Dintre cele 1,5 milioane de atacuri de cord și 600 000 de accidente vasculare cerebrale care au loc în Statele Unite în fiecare an, aproape jumătate vor afecta bărbați și femei aparent sănătoși, cu niveluri normale sau chiar scăzute de colesterol. Vârsta înaintată, fumatul, diabetul și hipertensiunea arterială, toate contribuie la riscul de boli de inimă. Cu toate acestea, este foarte posibil să aveți membri ai familiei sau prieteni care suferă de boli de inimă, dar care au puțini sau chiar niciunul dintre acești factori de risc tradiționali.

În efortul de a determina mai bine riscul de boli de inimă și de a preveni evenimentele clinice, mulți medici au început să măsoare proteina C-reactivă (CRP) ca parte de rutină a evaluării riscului global. Această abordare ieftină și simplă a evaluării bolilor de inimă a fost recent aprobată atât de Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, cât și de Asociația Americană a Inimii. Atunci când se măsoară cu noile teste CRP „de înaltă sensibilitate”, nivelurile de CRP mai mici de 1, între 1 și 3 și mai mari de 3 mg/L (miligrame pe litru) discriminează între persoanele cu risc scăzut, moderat și ridicat de atac de cord și accident vascular cerebral viitor. Cu toate acestea, testele CRP nu înlocuiesc evaluarea colesterolului. Mai degrabă, testarea CRP ar trebui să fie utilizată împreună cu colesterolul și alți factori de risc tradiționali pentru a determina riscul individual. Dovezile indică, de asemenea, că persoanele cu niveluri ridicate de CRP prezintă un risc crescut de a dezvolta diabet. Această pagină de cardiologie pentru pacienți explică utilizarea clinică a CRP și sugerează metode de prevenire a bolilor de inimă pentru pacienții la care se constată că au niveluri ridicate de CRP.

Ce este CRP?

CRP este o componentă critică a sistemului imunitar, un set complex de proteine pe care corpul nostru le produce atunci când se confruntă cu o infecție sau o traumă majoră. CRP a fost descoperită în urmă cu aproape 70 de ani de către oamenii de știință care explorau răspunsul inflamator uman. Cu toate acestea, rolul pe care CRP îl joacă în bolile de inimă a fost descoperit abia recent.

Toată lumea produce CRP, dar în cantități diferite, în funcție de o varietate de factori, inclusiv genetici, precum și de obiceiurile de viață. În medie, persoanele care fumează, au tensiune arterială ridicată, sunt supraponderale și nu fac exerciții fizice tind să aibă niveluri ridicate de CRP, în timp ce persoanele slabe și atletice tind să aibă niveluri mai scăzute. Cu toate acestea, aproape jumătate din variația nivelurilor de CRP între diferite persoane este moștenită și, prin urmare, reflectă nivelurile pe care părinții și bunicii dvs. vi le-au transmis prin genele lor. Acest lucru nu este surprinzător, având în vedere rolul fundamental pe care CRP îl joacă în inflamație, un proces extrem de important pentru vindecarea rănilor, pentru respingerea bacteriilor și a virușilor și pentru multe procese-cheie esențiale pentru supraviețuire. Cercetările din ultimul deceniu au arătat că o inflamație prea mare în anumite circumstanțe poate avea efecte adverse, în special asupra vaselor de sânge care transportă oxigenul și substanțele nutritive către toate țesuturile din organism. Oamenii de știință înțeleg acum că ateroscleroza (procesul care duce la acumularea colesterolului în artere) este, în multe privințe, o tulburare inflamatorie a vaselor de sânge, la fel cum artrita este o tulburare inflamatorie a oaselor și articulațiilor.

Multe studii au descoperit că markerii din sânge care reflectă procesul inflamator sunt crescuți în rândul persoanelor cu risc ridicat de viitoare boli de inimă. Inflamația este importantă în toate fazele bolii cardiace, inclusiv în inițierea timpurie a plăcilor aterosclerotice în interiorul arterelor, precum și în ruperea acută a acestor plăci care are ca rezultat atacul de cord și, mult prea des, moartea subită. Până de curând, markerii disponibili ai inflamației nu erau potriviți pentru a fi utilizați în cabinetele medicilor. În schimb, CRP este foarte stabilă și destul de ușor de măsurat.

