Pacienții nu erau nebuni – Knut Lundin era sigur de asta. Dar afecțiunea lor era un mister. Erau convinși că glutenul îi îmbolnăvea. Cu toate acestea, nu sufereau de boala celiacă, o reacție autoimună la acea încrengătură de proteine din grâu, orz și secară, adesea învrăjbită. Și au fost testați negativ pentru o alergie la grâu. Ei ocupau un no man’s land medical.

Cu aproximativ un deceniu în urmă, gastroenterologi precum Lundin, cu sediul la Universitatea din Oslo, au întâlnit din ce în ce mai multe dintre aceste cazuri enigmatice. „Am lucrat cu boala celiacă și glutenul timp de atâția ani”, spune el, „și apoi a venit acest val”. Opțiunile fără gluten au început să apară în meniurile restaurantelor și să se strecoare pe rafturile magazinelor alimentare. Până în 2014, numai în Statele Unite, se estimează că 3 milioane de persoane fără boală celiacă au renunțat la gluten. Era ușor să presupunem că persoanele care pretindeau că sunt „sensibile la gluten” fuseseră pur și simplu înșelate de o modă alimentară.

„În general, reacția gastroenterologului de a spune: „Nu aveți boala celiacă sau alergie la grâu. La revedere'”, spune Armin Alaedini, imunolog la Universitatea Columbia. „Mulți oameni au crezut că acest lucru se datorează poate unei alte sensibilități, sau că este în capul oamenilor.”

Dar o mică comunitate de cercetători a început să caute o legătură între componentele grâului și simptomele pacienților – în general dureri abdominale, balonare și diaree, și uneori dureri de cap, oboseală, erupții cutanate și dureri articulare. Faptul că grâul chiar îi poate îmbolnăvi pe pacienții non-celiaci este acum acceptat pe scară largă. Dar până aici merge acordul.

Pe măsură ce datele se scurg, au apărut tabere înrădăcinate. Unii cercetători sunt convinși că mulți pacienți au o reacție imunitară la gluten sau la o altă substanță din grâu – o boală nebuloasă numită uneori sensibilitate la gluten nonceliacă (NCGS).

Alții cred că majoritatea pacienților reacționează de fapt la un exces de carbohidrați slab absorbiți prezenți în grâu și în multe alte alimente. Acei carbohidrați – numiți FODMAP, pentru oligozaharide, dizaharide, monosacaride și polioli fermentescibili – pot provoca balonare atunci când fermentează în intestin. Dacă FODMAP-urile sunt principalul vinovat, este posibil ca mii de oameni să urmeze diete fără gluten cu sprijinul medicilor și dieteticienilor lor, dar fără un motiv întemeiat.

Aceste teorii concurente au fost expuse într-o sesiune despre sensibilitatea la grâu la un simpozion despre boala celiacă desfășurat la Columbia în luna martie. În discuții alăturate, Lundin a pledat în favoarea FODMAP-urilor, iar Alaedini în favoarea unei reacții imune. Dar, într-o ironie care subliniază cât de confuz a devenit acest domeniu, ambii cercetători și-au început căutările crezând ceva complet diferit.

Bolile cunoscute legate de grâu au mecanisme și markeri clari. Persoanele cu boală celiacă sunt predispuse genetic să declanșeze un răspuns imunitar autodistructiv atunci când o componentă a glutenului numită gliadină pătrunde în mucoasa lor intestinală și declanșează celule inflamatorii în țesutul de dedesubt. Persoanele cu alergie la grâu răspund la proteinele din grâu prin producerea unei clase de anticorpi numiți imunoglobulină E, care poate declanșa vărsături, mâncărimi și dificultăți de respirație. Enigma, atât pentru medici, cât și pentru cercetători, este reprezentată de pacienții cărora le lipsesc atât anticorpii revelatori, cât și leziunile vizibile la nivelul intestinelor, dar care simt o ușurare reală atunci când renunță la alimentele care conțin gluten.

