Limitații ale scanărilor PET

Ca în cazul tuturor testelor medicale, interpretarea scanărilor PET/CT este asociată cu unul dintre cele două tipuri de erori statistice. Acestea pot duce la un rezultat „fals negativ”, indicând în mod incorect absența unei tumori, când, de fapt, o tumoare este prezentă. Falsele negative pot apărea atunci când sunt prezenți factori care limitează cantitatea de FDG pe care o tumoare o poate absorbi din sânge.13 Acest lucru se poate întâmpla în cazul îngustării vaselor de sânge, care reduce fluxul sanguin către tumoră, sau atunci când o tumoare a crescut atât de repede încât multe dintre celulele sale mor. Alți factori care contribuie pot include caracteristicile celulare unice ale tumorii individuale.

Pe de altă parte, un „fals pozitiv”, adică indicarea incorectă a prezenței țesutului malign atunci când cancerul este absent, poate apărea atunci când celulele nemaligne au o absorbție sau utilizare crescută a glucozei. Acest lucru poate apărea în anumite infecții și în cazul multor procese inflamatorii. Citirile fals pozitive nu sunt neobișnuite după o intervenție chirurgicală pentru cancer, atunci când un pacient are țesut inflamator rezidual care este citit în mod incorect ca fiind persistența tumorii. Acest lucru poate fi evitat cu achiziții suplimentare ale zonei anormale pe studiul PET și cu o înțelegere adecvată a biochimiei afecțiunilor maligne și non-maligne.

Dar există un alt tip de eroare care îl îngrijorează serios pe Dr. Black. Acesta nu are nimic de-a face cu tehnologia și totul are de-a face cu modul în care este interpretat studiul PET/CT, care în sine poate produce fie rezultate fals negative, fie fals pozitive. Expansiunea rapidă a tehnologiei PET a făcut ca un număr mare de studii să fie citite de medici care pur și simplu nu au fost instruiți în mod adecvat. Problema este agravată de lipsa de standardizare a modului în care sunt citite scanările. În mod surprinzător, multe rapoarte PET/CT sunt pur și simplu narative, din care lipsesc categoriile standard și valorile numerice cuantificabile. Mai mult, mulți cititori neexperimentați nu reușesc să corecteze în mod curent gradul cantitativ de absorbție în zona de anomalie detectată de scaner. Captarea definită pe scanare va varia considerabil în funcție de timpul scurs de la momentul în care radiotrasorul a fost injectat în pacient. Există și alte probleme, inclusiv greutatea corporală a pacientului și calibrarea adecvată a scanerului PET în sine.17

Fără abordarea acestor probleme, comentează Black, este aproape imposibil să se monitorizeze cu acuratețe răspunsul la terapie sau să se determine progresia reală a bolii, iar acestea sunt două dintre cele mai valoroase contribuții potențiale ale scanerului PET. Chiar și simpla detectare a unei tumori reale este mult mai dificilă fără o citire standardizată și corectată.

Din moment ce scanările PET/CT îi expun pe pacienți la radiații, Dr. Black consideră că fiecare scanare ar trebui să producă cantitatea maximă de informații. „Prea des”, spune el, „medicii care citesc aceste scanări descriu constatările fără o perspectivă sau furnizarea de informații utile și aplicabile din punct de vedere clinic”. De multe ori, rapoartele sunt, în esență, un discurs despre constatările anatomice obținute în urma porțiunii CT a studiului, punându-se puțin accent pe informațiile delimitate în cadrul componentei PET a examinării. În spațiul rămas, vom demonstra modul în care Dr. Black abordează interpretarea scanărilor PET cu scopul de a oferi aceste informații într-un mod care să ajute medicii și, în cele din urmă, pacienții, să gestioneze în mod optim provocările legate de îngrijirea cancerului.

Cât de mult mă expun la radiații în urma unei scanări PET?