CRP și riscul de boli cardiovasculare

Peste o duzină de studii majore demonstrează că nivelurile inițiale ale CRP la bărbați și femei aparent sănătoși sunt foarte predictive pentru riscul viitor de atac de cord, accident vascular cerebral, moarte cardiacă subită și dezvoltarea bolii arteriale periferice. Medicii știu, de asemenea, că nivelurile de CRP prezic evenimente coronariene recurente în rândul pacienților care suferă deja de boli de inimă și că prognosticul pacienților aflați în faza acută a unui atac de cord este strâns legat de nivelurile de CRP. Cu toate acestea, cea mai importantă utilizare actuală a CRP este în prevenția primară, adică în detectarea riscului ridicat în rândul persoanelor despre care încă nu se știe că au o problemă.

Persoanele cu niveluri ridicate de CRP au un risc de aproximativ 2 până la 3 ori mai mare decât riscul celor cu niveluri scăzute. Este important ca medicul dumneavoastră să solicite un test de „înaltă sensibilitate” pentru CRP dacă utilizează CRP în scopul evaluării riscului cardiovascular. Acest lucru se datorează faptului că testele mai vechi pentru CRP, care sunt adecvate pentru monitorizarea afecțiunilor inflamatorii severe, nu au capacitatea de a măsura cu exactitate nivelurile în intervalul necesar pentru detectarea riscului cardiac. Pentru a le reaminti medicilor această problemă, multe laboratoare ambulatorii notează acum în mod specific pe formularul de cerere de laborator că testul oferit este pentru „CRP de înaltă sensibilitate” sau „hs-CRP”. Ca și testul pentru colesterol, testul pentru hs-CRP nu este nimic mai mult decât un simplu și ieftin test de sânge. Cel mai simplu mod de a evalua riscul global – și de a evita o înțepătură de ac suplimentară – este pur și simplu să adăugați o evaluare a CRP în momentul screening-ului pentru colesterol.

De ce am nevoie să mi se măsoare atât CRP, cât și colesterolul?

Atât colesterolul, cât și CRP prezic riscul, dar nu puteți prezice nivelul CRP pe baza nivelului de colesterol (sau invers). Acest lucru se datorează faptului că fiecare dintre aceste analize de sânge captează o componentă diferită a procesului bolii. Acest efect independent și aditiv este demonstrat în figura 1, care prezintă supraviețuirea fără evenimente cardiovasculare pentru persoanele inițial sănătoase în funcție de nivelurile atât ale CRP, cât și ale așa-numitului „colesterol rău” sau colesterol LDL. După cum se arată, cea mai proastă supraviețuire (cel mai mare risc) este observată în rândul celor cu niveluri ridicate atât de LDL, cât și de CRP, în timp ce cea mai bună supraviețuire (cel mai mic risc) se înregistrează în rândul celor cu niveluri scăzute ale ambilor markeri. Cu toate acestea, o persoană din patru se va afla în grupul CRP ridicat/ LDL scăzut. Aceste persoane se află la un nivel de risc mai mare decât cel al persoanelor din categoria CRP scăzut/ LDL ridicat. Fără evaluarea CRP, astfel de persoane ar fi ratate dacă medicii lor s-ar baza doar pe depistarea colesterolului.

Este important să se recunoască faptul că nivelurile ridicate de colesterol LDL rămân un factor de risc critic și că reducerea agresivă a colesterolului LDL este un obiectiv fundamental al prevenirii bolilor cardiovasculare. Cu toate acestea, după cum se arată în figura 2, CRP este de fapt un predictor general mai puternic al bolilor de inimă și al accidentelor vasculare cerebrale decât colesterolul LDL. Astfel, recomandările recente de practică au fost de a măsura nivelul colesterolului și al CRP împreună și de a baza intervențiile pe baza informațiilor combinate pe care le oferă fiecare (a se vedea mai jos și figura 3).

