Abstract

Acest raport de caz se referă la o femeie primipară în vârstă de 32 de ani, cu un astm ușor, care a avut o naștere vaginală normală într-o piscină de naștere și a dezvoltat o durere toracică acută postpartum din cauza pneumomediastinului și a emfizemului toracic subcutanat. După 72 de ore de observație, a fost externată la domiciliu fără simptome reziduale.

1. Introducere

Primomediastinul postpartum în asociere cu emfizemul subcutanat a fost descris pentru prima dată de Louis Hamman în 1939 . Această afecțiune, denumită și sindromul Hamman, este rară, cu doar aproximativ 200 de cazuri raportate în întreaga lume și o incidență estimată la 1 la 100.000 de nașteri vaginale . În ciuda prezentării sale înfricoșătoare, afecțiunea este de obicei minimă și evoluția este autolimitată . Emfizemul subcutanat la nivelul gâtului a fost, de asemenea, legat de vărsături în timpul sarcinii . Durerea toracică este cel mai frecvent simptom al pneumomediastinei, deși severitatea depinde de localizarea și cantitatea de aer . Simptomele suplimentare pot include dispnee, tuse și palpitații. Un diagnostic definitiv se face prin radiografie . Acest raport de caz demonstrează posibilele dificultăți în diagnosticarea sindromului Hamman și potențiala confuzie cu afecțiuni mai grave, cu morbiditate și mortalitate mai mari, cum ar fi embolia pulmonară, embolia lichidului amniotic, infarctul miocardic, pneumotoraxul și disecția aortică.

2. Raport de caz

O femeie caucaziană primipară de 32 de ani, cu risc scăzut, a avut o naștere vaginală normală în piscina de nașteri. În perioada antenatală, s-a observat că avea un astm ușor pentru care folosea salbutamol inhalator în mod neregulat. Era nefumătoare, cu un IMC de 29, fără alte antecedente medicale sau chirurgicale notabile. A avut un debut spontan al travaliului la termen, la 24 de ore de la ruperea spontană a membranelor. Primul stadiu a durat 12 ore, iar cel de-al doilea două ore. A folosit Entonox pentru controlul durerii și a avut o naștere vaginală spontană a unei fetițe sănătoase cu o greutate de 3,65 kg și cu perineul intact. La trei ore după naștere, s-a plâns de dureri în piept și de gâtul umflat. La examinare, tensiunea arterială a fost de 120/80 mmHg, pulsul de 95/minut și saturația O2 de 99% în aer. La auscultație, toracele ei era clar, cu intrare bilaterală de aer fără crepitus. Cu toate acestea, palparea gâtului și a toracelui ei a relevat crepitații subcutanate. Diagnosticul de emfizem subcutanat a fost stabilit de către medicul specialist obstetrician registrator curant. Radiografia toracică a fost solicitată pentru a exclude pneumotoraxul. A fost solicitată, de asemenea, opinia unei echipe medicale. Radiografia toracică a arătat pneumomediastin și emfizem subcutanat al gâtului, dar nu pneumotorax. Un studiu fluoroscopic de înghițire gastrografială, dispus pentru a exclude o ruptură a esofagului, a fost normal. Șaptezeci și două de ore mai târziu, o radiografie toracică repetată a arătat o rezolvare a pneumomediastinului cu emfizem subcutanat redus. Pacientul a fost asimptomatic și a fost externat din spital.

3. Concluzie

Manevra Valsalva poate provoca o ruptură a alveolelor marginale cu pătrunderea aerului în mediastin. Acest lucru a fost clar ilustrat cu perfluorocarbon radioopac la un pacient cu astm și pneumomediastin spontan . Mai mult, ruptura alveolară este asociată cu crizele astmatice. Deși, pacientul din acest raport de caz avea astm, acesta era doar ușor, cu inhalatoare folosite sporadic. Prin urmare, astmul ca unic vinovat de pneumomediastin în acest caz este îndoielnic. Anterior, s-a crezut că nulliparitatea și o a doua etapă prelungită a travaliului cu împingere viguroasă erau caracteristici ale unui travaliu complicat de pneumomediastin. Cu toate acestea, Reeder a analizat 187 de cazuri raportate și a confirmat că, deși majoritatea femeilor erau primipere, acestea au avut o a doua etapă a travaliului mai lungă și dimensiuni fetale normale . În acest raport de caz, pacienta a fost primipară și a avut o durată regulată a primei și celei de-a doua etape a travaliului. Ea a născut într-o piscină de naștere cu un efort mediu de împingere, conform unei moașe care a asistat la naștere. Durerea toracică a apărut la trei ore după naștere, când a fost solicitat ajutor medical. Durerea toracică în timpul sarcinii sau în perioada postnatală poate declanșa un traseu de investigații pentru o embolie pulmonară, inclusiv tomografii computerizate sau scanări pulmonare de ventilație-perfuzie, cu dozele de radiații aferente. Administrarea a 10 mGy de radiații la sânul unei femei crește riscul de apariție a cancerului de sân pe parcursul vieții acesteia cu 13,6% . Cu toate acestea, prin examinare clinică meticuloasă, inclusiv prin auscultația și palparea toracelui, ar trebui să fie posibil să se constate „sunete de crepitații sau bule” cu fiecare bătaie a inimii sau să se palpeze crepitații subcutanate. Aceste constatări fizice clasice, cunoscute și sub numele de semnele lui Hamman, au fost descrise în toate cazurile de pneumomediastin raportat de Hamman . Nu sunt raportate cazuri de coexistență a pneumomediastinei cu niciuna dintre afecțiunile embolice și rareori cu pneumotoraxul . Astfel, singura modalitate radiologică care verifică diagnosticul de pneumomediastin și aer subcutanat este o radiografie toracică simplă, așa cum s-a efectuat în acest caz. Cu toate acestea, este posibil ca radiografia toracică să nu fie suficientă în demonstrarea pneumomediastinului în unele cazuri, prin urmare poate fi necesară efectuarea unei tomografii computerizate. Confirmarea aerului în mediastin exclude, de obicei, necesitatea unei evaluări suplimentare pentru a exclude embolia pulmonară, embolia de lichid amniotic, infarctul miocardic și disecția aortică . Radiologia cu substanță de contrast este utilă dacă există un motiv pentru a suspecta o ruptură esofagiană (sindromul Boerhaave) .

Tratamentul sindromului Hamman este de susținere. Durerea toracică, dispneea și anxietatea pot fi tratate cu oxigen, analgezice și sedative. În general, sindromul Hamman are o evoluție autolimitată . În urma unei cercetări complete a literaturii de specialitate, nu există date fiabile privind rata de recurență a acestei afecțiuni. Kobak și Abrams, încă din 1949, au recomandat utilizarea forcepsului de rutină în orice sarcină ulterioară . Seidl și Brotzman (1994) au descris nașteri vaginale spontane consecvente care au avut loc fără incidente . Cu toate acestea, managementul nașterilor ulterioare rămâne controversat . Entonox (protoxid de azot și oxigen) duce la o expansiune substanțială a gazelor reținute, de aceea trebuie evitat. Împingerea involuntară a mamei poate fi controlată eficient cu o analgezie epidurală .

Recunoștințe

Acest articol nu a primit finanțare.

.