Scanările PET expun pacienții la radiații ionizante, deși se fac eforturi pentru a limita doza. Izotopul de fluor radioactiv din trasorul FDG produce o doză de aproximativ 5-7mSv (milisieverți, o măsură a efectelor biologice ale radiațiilor ionizante). Cu toate acestea, o cantitate suplimentară de 23-26 mSv poate fi obținută din scanarea CT care însoțește de obicei scanarea PET.19 Prin urmare, componenta PET a PET/CT reprezintă aproximativ 20% din doza de radiații, iar partea de scanare CT reprezintă aproximativ 80% din doza de radiații. Aceste cifre înseamnă că scanările PET pot produce niveluri semnificative, deși nu imediat periculoase, de radiații. Din acest motiv, experți precum Dr. Black sunt ferm convinși că riscul fiecărei scanări PET, precum și al oricărui studiu imagistic care are ca rezultat expunerea la radiații, ar trebui să fie justificat temeinic prin valoarea informațiilor pe care le furnizează.19 Pentru comparație, media anuală a radiațiilor de fond în emisfera nordică este de aproximativ 2,2 mSv; s-a estimat că echipajele avioanelor de pasageri primesc între 4-9 mSv pe an.

Lectura standardizată și cuantificată a scanărilor PET/CT oferă informații

Dr. Black își optimizează citirea scanărilor PET/CT folosind cinci caracteristici cheie. Această abordare îl asigură pe oncolog că primește același tip și aceeași calitate a informațiilor la fiecare scanare. Aceste informații pot fi apoi folosite pentru a monitoriza în mod fiabil răspunsul, sau lipsa de răspuns, al pacientului la terapie. „Cu alte cuvinte”, spune Black, „medicul curant poate compara mere cu mere”.

Iată o scurtă prezentare a celor 5 caracteristici cheie ale raportului Black și de ce sunt atât de vitale:

1. Raportarea scanării PET/CT ar trebui să fie cantitativă. Prea des, rapoartele conțin doar informații descriptive, calitative. Dr. Black a arătat un astfel de raport, în care diagnosticul cititorului a fost: „Masă pulmonară hipermetabolică în lobul superior drept”. Tradus, asta înseamnă pur și simplu că ceva din plămâni folosea glucoza mai rapid decât restul corpului. Nu a existat nicio interpretare! Era probabil ca masa să fie o tumoare sau nu? De asemenea, nu există nicio modalitate de a compara acest tip de citire cu scanări anterioare sau viitoare, deoarece nu este furnizată nicio informație obiectivă. Dr. Black raportează o „valoare standardizată de captare”, sau SUV, pentru fiecare obiect de interes dintr-o scanare.8,18 Un SUV mai mare de 2,5 este în general considerat anormal, oferind un punct de tăiere util pentru a determina dacă o zonă este susceptibilă de a fi malignă sau nu. SUV-ul numeric oferă, de asemenea, o valoare care poate fi comparată cu scanări anterioare sau ulterioare, o îmbunătățire importantă. Literatura medicală revizuită de colegi oferă indicații pentru implementarea și utilizarea SUV pentru diferite situații clinice și localizări.

2. Rapoartele PET/CT ar trebui să fie reproductibile, permițând ca diferiți experți care utilizează echipamente diferite să obțină rezultate similare. „Am văzut o leziune raportată cu un SUV de 10 de la o instalație, dar doar 5 la alta, la același pacient”, spune Black. „Acest tip de informații este practic lipsit de sens. Mi-am dat seama de timpuriu că, citind studii de la o varietate de furnizori și platforme diferite, că variabilitatea gradului cantitativ de absorbție ar putea fi standardizată la nivelul parenchimului hepatic, care ar trebui să fie un număr relativ consistent de la un caz la altul și de la un aparat la altul. Procesul este simplu prin selectarea unei zone de țesut normal, omogen și conservat în ficat și utilizarea acesteia pentru a genera un SUV corectat pentru fiecare zonă de interes pe care o citesc”, a declarat Dr. Black. Black și-a demonstrat punctul de vedere cu o scanare care a arătat un SUV necorectat de 10,4 într-un caz de suspiciune de recidivă a cancerului pulmonar – în mod clar o constatare anormală. Factorul de corecție al lui Black, folosind o zonă de ficat sănătos, a coborât acel SUV la 2,0, o valoare normală. Acest pacient ar fi putut fi supus unei chimioterapii periculoase și inutile dacă nu s-ar fi aplicat corecția. Acest tip de corecție a fost recomandat de mari experți în medicină nucleară.17 Această abordare este deosebit de importantă și relevantă atunci când se evaluează impactul unei intervenții terapeutice, fie că este vorba de o terapie citotoxică sistemică (chimioterapie) sau de radioterapie. Prin standardizarea cifrelor de la un studiu la altul, informațiile administrate acum clinicianului sunt precise, reproductibile și pot fi folosite pentru a prezice răspunsul, stabilitatea sau progresia cu un grad de acuratețe semnificativ mai mare decât studiile imagistice anatomice precum CT și RMN. În mod uimitor, Dr. Black nu a văzut încă această abordare implementată pe întreg teritoriul Statelor Unite în urma analizei a mii de studii FDG PET/CT efectuate la nivel național.

