Abstract

În acest raport, prezentăm un caz complicat de pneumonie dobândită în comunitate la un băiat de 5 ani. Pacientul s-a prezentat pentru prima dată la clinica de pneumologie cu diagnosticul de astm și cu un istoric recent de pneumonie recurentă. Respectarea slabă a două cure de antibiotice orale în ambulatoriu a dus la simptome persistente de pneumonie cu constatări radiografice nerezolvate care au justificat administrarea de antibiotice parenterale. În ciuda a două săptămâni fără simptome, pacientul s-a întors la serviciul de urgență cu simptome recurente, unde imagistica a evidențiat o leziune cavitară care a necesitat un tratament prelungit cu antibiotice parenterale. Acest raport susține și mai mult impactul dăunător al infecțiilor tratate parțial, legat de respectarea deficitară a regimurilor antibiotice.

1. Introducere

Se știe că nerespectarea de către pacienți a tratamentului antibiotic sistemic are consecințe grave și a fost estimată între 39,4 și 50,5% în literatura recentă de specialitate . Diferiți factori intervin în nerespectarea antibioticelor, inclusiv țara, regimul de dozare zilnică, vârsta pacientului, atitudinea medicului și atitudinea pacientului față de antibiotice, dar este adesea atribuită uitării pacientului . Nerespectarea este mai probabilă în rândul bărbaților și al pacienților mai tineri decât în cazul omologilor lor . Este bine cunoscut faptul că o aderență deficitară poate duce la complicații, inclusiv eșecul tratamentului, rezistența la antibiotice, internări suplimentare în spital, utilizarea de medicamente suplimentare și deteriorarea stării de sănătate a pacienților; cu toate acestea, există puține rapoarte, dacă există, privind consecințele directe asupra sănătății pacienților din cauza nerespectării antibioticelor . Alianța Mondială Împotriva Rezistenței la Antibiotice (WAAAR) a desemnat educația adresată copiilor/adolescenților ca fiind una dintre acțiunile de prevenire a creșterii prevalenței rezistenței la antibiotice . În acest raport, prezentăm și discutăm un caz de pneumonie simplă dobândită în comunitate, care este adesea tratată cu succes în ambulatoriu, care s-a complicat cu o leziune cavitară cronică ce a necesitat bronhoscopie și antibiotice intravenoase prelungite cu escaladarea terapiilor de curățare a căilor respiratorii și a terapiilor nebulizate. Acest rezultat a fost considerat a fi legat de nerespectarea recurentă a programului de tratament antibiotic oral. Factorii de risc, cum ar fi imunodeficiența și alte comorbidități, au fost investigați și excluși printr-un bilanț extins.

2. Prezentarea cazului

Un băiat de 5 ani cu antecedente de astm necontrolat, moderat-persistent, s-a prezentat la clinica de pneumologie pentru tratamentul astmului. Pacientul avea un istoric de dezvoltare anterior normal, o fișă de imunizare la zi, inclusiv Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae, și un istoric medical anterior notabil, semnificativ pentru otita medie recurentă din cauza unei complianțe slabe la antibioticele orale, care au fost ulterior tratate cu succes cu antibiotice parenterale. La prezentare, pacientul a avut recent o pneumonie comunitară dobândită în lobul inferior stâng, care a fost tratată cu o doză de ceftriaxonă intramusculară în departamentul de urgență, urmată de o cură standard de 10 zile de amoxicilină. Familia pacientului a fost instruită să deschidă capsula și să amestece pulberea cu alimente pentru a îmbunătăți complianța, din cauza istoricului cunoscut de palatabilitate slabă cu antibioticele prescrise anterior. Pacientul a revenit la serviciul de urgență două săptămâni mai târziu cu o agravare a simptomelor și a fost tratat cu cefdinir oral pentru o pneumonie nerezolvată. Ulterior, a fost văzut în clinica de pneumologie patru zile mai târziu pentru a stabili îngrijirea fără plângere acută. A fost început tratamentul cu fluticasone/salmeterol și o cură de cinci zile de prednisolon oral pentru gestionarea unei exacerbări acute a astmului.

