Discuție
Hipertiroidismul afectează sistemul cardiovascular în mai multe și complexe moduri.1 Aceste efecte sunt mediate prin inducerea receptorilor nucleari tiroidieni care au ca rezultat transcrierea genelor sau prin efectul direct al hormonului asupra componentelor celulare extranucleare.2 Acestea conduc la efecte combinate de creștere a contractilității, relaxare diastolică îmbunătățită și scădere a rezistenței periferice, creând o stare de debit cardiac (CO) ridicat. În stare de repaus, acest lucru permite pacienților hipertiroidieni să compenseze cererea metabolică anormal de crescută prin creșterea CO. Cu toate acestea, în timpul stărilor de stres, de exemplu, în timpul exercițiilor fizice, nu reușește să crească și mai mult CO pentru a face față creșterii suprapuse a cererii metabolice induse de exercițiile fizice, fenomen cunoscut sub numele de rezervă contractilă redusă.3 Manifestările simptomelor de insuficiență cardiacă (IC) într-un context de CO ridicat au fost atribuite scăderii rezervei contractile asociate cu hipertiroidia.4 Acest lucru a fost identificat în mod obișnuit ca fiind IC cu „debit ridicat”. Mulți au susținut că acest termen este inexact5 , deoarece CO rămâne ridicat atât în timpul stării de repaus, cât și în timpul stării de efort, iar decompensarea este funcțională, adică nu este asociată cu insuficiența sau cu încetarea stării de debit ridicat.4 În plus, deși mai puțin frecvent, hipertiroidismul sever prelungit poate duce la IC cu CO redus. Cauza insuficienței cu debit scăzut la pacienții hipertiroidieni este probabil multifactorială.5 Printre cauze se numără tahicardia persistentă la pacienții hipertiroidieni slab controlați care provoacă dilatare ventriculară și insuficiență sistolică biventriculară.6 Alți factori de risc includ hipertensiunea preexistentă, boala cardiacă valvulară și ischemică.7 În plus, creșterea patologică a încărcăturii cardiace în stările hipertiroidiene poate depăși ocazional capacitatea compensatorie a vasodilatației coronariene și induce episoade de ischemie și disfuncție sistolică consecutivă.8
Criza tireotoxică sau furtuna tiroidiană este o formă severă de hipertiroidism și o urgență endocrinologică rară cu o rată de mortalitate de 10% până la 30%.9 Fiziopatologia asociată este complexă și include un răspuns amplificat la T3 și o creștere bruscă a nivelurilor de hormoni liberi atribuită unei scăderi a capacității de transport a proteinelor.10 Tratamentul este multimodal, incluzând îngrijiri medicale, chirurgicale și de susținere.9 Principalele pietre de temelie ale terapiei medicale includ scăderea nivelurilor de T3 circulant în sânge, precum și inhibarea efectelor periferice ale hormonului prin blocarea β-adrenergică.9
Hipertiroidismul induce o stare hiperadrenergică caracterizată de o sensibilitate exagerată la catecolaminele circulante.2 Acest lucru este realizat prin capacitatea hormonului de a crește densitatea receptorilor β-adrenergici prin formarea amplificată și degradarea redusă.11 În încercarea de a împiedica această stare hiperadrenergică, β-blocantele non-cardio-selective (NCBB) au fost utilizate pe scară largă ca standard de tratament atât în criza tireotoxică, cât și în hipertiroidismul necomplicat.12 Propranololul a fost un NCBB preferat datorită efectului său suplimentar de blocare a conversiei periferice a T4 inactiv în forma activă T3.9 Cazul nostru demonstrează un scenariu clinic tipic în care propranololul a fost administrat în tratamentul furtunii tiroidiene, dar un rezultat advers neobișnuit: insuficiență circulatorie din șoc cardiogen care a justificat suport vasopresor și inotropic. Pacientul nostru prezentat a suferit o scădere severă a PAM la scurt timp după administrarea de propranolol IV. TTE efectuată după decompensare a evidențiat o fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) scăzută de 10% până la 15%, ceea ce reprezenta o scădere față de o FEVS cunoscută anterior de 25% până la 30% observată la TTE efectuată cu 2 luni înainte. Asocierea temporală a administrării de propranolol IV și scăderea severă a PAM și a FEVS ne-a condus la concluzia că acesta a fost cauza sau cel puțin declanșatorul decompensării hemodinamice și al șocului cardiogen. Printr-o căutare sistematică a literaturii în 2 baze de date (PubMed și Embase), am alocat 9 rapoarte publicate (7 articole full-text și 2 rezumate de conferințe) de cazuri similare de colaps cardiovascular indus de β-blocade la pacienții cu furtună tiroidiană (Tabelul 1).