3. Rapoartele PET/CT ar trebui să se concentreze pe leziuni index selectate. Pot exista unul sau doi, sau cinci sau zece „hotspoturi” care indică activitatea tumorală, în general grupate în funcție de localizarea anatomică.17 Aceste leziuni trebuie monitorizate de la un studiu la altul pentru a se stabili dacă pacientul răspunde la tratament. În medicina oncologică, prognosticul pacientului depinde de faptul dacă tratamentul are ca rezultat dispariția completă a tuturor leziunilor patologice (remisiune completă) sau reducerea cu 50% sau mai mult a acelorași leziuni (remisiune parțială). Din nou, această strategie permite ca fiecare raport ulterior să fie comparat cu cel original, permițând măsurarea rapidă și precisă a modificărilor în timp sau ca răspuns la tratament. Parametrii cantitativi care se aplică în mod unic imagisticii PET permit o evaluare mai precisă a răspunsului clinic la tratament, deoarece modificările metabolice (reflectate în gradul de absorbție a glucozei) la scanarea PET se modifică mult mai devreme decât anomaliile anatomice definite cu ajutorul CT sau RMN.

4. Rapoartele de scanare PET ar trebui să impună lecturi comparative. Adică, acestea ar trebui să facă referire la dimensiunea, SUV și alte caracteristici ale unei (unor) leziuni index din scanările anterioare și ar trebui să indice în mod explicit creșterile sau scăderile și ce înseamnă acestea. Acest lucru înseamnă adesea că radiologul trebuie să știe dacă pacientul a avut studii anterioare și, dacă da, unde au fost efectuate. De asemenea, acest lucru îl obligă pe radiologul actual să solicite acele studii pentru o comparație alăturată cu studiul actual. Desigur, este, de asemenea, imperativ ca orice studiu imagistic să fie efectuat înainte de o intervenție terapeutică (intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, terapie metabolică, criochirurgie, ultrasunete focalizate de mare intensitate etc.). „Odată ce tratamentul a fost început”, a spus Black, „nu am cum să spun dacă o zonă se înrăutățește sau se ameliorează fără o linie de bază pentru comparație.”

5. În cele din urmă, rapoartele de scanare PET ar trebui să includă instantanee de imagine ale leziunilor index, astfel încât medicul ordonator să vizualizeze zonele cu anomalii, mai degrabă decât să încerce să-și creeze o imagine mentală bazată doar pe un raport scris.

Ați crede că aceste caracteristici ar fi cerințe mai mult sau mai puțin evidente pentru orice tehnică de imagistică al cărei scop este de a detecta și urmări anomalii tisulare, fie că este vorba de cancer sau de orice altă patologie. În mod incredibil, Dr. Black a reușit să demonstreze zeci de rapoarte care nu conțineau niciunul dintre cele 5 puncte cheie de mai sus. „Când văd un astfel de raport”, spune Black, „mă simt îngrozitor că pacientul a trecut prin întregul proces de scanare fără a obține nicio informație utilă din el.”

Care dintre rapoartele doctorului Black conține un tabel cu rubrici pentru informații anatomice (localizarea și mărimea tumorii), pentru informații funcționale (SUV-ul corectat și, cel mai important, unul pentru interpretarea sa, inclusiv comparația cu studiile anterioare și o explicație probabilă pentru descoperirile anormale. Rapoartele lui Black includ afirmații cum ar fi „progresie metabolică interimară” (veste proastă, indicând că o tumoare este mai activă metabolic decât înainte) sau „răspuns metabolic parțial cantitativ” (veste bună, indicând că o tumoare răspunde cel puțin parțial la tratament).