O lună mai târziu, pacientul s-a prezentat la serviciul de urgență cu febră și tuse crescută și a fost diagnosticat cu pneumonie a lobului mediu drept. El a fost tratat cu ceftriaxonă intramusculară care urma să fie urmată de un tratament la domiciliu cu antibiotice orale, care a fost completat, după cum s-a raportat. Două săptămâni mai târziu, pacientul s-a prezentat din nou la departamentul de urgență cu simptome recurente și a fost diagnosticat cu pneumonie a lobului inferior drept care nu a reușit să fie tratată în ambulatoriu. Pacientul a fost ulterior internat la etajul medical și a fost tratat cu o singură doză de ceftriaxonă intravenoasă. El a fost externat a doua zi în stare stabilă cu cefdinir și azitromicină. Pacientul urma să fie urmărit ca pacient ambulatoriu de către medicul său pneumolog și medicul de familie. Analizele de laborator de la spital, inclusiv hemograma cu diferențial, culturile de sânge periferic, testul de clorură din sudoare, testul imunoglobulinelor, numărul de celule T și anticorpii Aspergillus au fost ireproșabile. La monitorizarea de două săptămâni, avea febră persistentă, respirație șuierătoare, tuse diurnă și nocturnă, dificultăți de respirație, intoleranță la efort și dificultăți de respirație. Pacientul a fost programat pentru o evaluare suplimentară cu tomografie computerizată toracică de înaltă rezoluție fără substanță de contrast și bronhoscopie flexibilă cu lavaj bronhoalveolar și biopsie de cili nazali pentru a evalua dacă există diskinezie ciliară primară (PCD). Radiografia toracică repetată la acel moment a evidențiat o îmbunătățire a consolidării lobului inferior drept, fără rezoluție completă, așa cum era de așteptat. Tomografia computerizată a evidențiat un grad ușor de bronșiectazie în lobii inferiori, bilateral, asociat cu consolidare pe partea dreaptă și atelectazie liniară și cicatrici pe partea stângă, cu alte dovezi nespecifice de proces inflamator cronic versus proces infecțios. Bronhoscopia a identificat multiple dopuri de mucus în bronhia intermediară dreaptă (figurile 1-3), în lobul mediu drept (figurile 4 și 5) și în lobul inferior drept (figura 6). Inspecția grosieră a probei de bronhoscopie a evidențiat un dop de mucus solid, asemănător unei pietre (figura 7). A fost inițiată curățarea căilor respiratorii prin intermediul unei veste de oscilații de înaltă frecvență a peretelui toracic, împreună cu terapii nebulizate. Pacientul nu a tolerat azitromicina orală postoperatorie și a necesitat amestecarea cu suc de struguri.

.

La o săptămână după procedură, a fost reinternat pentru febră recurentă și o nouă elucubrație rotunjită pe radiografia toracică în baza plămânului drept, suspectă pentru cavitare sau pneumatocel. CT toracic a demonstrat o zonă de cm de cavitare în cadrul unei regiuni de consolidare sau bronșiectazie în fața posterioară a lobului inferior drept, cu adenopatie mediastinală și hilară dreaptă, suspectă pentru pneumonie bacteriană cavitară sau boală fungică (figura 8). Tratamentul la domiciliu a continuat cu adăugarea de ceftriaxonă intravenoasă. Cultura de lavaj bronhoalveolar din săptămâna precedentă a evidențiat Haemophilus influenza beta lactamază negativă și Moraxella catarrhalis. Cultura fungică, cultura micobacteriană, numărul de celule din aspiratul bronșic, citologia, testul de pepsină gastrinică și raportul de anatomie patologică au fost toate neremarcabile. A fost plasată o linie PICC pentru 3 săptămâni de antibiotice la domiciliu ca tratament pentru pneumonia cavitară complicată. Alte analize au inclus QuantiFERON-TB Gold, testul HIV, testul complementului, anticorpii antitetanos, anticorpii difterici și anticorpii pneumococici, care au fost toate neremarcabile.