Tabel 1.
Cazuri raportate de colaps circulator indus de β-blocante la pacienții cu furtună tiroidiană.
| Studiu | Pacient | Boală tiroidiană | Evidență de HFa | β-Blocant și doza | Tip de colaps circulator | Post-β-.Blockade TTE | Curs spitalicesc după episodul de colaps circulator | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yamashita et al16 (2015) | 62, femeie | Boala Grave; furtună tiroidiană | LVEF de 30% | Bisoprolol (doză necomentată) | Hipotensiv | Nu a fost raportat | Bisoprolol a fost întrerupt după episodul hipotensiv, iar pacientul a rămas tahicardic. Clorura de Lindolol a fost inițiată pentru controlul HR și nu a provocat alte scăderi ale TAS. FC a fost controlată cu succes, iar TTE după stabilizarea FC a arătat o FEVS de 55%. Tahicardia a recidivat și pacientul a fost supus unei tiroidectomii, după care a fost externat la domiciliu în stare stabilă. | |
| Vijayakumar et al17 (1989) | 85 de ani, femeie | Gozter multinodular; furtună tiroidiană | Antecedente de IC (detalii nu sunt raportate) | Propranolol 4 mg IV, 20 mg PO | Hipotensivitate cu fibrilație atrială | Nu este raportat | A fost inițiată resuscitarea cu, atropină, adrenalină și dobutamină. FA persistentă și tahicardie după întreruperea propranololului a fost însoțită de ischemie acută a membrelor. A fost inițiată perfuzia de esmolol și titrată cu atenție pentru controlul FC, iar dobutamina a fost continuată pentru susținerea TA. 36 de ore mai târziu, pacientul a fost stabil din punct de vedere hemodinamic și a fost supus unei tiroidectomii totale și unei AKA pe partea dreaptă și a fost externat în stare stabilă. | |
| Ngo și Tan20 (2006) | 32, bărbat | Boala Grave; furtună tiroidiană | CXR arată cardiomegalie cu congestie ușoară | Propranolol 10 mg PO | Hipotensivitate cu flutter atrial | LVEF de 25% cu TR și RM severe | Nu s-a mai administrat nicio altă doză de propranolol. Pacientul a fost supus cu succes cardioversiei pentru flutter atrial și a fost pus pe suport inotropic împreună cu pompa cu balon intraaortic. Pacientul s-a stabilizat după măsurile de resuscitare și a fost externat în stare stabilă. | |
| Narechania et al21 (2015) | 27, femeie | Boala Grave; furtună tiroidiană | CXR arată cardiomegalie | Metoprolol (doza nu a fost raportată) | Arestul cardiac (PEA) | Disfuncție globală a LV cu RM severă și TR | Resuscitare reușită cu compresii toracice și epinefrină (nu au fost raportate alte detalii). | |
| Eleftheriou et al22 (2010) | 39, sex feminin | Furtună tiroidiană | LVEF de 35% | Propranolol 2 mg IV | Arestul cardiac | LVEF de 15% | CPR inițiată fără răspuns. S-a pus diagnosticul de șoc cardiogen și încercarea de suport cardiovascular extracorporal cu ECMO nu a avut succes. Pacientul a dezvoltat ulterior insuficiență multiorganică și a expirat 5 zile mai târziu. | |