În multe privințe, decizia de a testa CRP este similară cu decizia de a testa colesterolul; cunoașterea faptului că nivelurile sunt ridicate ar trebui să vă motiveze să pierdeți în greutate, să țineți o dietă, să faceți exerciții fizice și să renunțați la fumat. Toate aceste modificări ale stilului de viață sunt binecunoscute pentru a reduce riscul de a contracta vreodată o boală de inimă și toate acestea scad nivelul CRP.

Cum se compară CRP cu alți „factori de risc noi”?

CRP este un predictor puternic al riscului, în special atunci când este combinat cu evaluarea colesterolului. Unii medici aleg să măsoare CRP împreună cu un panel de alți factori de risc „noi”, inclusiv homocisteina și lipoproteina(a). Alții pot alege să măsoare CRP împreună cu teste mai scumpe care măsoară subfracțiuni specifice de colesterol. Cu toate acestea, în toate comparațiile directe, valoarea predictivă a CRP a fost substanțial mai mare decât cea observată pentru acești „noi” markeri alternativi de risc. Mai mult, doar CRP s-a dovedit a adăuga informații prognostice importante la cele deja disponibile în urma screening-ului standard al colesterolului.

În unele comunități, tehnicile imagistice, inclusiv „scanările întregului corp” care detectează calcifierea în arterele inimii și aortei, au fost susținute ca tehnici de screening. Deși prezența calcifierii crește riscul cardiovascular, astfel de scanări nu sunt recomandate de American Heart Association și în prezent sunt foarte costisitoare. O preocupare suplimentară pentru aceste tehnici de imagistică este faptul că rezultatele sunt adesea interpretate greșit de către pacienți și medici și pot duce la intervenții coronariene inutile, inclusiv angioplastii și operații de bypass. Deși s-a demonstrat că nivelurile CRP adaugă, de asemenea, informații prognostice la toate nivelurile de calciu coronarian, aceste informații ar trebui folosite în primul rând pentru a motiva persoanele cu risc să adopte un stil de viață mai sănătos pentru inimă, nu pentru a căuta proceduri cardiace intervenționale agresive.

Cum afectează CRP diabetul și sindromul metabolic?

În comparație cu colesterolul LDL, CRP prezice nu numai bolile de inimă, ci și riscul de a dezvolta diabet de tip 2. Persoanele cu niveluri de CRP mai mari de 3 mg/L au un risc de a face diabet de 4 până la 6 ori mai mare decât persoanele cu niveluri mai scăzute de CRP. O parte din legătura dintre bolile de inimă și diabet se datorează inflamației, iar pentru mulți pacienți această inflamație este, la rândul ei, rezultatul obezității, în special al „obezității centrale” sau al tendinței de a se îngrășa în jurul stomacului. Acest lucru se datorează faptului că celulele adipoase sau „adipocitele” produc proteine mesager care activează producția de CRP propriu-zisă.

Sindromul metabolic este o afecțiune despre care se știe că predispune pacienții la diabet și boli de inimă. Medicii clasifică pacienții ca având sindromul metabolic dacă au cel puțin 3 dintre următoarele 5 afecțiuni: colesterol HDL scăzut, obezitate centrală, trigliceride ridicate, niveluri crescute de zahăr din sânge și tensiune arterială ridicată. Cu toate acestea, sindromul metabolic presupune, de asemenea, o serie de anomalii mai puțin ușor de măsurat, care includ rezistența la insulină și probleme cu coagularea sângelui. Nivelurile CRP cresc odată cu creșterea numărului de componente ale sindromului metabolic. Chiar și în rândul persoanelor despre care se știe că au sindromul metabolic, nivelurile CRP adaugă informații prognostice importante privind riscul. Astfel, mulți medici măsoară acum și CRP ca parte a procesului de definire a sindromului metabolic. Această practică este din ce în ce mai frecventă în rândul endocrinologilor și al altor medici interesați de prevenirea diabetului, precum și a bolilor de inimă.

Este CRP specifică pentru bolile cardiovasculare?