La urmărirea la 3 săptămâni după spitalizare, pacientul a fost ameliorat din punct de vedere simptomatic, fără tuse sau febră și s-a raportat că a revenit la nivelul inițial. Mama a raportat aderența la regimul antibiotic prin linia PICC. El continuă terapia de întreținere cu fluticasone/salmeterol, montelukast și terapia cu veste. A fost inițiat cu azitromicină orală de trei ori pe săptămână. La controlul la două luni, pacientul a rămas asimptomatic, iar imagistica repetată la controlul la nouă luni a relevat o rezoluție completă a consolidării cavitaționale cu bronșiectazii ușoare bilaterale reziduale (figura 9).

3. Discuție

În acest caz, am observat o morbiditate crescută de la un caz simplu de pneumonie dobândită în comunitate la un pacient de 5 ani, altfel sănătos. Acest lucru a dus la metode de tratament mai invazive, cu o creștere semnificativă a costurilor asistenței medicale rezultate din complicații precum bronșiectazia, în ciuda tratamentului conform ghidurilor British Thoracic Society pentru managementul pneumoniei dobândite în comunitate: actualizare 2011. Aceste recomandări includ tratamentul inițial cu antibiotice atunci când există un diagnostic clinic clar de pneumonie, amoxicilină ca primă alegere pentru terapia cu antibiotice orale și suplimentarea cu macrolide dacă nu există un răspuns la terapia empirică de primă linie . În ciuda acestor recomandări, un studiu prospectiv a constatat că majoritatea pneumoniilor dobândite în comunitate la copii sunt de origine virală, iar suprainfecția bacteriană este rară, reprezentând doar 15% din cazuri la copiii cu vârsta sub 18 ani . Pentru a agrava și mai mult această discordanță, adăugarea macrolidelor la terapia cu beta-lactame nu a arătat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește durata șederii în spital, admiterea la terapie intensivă, reinternarea în spital sau recuperarea auto-raportată . Aceste două studii susțin faptul că este posibil ca anumiți pacienți selectați să nu vadă niciun beneficiu în urma monoterapiei cu beta-lactame sau a dublei terapii cu adăugarea unui macrolid ca în cazul prezentat. În plus, tratamentul infecțiilor bacteriene în pediatrie a fost un subiect controversat și, adesea, calea și durata tratamentului recomandat sunt determinate de opinia experților și fără studii clinice adecvate . Ultimul factor care ar fi putut duce la creșterea morbidității la pacientul nostru este imunodeficiența. După cum s-a discutat în prezentarea cazului, pacientul nostru nu a avut nicio sugestie identificabilă de imunodeficiență la testele de laborator; cu toate acestea, este important de reținut că a primit o cură de cinci zile de prednisolon pentru gestionarea astmului. Recent, au existat lucrări ample de evaluare a geneticii complexe și multifactoriale a sistemului imunitar înnăscut care joacă un rol în susceptibilitatea la infecții, dar acestea nu sunt testate în mod obișnuit .

Cuviința la regimurile de antibiotice orale poate fi o provocare din cauza unei multitudini de motive, inclusiv neînțelegerea pacientului și îmbunătățirea percepută cu rezolvarea simptomelor înainte de finalizarea unui curs de antibiotice. Acest lucru ridică bariere suplimentare la populația de pacienți pediatrici din cauza preferințelor pacienților și a educației deficitare cu privire la scopul antibioticelor. Dincolo de problema rezistenței, care a fost bine documentată și studiată, nerespectarea de către pacient sau medic a unei durate adecvate a tratamentului poate duce la un rezultat nefavorabil. În plus față de complicația observată în acest caz, pacientul nostru a prezentat un risc crescut pentru toate efectele secundare ale metodelor de imagistică și tratament, inclusiv tomografia computerizată de înaltă rezoluție, bronhoscopia, plasarea liniei centrale și antibioticele intravenoase prelungite. Sperăm că cazul nostru va servi ca un memento și un exemplu pentru medici și pacienți deopotrivă cu privire la consecințele unui tratament antibiotic eronat și inadecvat, indiferent de motiv.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

.