| Fraser et al23 (2001) | 52, sex feminin | Furtună tiroidiană | FVC de 35% | Sotalol 1 mg/kg IV | Arestul cardiac | Deteriorarea globală a funcției LV | CPR inițiată cu revenirea cu succes a pulsului. Pacientul a rămas hipotensiv, necesitând suport vasopresor și inotropic pentru a menține tensiunea arterială. 24 de ore mai târziu, pacientul era stabil hemodinamic și a fost externat în a 10-a zi de la internare. Repetarea TTE 6 săptămâni mai târziu a relevat o FEVS în limitele normale. | |
| Boccalandro et al24 (2003) | 48, femeie | Boala Grave; furtună tiroidiană | S3, JVD, crepitații bilaterale, hepatomegalie, reflex hepatojugular | Propranolol 40 mg PO | Hipotensivitate | LVEF <20%, dilatare în 4 camere, RM și TR | Îngrijire suportivă cu stabilitate hemodinamică în 24 de ore (nu sunt raportate alte detalii). | |
| Ashikaga et al25 (2000) | 50 de ani, femeie | Boala Grave; furtună tiroidiană | Nu se raportează | Propranolol (doza nu este raportată) | Hipotensivitate | Dilatație cvadrilaterală cu reducerea funcției LV | Propranolol a fost D/C. A fost inițiată terapia vasopresoare și inotropă cu stabilizare hemodinamică reușită și îmbunătățirea indicelui cardiac. TTE înainte de externare a fost normal. Pacientul a fost externat în stare stabilă. | |
| Dalan și Leow15 (2007) | 43, femeie | Furtună tiroidiană | Nici o dovadă raportată | Propranolol 20 mg PO | Arestul cardiac (asistolie) | FVC 60% cu atrii dilatați | Propranolol a fost D/C. Resuscitare cardio-respiratorie cu revenirea cu succes a pulsului. Vasopresor inițiat pentru controlul TA și pacientul și-a revenit (nu s-au raportat alte detalii). | |
| 43 ani, sex feminin | Turtună tiroidiană | LVEF de 45%, dilatare atrială, TR | Propranolol 20 mg PO | Propranolol 20 mg PO | Arestul cardiac (asistolie) | Nu se raportează | Terapie cu propranolol D/C. Resuscitare cardio-respiratorie și suport vasopresor cu ameliorare inițială. Pacientul a dezvoltat un al doilea episod de stop cardiac și în consecință a expirat. |
Abbreviații: IC, insuficiență cardiacă; ETT, ecocardiografie transtoracică; FEVS, fracție de ejecție ventriculară stângă; FC, ritm cardiac; TAS, tensiune arterială sistolică; IV, intravenos; PO, oral; FA, fibrilație atrială; D/C, întrerupt; TA, tensiune arterială; AKA, amputație deasupra genunchiului; CXR, radiografie toracică; TR, regurgitare tricuspidiană; MR, regurgitare mitrală; PEA, activitate electrică fără puls; LV, ventriculul stâng; CPR, resuscitare cardiopulmonară; ECMO, oxigenare cu membrană extracorporeală; JVD, distensie venoasă jugulară.