Pentru că CRP este un „reactant de fază acută” și crește în timpul traumatismelor majore și al infecțiilor, unii medici s-au îngrijorat că testarea CRP ar putea fi prea nespecifică pentru utilizarea clinică. Cu toate acestea, mai multe studii arată că CRP, atunci când este măsurată în mod corespunzător cu teste de înaltă sensibilitate la persoane stabile, este destul de specifică pentru predicția evenimentelor cardiovasculare viitoare. Într-un studiu recent, nivelurile ridicate de CRP au fost asociate cu o creștere de 8 ori a mortalității cardiovasculare, dar nu au avut nicio valoare predictivă pentru decesul din alte cauze. Alte studii arată că nivelurile CRP prezic atacul de cord și accidentul vascular cerebral, dar nu și cancerul sau alte afecțiuni majore. Astfel, un nivel persistent ridicat al CRP este un indicator al riscului de boală cardiacă și al aterosclerozei accelerate care afectează persoanele cu diabet zaharat.

La ce vârstă ar trebui să fiu testat?

Primul moment pentru a lua în considerare evaluarea CRP este probabil la jumătatea vârstei de 30 de ani, aceeași vârstă la care majoritatea medicilor verifică nivelul colesterolului. Există dovezi bune că nivelurile CRP în adolescență și la 20 de ani sunt foarte predictive pentru nivelurile de mai târziu în viață. Nivelurile crescute de CRP prezic un risc în următorii 30-40 de ani. Aceasta este o veste bună din punct de vedere al prevenției, deoarece se dispune de timp suficient pentru a institui modificări ale stilului de viață și, dacă este cazul, pentru a iniția intervenții farmacologice pentru a preveni primul infarct miocardic și accident vascular cerebral.

Dincolo de testarea colesterolului, evaluarea CRP nu necesită să postiți și poate fi efectuată în orice moment al zilei.

Care este cel mai bun mod de a scădea CRP?

Rolul CRP ca predictor al atacului de cord și al accidentului vascular cerebral viitor a fost descris doar recent și este important să recunoaștem că nu există încă dovezi că scăderea CRP în sine va reduce neapărat riscul cardiac. Cu toate acestea, a fost nevoie de aproape 20 de ani înainte ca studiile clinice definitive, randomizate, să demonstreze că scăderea colesterolului reduce riscul cardiac. Dumneavoastră și medicul dumneavoastră ar trebui să fiți la curent cu studiile în curs de desfășurare cu privire la această problemă importantă.

Veștile bune sunt că cele mai bune modalități de a reduce CRP sunt deja cunoscute pentru a reduce riscul cardiovascular. Acestea includ dieta, exercițiile fizice, controlul tensiunii arteriale și renunțarea la fumat. Astfel, un rol important pentru evaluarea CRP în prezent este acela de a identifica persoanele cu risc ridicat (chiar și atunci când colesterolul este scăzut) și de a le motiva spre intervenții sănătoase pentru inimă.

Ce se întâmplă cu Aspirina și cu medicamentele „statine”?

Aspirina este un medicament antiplachetar care, cel puțin la bărbați, s-a demonstrat că reduce riscul primului atac de cord. Cu toate acestea, aspirina este, de asemenea, un medicament antiinflamator și s-a demonstrat că amploarea beneficiului aspirinei în ceea ce privește prevenirea este mai mare în rândul celor cu niveluri ridicate de inflamație, așa cum sunt definite de nivelurile ridicate de CRP. Orice decizie de a lua aspirină trebuie să pună în balanță riscurile și beneficiile potențiale și trebuie să fie luată cu consultarea medicului dumneavoastră.