Câțiva medici au început să aprobe și chiar să recomande o dietă fără gluten. „În cele din urmă, nu suntem aici pentru a face știință, ci pentru a îmbunătăți calitatea vieții”, spune Alessio Fasano, un gastroenterolog pediatru de la Massachusetts General Hospital din Boston, care a studiat NCGS și a scris o carte despre cum să trăiești fără gluten. „Dacă trebuie să arunc oase pe jos și să mă uit la lună pentru a face pe cineva să se simtă mai bine, chiar dacă nu înțeleg ce înseamnă asta, o voi face.”

Ca mulți medici, Lundin credea că (lăsând la o parte dietele de modă și mâncătorii superstițioși) unii pacienți au o afecțiune reală legată de grâu. Grupul său a ajutat la înlăturarea ideii că NCGS era pur psihosomatică. Ei au cercetat pacienții pentru a detecta niveluri neobișnuite de suferință psihologică care s-ar putea exprima prin simptome fizice. Dar sondajele nu au arătat nicio diferență între acești pacienți și persoanele cu boală celiacă, a raportat echipa în 2012. După cum spune Lundin fără menajamente: „Știm că nu sunt nebuni.”

Cu toate acestea, scepticii erau îngrijorați de faptul că domeniul a pus accentul pe gluten cu dovezi șubrede că acesta ar fi vinovatul. La urma urmei, nimeni nu mănâncă gluten în mod izolat. „Dacă nu am fi știut despre rolul specific al glutenului în boala celiacă, nu am fi crezut niciodată că glutenul este responsabil pentru ,” spune Stefano Guandalini, gastroenterolog pediatru la University of Chicago Medical Center din Illinois. „De ce să dăm vina pe gluten?”

Defensorii NCGS recunosc, în general, că alte componente ale grâului ar putea contribui la simptome. În 2012, un grup de proteine din grâu, secară și orz numite inhibitori ai amilazei tripsinei a apărut ca un potențial vinovat, de exemplu, după ce o echipă condusă de biochimistul Detlef Schuppan de la Universitatea Johannes Gutenberg Mainz din Germania (pe atunci la Harvard Medical School din Boston) a raportat că aceste proteine pot provoca celulele imunitare.

În contrazicere

Dar în lipsa unor markeri biologici care să identifice persoanele cu NCGS, cercetătorii s-au bazat pe simptome auto-raportate, măsurate prin intermediul unei „provocări la gluten”: Pacienții notează cum se simt înainte și după ce renunță la gluten. Apoi, medicii reintroduc glutenul sau un placebo – deghizat, în mod ideal, în pastile sau gustări nedeslușite – pentru a vedea dacă simptomele revin la normal.

Alaedini a dat recent peste un set mai obiectiv de posibili markeri biologici – spre surprinderea sa. „Am intrat în acest lucru complet ca un sceptic”, spune el. De-a lungul carierei sale, el a gravitat în jurul studierii tulburărilor de spectru, în care diverse simptome nu au fost încă reunite sub o cauză biologică clară – și unde abundă dezinformarea publică. Echipa sa a publicat un studiu în 2013, de exemplu, care a dezmințit sugestia populară potrivit căreia copiii cu autism ar avea rate ridicate de boală Lyme. „Eu fac studii că există un vid”, spune el.

În NCGS, Alaedini a văzut o altă tulburare de spectru slab definită. El a acceptat că pacienții fără boală celiacă ar putea fi cumva sensibili la grâu, pe baza mai multor studii care au măsurat simptomele după o provocare orbită. Dar nu a fost convins de studiile anterioare care susțineau că pacienții cu NCGS erau mai predispuși decât alte persoane să aibă anumiți anticorpi împotriva gliadinei. Multe dintre acele studii nu aveau un grup de control sănătos, spune el, și se bazau pe kituri comerciale de anticorpi care dădeau citiri tulburi și inconsistente.

În 2012, el a contactat cercetători de la Universitatea din Bologna, Italia, pentru a obține probe de sânge de la 80 de pacienți pe care echipa lor îi identificase ca fiind sensibili la gluten pe baza unei provocări cu gluten. El a vrut să testeze probele pentru a detecta semnele unui răspuns imunitar unic – un set de molecule de semnalizare diferite de cele din sângele voluntarilor sănătoși și al pacienților celiaci. El nu era optimist. „M-am gândit că dacă vom vedea ceva, ca în cazul multor afecțiuni spectrale pe care le-am analizat, vom vedea mici diferențe.”

