Discuție

HZ este cunoscut și sub numele de zona zoster, care derivă din latinescul cingulum, care înseamnă „centură”. Acest lucru se datorează faptului că o prezentare comună a HZ implică o erupție cutanată unilaterală care se poate înfășura în jurul taliei sau trunchiului ca un brâu. Numele de zoster provine din greaca clasică, referindu-se la o legătură asemănătoare unei centuri (cunoscută sub numele de zoster) folosită de războinici pentru a fixa armura.5

Von Bokayin, în 1988, a emis pentru prima dată ipoteza că varicela și HZ sunt cauzate de același agent infecțios.6 VZV este unul dintre cei opt virusuri herpetice cunoscute care infectează oamenii. Structura sa este caracterizată de o nucleocapsidă icosaedrică înconjurată de un înveliș lipidic. În centrul acesteia se află ADN bicatenar. Virusul are un diametru de aproximativ 150-200 nm și o greutate moleculară de aproximativ 80 de milioane.7

Incidența HZ este de până la 15 ori mai mare la pacienții infectați cu HIV și se găsește la 25% dintre pacienții cu limfom Hodgkin. Incidența infecției cu HZ în populația generală a fost raportată ca fiind de 5,4%.1 Infecția tinde să implice persoanele cu vârsta de peste 45 de ani, cu cea mai mare incidență în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 68 și 90 de ani.1 Ambii pacienți din cazurile noastre au fost persoane în vârstă de 50 și respectiv 60 de ani.

Printre diviziunile nervului trigemen, diviziunea oftalmică este cel mai frecvent implicată, urmată de diviziunile maxilară și mandibulară.8 În timp ce cazul 1 s-a raportat cu afectarea diviziunilor maxilare și mandibulare, cazul 2 a prezentat afectarea tuturor celor trei diviziuni ale nervului trigemen, ceea ce este o constatare rară.

HZ urmează o etapă prodromală, activă și cronică.9 În mod clasic, se prezintă cu un prodrom de arsuri sau furnicături ușoare până la moderate (sau, în unele cazuri, amorțeală) la nivelul pielii unui anumit dermatom, adesea asociate cu febră, cefalee, stare generală de rău și tulburări de stomac.5 Constatări similare au fost raportate în ambele noastre cazuri, cu toate acestea, nu au fost raportate tulburări stomacale.

Într-o durată de aproximativ 48-72 h de la prodrom, se dezvoltă o erupție cutanată unilaterală eritematoasă, maculopapulară de-a lungul dermatomului, care în cele din urmă se transformă într-o leziune veziculară, aceasta reprezentând stadiul activ.5

Leziunile faciale și intraorale apar unilateral și sunt trăsături caracteristice ale HZ. Cazul 2 a prezentat implicarea tuturor celor trei ramuri ale nervului trigemen cu erupție veziculară pe pleoapa superioară, buzele superioare și inferioare, regiunea malară și temporală și fruntea, împreună cu leziuni intraorale. Cazul 1 a prezentat implicarea diviziunii maxilare și mandibulare cu leziuni unilaterale pe bărbie, buzele superioare și inferioare, zona malară, regiunea temporală, inclusiv zona preauriculară și urechea, împreună cu leziuni intraorale pe mucoasa bucală, mucoasa vestibulară, limba, creasta alveolară și palatul moale.

Durerea asociată cu herpesul zoster variază în intensitate de la ușoară la severă10 în așa fel încât chiar și cei mai mici stimuli pot declanșa spasme atroce. În ambele cazuri, durerea a fost de intensitate severă. Cazul 1 a raportat, de asemenea, durere în ureche din cauza formării de vezicule sugerând implicarea nervului vestibulococlear.1

Leziunile încep de obicei să se usuce și apar cruste după 3-5 zile. Durata totală a bolii este, în general, între 7 și 10 zile; cu toate acestea, poate dura câteva săptămâni pentru ca pielea hipopigmentată să revină la normal.5 Uneori, erupția veziculară nu apare (zoster sine herpete), ceea ce o face dificil de diagnosticat.11 În mod surprinzător, se raportează că durerea dispare atunci când erupția este cea mai activă; cu toate acestea, revine până când erupția se șterge12 în timpul fazei de crustă și descuamare a leziunii. Cu toate acestea, HZ nu este la fel de contagioasă ca infecția primară cu varicelă; persoanele cu infecții reactivate pot transmite VZV contacților neimunizați. S-a observat că ratele de transmitere la domiciliu sunt de aproximativ 15%.3

Etapa de sindrom de durere cronică, denumită nevralgie postherpetică (PHN), a fost descrisă ca o durere care durează 1-3 luni după ce leziunile cutanate au dispărut, dar care poate dura ani și decenii.8 Grosso modo, 10-20% dintre persoanele raportate cu PHN după faza acută a infecției cu HZ au cuprins pacienți vârstnici în peste 20% din cazuri.13 Durerea este descrisă ca o scurtă alodinie recurentă de împușcare sau de șoc, cu o durere constantă, de obicei profundă și reprezintă o cauză semnificativă de morbiditate.