Medicamentele cu statine sunt foarte eficiente în reducerea riscului de prim atac de cord și accident vascular cerebral (prevenție primară), precum și în reducerea evenimentelor recurente (prevenție secundară). Deși aceste medicamente acționează în primul rând prin scăderea colesterolului LDL, ele reduc, de asemenea, nivelul CRP la mulți pacienți și s-a sugerat că acest efect „antiinflamator” suplimentar ar putea avea, de asemenea, beneficii clinice. În prezent, terapia cu statine este justificată pentru cei cu boli de inimă cunoscute, cei cu niveluri ridicate de colesterol LDL (peste 160 mg/dL) și cei cu diabet. Pentru mai multe informații despre medicamentele cu statină, vă rugăm să consultați pagina de cardiologie pentru pacienți a lui Gotto (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Este controversat dacă indivizii sănătoși cu niveluri scăzute de LDL, dar cu niveluri ridicate de CRP ar trebui, de asemenea, să urmeze un tratament cu statine, iar un studiu clinic major numit JUPITER a fost conceput pentru a răspunde la această întrebare. Dacă sunteți interesat să participați la acest studiu, puteți suna la numărul de telefon 1-888-660-8254 sau puteți accesa http://www.JUPITERstudy.com pe internet.

Cine ar trebui să fie testat pentru CRP?

Centrii pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și Asociația Americană a Inimii sugerează ca evaluarea CRP să fie luată în considerare ca o parte a predicției globale a riscului global pentru persoanele preocupate de riscul vascular. Testul este cel mai probabil să aibă cea mai mare utilitate în rândul celor cu risc „intermediar”, unde informațiile prognostice suplimentare sunt susceptibile de a modifica estimările riscului global și de a motiva schimbarea stilului de viață. Pentru eficiența practicii clinice și pentru a evita prelevările inutile de sânge, mulți medici adaugă pur și simplu testul CRP la evaluarea standard a colesterolului. Testarea CRP nu este considerată obligatorie, ci mai degrabă ar trebui făcută la discreția medicului dumneavoastră.

Centrii pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și Asociația Americană a Inimii au aprobat, de asemenea, utilizarea evaluării CRP pentru cei cu antecedente de atac de cord și în rândul celor internați în spital cu sindroame acute de boală cardiacă. În cadrul camerei de urgență, pacienților care vin cu sindroame de durere toracică li se poate verifica, de asemenea, nivelul CRP pentru a-i identifica pe cei cu risc ridicat de boală coronariană.

Cum interpretez rezultatele testului CRP?

Interpretarea rezultatelor CRP este simplă (figura 4). Toate laboratoarele trebuie să raporteze valorile în mg/L (miligrame pe litru). Nivelurile de CRP mai mici de 1 mg/L sunt de dorit și reflectă un risc cardiovascular general scăzut. Nivelurile de CRP între 1 și 3 mg/L indică un risc moderat, în timp ce nivelurile de CRP mai mari de 3 mg/L sugerează un risc vascular destul de ridicat. După cum s-a menționat mai sus și s-a descris în figurile 1 și 3, acest lucru poate fi valabil chiar dacă nivelul colesterolului este scăzut.

Este posibil să aveți un nivel al CRP foarte ridicat (peste 10 mg/L). În acest caz, testul trebuie repetat peste aproximativ 2 sau 3 săptămâni, deoarece nivelurile de peste 10 mg/L pot reflecta prezența unei infecții acute (de aceea se recomandă ca evaluarea CRP să se facă atunci când vă simțiți bine). Dacă la testarea repetată nivelul CRP rămâne ridicat, cel mai probabil vă aflați în grupul de risc ridicat.

Femeile aflate la postmenopauză care iau terapie de substituție hormonală (TRH) standard cu estrogen sau estrogen plus progesteron pe cale orală tind să aibă niveluri ridicate de CRP. Femeile din acest grup ar trebui să discute beneficiile și riscurile relative ale HRT, deoarece studiile recente nu au demonstrat că HRT scade riscul cardiovascular. Întreruperea HRT orală va reduce nivelul CRP. Estrogenii topici și modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni (SERMS) nu par să ridice CRP.

Nivelurile de CRP sunt similare la bărbați și femei. Media CRP la americanii de vârstă mijlocie este de aproximativ 1,5 mg/L. Aproximativ 25% din populația americană are niveluri de CRP mai mari de 3 mg/L, punctul limită pentru risc ridicat.

Notele de subsol

.