Rezultatele l-au șocat. Comparativ atât cu persoanele sănătoase, cât și cu cele cu celiachie, acești pacienți aveau niveluri semnificativ mai mari ale unei anumite clase de anticorpi împotriva glutenului care sugerează un răspuns imunitar sistemic de scurtă durată. Acest lucru nu însemna că glutenul în sine provoca boala, dar descoperirea sugera că bariera intestinelor acelor pacienți ar putea fi defectuoasă, permițând glutenului parțial digerat să iasă din intestin și să interacționeze cu celulele imune din sânge. Alte elemente – cum ar fi bacteriile care provoacă un răspuns imunitar – ar putea, de asemenea, să scape. Desigur, echipa a descoperit niveluri ridicate a două proteine care indică un răspuns inflamator la bacterii. Iar când 20 dintre aceiași pacienți au petrecut 6 luni cu o dietă fără gluten, nivelurile din sânge ale acestor markeri au scăzut.

Pentru Alaedini, au apărut începuturile unui mecanism: O componentă încă neidentificată a grâului incită mucoasa intestinală să devină mai permeabilă. (Un dezechilibru al microbilor intestinali ar putea fi un factor de predispoziție.) Componentele bacteriilor par apoi să se strecoare pe lângă celulele imunitare din țesutul intestinal subiacent și să-și croiască drum spre fluxul sanguin și ficat, provocând inflamații.

„Aceasta este o afecțiune reală și pot exista markeri obiectivi, biologici pentru aceasta”, spune Alaedini. „Acel studiu a schimbat o mulțime de minți, inclusiv pe a mea.”

Studiul l-a impresionat și pe Guandalini, un sceptic dintotdeauna cu privire la rolul glutenului. Acesta „deschide calea pentru a ajunge în sfârșit la un marker identificabil pentru această afecțiune”, spune el.

Dar alții văd explicația răspunsului imunitar ca pe o pistă falsă. Pentru ei, răufăcătorul principal sunt FODMAP-urile. Termenul, inventat de gastroenterologul Peter Gibson de la Universitatea Monash din Melbourne, Australia, și de echipa sa, înglobează o puzderie de alimente comune. Ceapa și usturoiul; legumele; laptele și iaurtul; și fructele, inclusiv merele, cireșele și mango, sunt toate bogate în FODMAP-uri. La fel și grâul: Carbohidrații din grâu numiți fructani pot reprezenta până la jumătate din aportul de FODMAP al unei persoane, au estimat dieteticienii din grupul lui Gibson. Echipa a descoperit că acești compuși fermentează în intestin pentru a provoca simptome ale sindromului colonului iritabil, cum ar fi durerile abdominale, balonarea și gazele.

Gibson a fost mult timp sceptic cu privire la studiile care implică glutenul în astfel de simptome, susținând că aceste constatări sunt iremediabil umbrite de efectul nocebo, în care simpla așteptare de a înghiți ingredientul de temut agravează simptomele. Echipa sa a constatat că majoritatea pacienților nu au putut distinge în mod fiabil glutenul pur de un placebo într-un test orbit. El crede că mulți oameni se simt mai bine după eliminarea grâului nu pentru că au calmat vreo reacție imunitară complicată, ci pentru că și-au redus aportul de FODMAP-uri.

Lundin, care era ferm în tabăra reacțiilor imunitare, nu credea că FODMAP-urile ar putea explica toți pacienții săi. „Am vrut să demonstrez că Peter se înșela”, spune el. În timpul unui concediu sabatic de două săptămâni în laboratorul Monash, el a găsit niște batoane de gustări pe bază de quinoa concepute pentru a masca gustul și textura ingredientelor. „Am spus: „Vom lua acele batoane de muesli și vom face studiul perfect.””

Echipa sa a recrutat 59 de persoane cu diete fără gluten auto-instituite și le-a repartizat aleatoriu pentru a primi una dintre cele trei batoane de gustări nediferențiate, care conțineau gluten izolat, FODMAP (fructan) izolat sau niciunul. După ce au mâncat un tip de bară zilnic, timp de o săptămână, au raportat orice simptome. Apoi au așteptat ca simptomele să se rezolve și au început cu un alt baton până când le-au testat pe toate trei.