Infecția bacteriană secundară este o altă complicație frecventă a HZ. În ultimii ani, infecțiile streptococice β-hemolitice de grup A, inclusiv celulita și fasciita necrozantă, complică din ce în ce mai mult evoluția varicelei. Alte complicații, cum ar fi cicatrizarea pielii, cheratita, necroza retinei care provoacă orbire, keratouveita, paraliziile nervilor cranieni și periferici, ataxia cerebrală și pneumonia pot duce la deces.13 Leziunile periapicale14 , resorbția radiculară, exfolierea dinților15 și osteonecroza alveolară au fost, de asemenea, raportate în asociere cu infecția cu HZ.

În cazul în care ganglionul geniculat este implicat, poate rezulta sindromul James Ramsay Hunt, care include paralizie facială și erupții veziculare dureroase ale meatului auditiv extern și ale pavilionului urechii.13 Aceste constatări au fost în concordanță cu cazul 1, care a prezentat erupții pe pavilionul urechii, precum și tinitus și vertij la prima vizită, cu caracteristici clare de paralizie Bell după 1 săptămână. Cazul 2 nu a prezentat niciun semn de paralizie facială în ciuda implicării diseminate.

Cultura pentru VZV este o provocare, deoarece este labilă și obținerea unei probe adecvate din lichidul vezicular este dificilă. Alte alternative sunt testul de imunofluorescență directă și PCR; imunofluorescența directă este considerată a fi mai sensibilă și mai eficientă din punct de vedere al costurilor și oferă un timp de răspuns rapid.13

Deși este o boală autolimitată, instituirea precoce a terapiei antivirale și simptomatice reduce semnificativ morbiditatea. Tratamentul antiviral trebuie instituit în termen de 72 h de la erupția cutanată, deoarece cea mai mare parte a replicării virusului încetează la 72 h de la debutul erupției. Analogii guanosinei, cum ar fi aciclovirul (800 mg, de 5 ori/zi timp de 7-10 zile), famciclovirul (500 mg, de 3 ori/zi timp de 7 zile) și valaciclovirul-(1000 mg, de 3 ori/zi timp de 7 zile) sunt antivirale eficiente. Aceștia sunt monofosforilați selectiv de timidin kinaza virală și sunt fosforilați în continuare de kinazele celulare, inhibând astfel ADN polimeraza virală.2

Aciclovirul (800 mg, de 5 ori/zi timp de 7-10 zile) scurtează durata excreției virale, inhibă formarea de noi leziuni, grăbește vindecarea și reduce severitatea durerii acute. Beneficii variabile sunt înregistrate în ceea ce privește reducerea frecvenței și duratei PHN.16

Valaciclovirul, un promedicament al aciclovirului, produce un nivel seric de aciclovir de 3-5 ori mai mare decât cel obținut cu terapia cu aciclovir oral. Utilizarea corticosteroizilor în tratamentul HZ a fost controversată. Beneficiile acestora sunt umbrite de teama de reducerea răspunsului imunitar și, prin urmare, sunt contraindicate la pacienții imunocompromiși. Cu toate acestea, în combinație cu aciclovirul, ei prezintă o accelerare moderată, dar semnificativă, a ratei de vindecare cutanată și ameliorează, de asemenea, durerea acută. Cu toate acestea, niciun studiu nu a demonstrat vreun efect al corticosteroizilor asupra incidenței sau duratei NPH. Nu se recomandă utilizarea corticosteroizilor pentru HZ fără terapie antivirală concomitentă.16

Se pot utiliza, de asemenea, antidepresive triciclice. Capsaicina este singurul preparat topic aprobat pentru ameliorarea temporară a durerii asociate cu infecțiile cu HZ. Acesta nu trebuie aplicat până când leziunile cutanate nu s-au vindecat. Tratamentul simptomatic, cum ar fi menținerea leziunilor cutanate curate și uscate, utilizarea unui pansament steril neaderent peste piele pentru a proteja leziunile, aplicații topice (de exemplu, loțiune de calamină), blocări ale nervilor simpatici și analgezice (aspirină și altele) pot fi utilizate13, așa cum a fost sfătuit în ambele noastre cazuri, și au contribuit la accelerarea recuperării.

Medicamentele mai noi pentru HZ sunt CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir Analog nucleozidic (H2G), ASP2151 Inhibitor al primazei elicazei și FV100 Doi analogi nucleozidici biciclici.1