Este bine dovedit faptul că la pacienții cu hipertiroidism, creșterea FC, a contractilității și a CO sunt rezultatul efectului direct al T3 și, într-o măsură mai mică, datorită stării hiperadrenergice induse de tiroidă.2 Acest lucru explică de ce la majoritatea pacienților cu hipertiroidism și criză tiroidiană fără IC, tratamentul cu β-blocante aduce o ameliorare simptomatică, dar nu determină o scădere semnificativă a CO.13 Dimpotrivă, se sugerează că la pacienții cu hipertiroidism și insuficiență cardiacă cu debit scăzut, starea hiperadrenergică indusă de tiroidă joacă un rol compensator în menținerea CO. Administrarea de β-blocant în această circumstanță poate opri acest mecanism compensator și poate provoca o scădere semnificativă a CO și instabilitate hemodinamică consecutivă.14 Acest lucru este susținut de toate rapoartele de caz publicate, cu excepția unuia15 (tabelul 1), în care pacienții prezentau fie dovezi clinice, fie ecocardiografice de IC atunci când au prezentat o criză tiroidiană. Pacientul nostru a avut o FEVS scăzută de 35% și care a fost în paralel cu majoritatea cazurilor publicate. În cazul raportat de Dalan et al15 , nu a existat nicio dovadă clinică de IC la prezentare și, cu toate acestea, pacientul a făcut stop cardiac la scurt timp după administrarea de propranolol. Acest lucru ridică îngrijorarea că pacienții cu hipertiroidism pot adăposti o cardiomiopatie subclinică, ceea ce îi poate expune, de asemenea, la un risc ridicat de sensibilitate exagerată la β-blocadă și la instabilitatea hemodinamică rezultată. Mai mult, creșterea densității receptorilor β-adrenergici datorită efectului T311 ar fi putut contribui, de asemenea, la răspunsul exagerat la blocada β-adrenergică evidențiată de hipotensiunea severă după administrarea de propranolol. De asemenea, este interesant de remarcat faptul că în cazul nostru și în 2 dintre cazurile raportate,16,17 instabilitatea hemodinamică rezultată a fost însoțită de tahicardie necontrolată, care a justificat continuarea tratamentului cu β-blocante. În cazul realizat de Vijayakumar et al,17 încetarea tratamentului cu propranolol a fost însoțită de fibrilație atrială persistentă și tahicardie necontrolată care a fost complicată de ischemia acută a membrelor secundară tromboembolismului. Acest lucru a necesitat inițierea esmololului, un NCBB cu acțiune foarte scurtă pentru controlul FC. În cazul raportat de Yamashita et al,16 bisporolul a fost întrerupt după episodul hipotensiv și a fost inițiată perfuzia IV de clorhidrat de landiolol pentru controlul FC. Clorhidratul de landiol este un β-blocant cardioselectiv cu acțiune ultrascurtă, cu un timp de înjumătățire de 4 minute (similar cu cel al esmololului).18 În ambele cazuri, dozele de β-blocante cu acțiune ultrascurtă au fost titrate cu atenție în funcție de frecvența cardiacă a pacienților și au dus la un control reușit al frecvenței fără hipotensiune. Aceste cazuri demonstrează că întreruperea completă a tratamentului cu β-blocante poate să nu fie posibilă la pacienții cu hipertiroidie din cauza tahicardiei necontrolate. Agenții cu acțiune foarte scurtă pot fi avantajoși față de NCBB cu acțiune îndelungată, de exemplu, propranolol, și poate fi o alternativă rezonabilă la pacienții cu hipertiroidie și boală tirocardică subiacentă. Acest lucru se datorează duratei lor scurte de înjumătățire, permițând o titrare mai ușoară a dozelor și o încetare rapidă a efectului β-blocant după întreruperea tratamentului,19 ceea ce poate fi necesar în contextul colapsului circulator.
Credeam că o conștientizare ridicată a acestui potențial efect advers este crucială, deoarece utilizarea NCBB în tratamentul crizei tiroidiene reprezintă standardul de tratament. Prudența în ceea ce privește utilizarea la pacienții cu boli tirocardiace subiacente poate preveni evenimentele adverse care pun în pericol viața. Observarea simptomelor și semnelor de IC și depistarea cardiomiopatiei subclinice cu ajutorul TTE poate fi o abordare rezonabilă pentru identificarea celor care prezintă risc de colaps circulator indus de β-blocante. Utilizarea de BB ultra-short-acing ușor de titrat, împreună cu o monitorizare hemodinamică atentă și întreruperea promptă atunci când este cazul, poate fi o alternativă mai sigură pentru agenții β-blocante cu durată lungă de acțiune utilizați pe scară largă.
.