Înainte de a analiza răspunsurile pacienților, Lundin era convins că glutenul va provoca cele mai grave simptome. Dar când a fost ridicat orbul studiului, doar simptomele FODMAP au depășit chiar și bara pentru semnificație statistică. Douăzeci și patru dintre cei 59 de pacienți au avut cele mai mari scoruri ale simptomelor după o săptămână de consum de batoane cu fructan. Douăzeci și doi au răspuns cel mai bine la placebo și doar 13 la gluten, au raportat Lundin și colaboratorii săi – printre care și Gibson – în noiembrie anul trecut în revista Gastroenterology. Lundin crede acum că FODMAP-urile explică simptomele la majoritatea pacienților care evită grâul. „Motivul principal pentru care am făcut acest studiu a fost acela de a descoperi o metodă bună de a găsi persoanele sensibile la gluten”, spune el. „Și nu a existat niciunul. Și asta a fost destul de uimitor.”

La întâlnirea de la Columbia, Alaedini și Lundin au mers cap la cap în discuții consecutive intitulate „Este grâul” și „Sunt FODMAPS”. Fiecare are o listă de critici la adresa studiului celuilalt. Alaedini susține că, recrutând pe scară largă din populația fără gluten, în loc să găsească pacienți care au reacționat la grâu în cadrul unei provocări, Lundin probabil nu a reușit să includă persoane cu o sensibilitate reală la grâu. Foarte puțini dintre subiecții lui Lundin au raportat simptome în afara intestinelor, cum ar fi erupții cutanate sau oboseală, care ar putea indica o afecțiune imunitară generalizată, spune Alaedini. Iar el remarcă faptul că creșterea simptomelor pacienților ca răspuns la gustările FODMAP a fost abia semnificativă din punct de vedere statistic.

Lundin, între timp, subliniază că pacienții din studiul lui Alaedini nu au trecut printr-o provocare oarbă pentru a verifica dacă markerii imunitari pe care i-a identificat au crescut cu adevărat ca răspuns la grâu sau gluten. Este posibil ca markerii să nu fie specifici persoanelor cu sensibilitate la grâu, spune Lundin.

În ciuda titlurilor contradictorii ale discuțiilor lor, cei doi cercetători găsesc o mulțime de puncte comune. Alaedini este de acord că FODMAP-urile explică o parte din fenomenul de evitare a grâului. Iar Lundin recunoaște că este posibil ca o anumită populație mică să aibă într-adevăr o reacție imunitară la gluten sau la o altă componentă a grâului, deși nu vede nicio modalitate bună de a-i găsi.

După întâlnire, Elena Verdù, gastroenterolog la Universitatea McMaster din Hamilton, Canada, a rămas perplexă cu privire la polarizarea domeniului. „Nu înțeleg de ce există această nevoie de a fi atât de dogmatici în legătură cu „este asta, nu este aia””, spune ea.

Este îngrijorată de faptul că confuzia științifică generează scepticism față de persoanele care evită glutenul din motive medicale. Când ia cina cu pacienți celiaci, spune ea, chelnerii întâmpină uneori cererile de mâncare fără gluten cu zâmbete și întrebări. Între timp, mesajele contradictorii pot trimite pacienții neceliaci în gaura de iepure a evitării alimentelor. „Pacienții renunță mai întâi la gluten, apoi la lactoză și apoi la FODMAP-uri – și apoi urmează o dietă foarte, foarte proastă”, spune ea.

Dar Verdù crede că o cercetare atentă va reuși în cele din urmă să spargă superstițiile. Ea este președinta Societății Nord-Americane pentru Studiul Bolii Celiace, care anul acesta a acordat prima sa subvenție pentru a studia sensibilitatea la grâu non-celiacă. Ea are speranța că căutarea unor biomarkeri precum cei propuși de Alaedini va arăta că în interiorul monolitului de evitare a glutenului se ascund afecțiuni multiple și nuanțate. „Va fi dificil”, spune ea, „dar ne apropiem.”

.