Care oncolog care citește un astfel de raport are imediat un rezumat concis al stării pacientului la momentul scanării, o comparație cu scanările anterioare și o înțelegere clară a ceea ce s-a schimbat și de ce. Astfel, starea pacientului este prezentată în mod optim clinicianului și poate urma o strategie adecvată.

Dr. Richard Black

Dr. Richard Black este diplomat al American Board of Nuclear Medicine și este, de asemenea, internist certificat. El a interpretat peste 70.000 de studii PET/CT, este licențiat în peste 30 de state din SUA și a fost anterior președinte al programului online de educație medicală în imagistica PET oncologică a Societății de Medicină Nucleară. De-a lungul carierei sale, a fost interesat de îmbunătățirea vieții pacienților printr-o imagistică mai precisă. Pregătirea sa inițială ca internist, nu ca radiolog, îi oferă o mai bună înțelegere clinică a aspectelor funcționale-fiziologice ale imagisticii PET, precum și a bolilor inerente ale pacienților.

Black este, de asemenea, consultant pentru marile companii medicale care apelează la expertiza sa în ceea ce privește scanările PET și tehnicile conexe. El este autorul a numeroase publicații axate pe utilizarea scanării PET. Dr. Black a adus o contribuție valoroasă la standardizarea tuturor studiilor de imagini PET/CT efectuate în timpul unui studiu clinic recent finalizat privind cancerul de sân, care a fost finanțat de Life Extension Foundation și coordonat de Dr. Orn Adalsteinsson. Rezultatele studiului vor fi raportate în numărul viitor al revistei Life Extension Magazine®.

Rezumat

Un diagnostic de cancer produce o frică și o nesiguranță extraordinare la pacienți și la cei dragi acestora. Trebuie să avem încredere că studiile de diagnosticare menite să înțeleagă starea unui pacient cu cancer nu adaugă la incertitudine și nu introduc mai multe riscuri decât este necesar.

Scanarea PET/CT oferă o modalitate remarcabil de precisă și cuprinzătoare de a examina pacienții care sunt evaluați pentru un cancer suspectat, precum și de a aparține urmăririi pacienților cu cancer cunoscut, pe măsură ce aceștia progresează sau răspund la terapie. Dar interpretarea scanării PET/CT este un amestec de artă autentică și de aplicare a științei obiective, plină de o varietate de capcane subiective care pot direcționa greșit un cititor neexperimentat către concluzii periculos de false.

Dr. Richard Black este un activist neobosit în domeniul medicinei nucleare, îndemnându-și constant colegii să înțeleagă mai bine tehnologia implicată în scanările PET, să le interpreteze într-un mod riguros, standardizat și reproductibil și să furnizeze informații pe care oncologii le pot aplica imediat în vederea îmbunătățirii îngrijirii pacienților lor. Lecțiile pe care trebuie să le rețineți din acest articol sunt rezumate în bara laterală „Ce trebuie să știți: Rolul scanărilor PET funcționale în îngrijirea cancerului.”

Comentariu la „Understanding the Functional Nature of Cancer: The Value of PET (tomografie cu emisie de poziție)”

de Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member

Toți suntem pacienți la un moment dat în viața noastră. Într-adevăr, viața noastră – și calitatea ei – precum și moartea noastră – și natura ei – sunt atât de evident legate de faptul că asistența medicală care ne este oferită este minunată, medie, suboptimală sau de-a dreptul periculoasă. În medicina oncologică sau în oncologie, testele efectuate pentru a stabili prezența cancerului, pentru a determina extinderea cancerului (stadiul bolii) și pentru a discerne dacă tratamentul pe care îl primim funcționează sau nu, toate acestea sunt factori determinanți pentru rezultatul nostru. Dar pentru acest medic implicat în medicina oncologică de o jumătate de secol, este evident că, metaforic vorbind, asistența medicală în sine este un pacient bolnav cu un prognostic sumbru.

Mulți dintre voi m-ați auzit subliniind importanța conceptului cheie conform căruia „Statutul generează strategia”. Am scandat această temă în lucrări de care sunt autor, în cartea The Primer on Prostate Cancer de Strum & Pogliano, precum și în multe prelegeri ținute în fața pacienților și medicilor. Starea este ceea ce se întâmplă – care este realitatea biologică a pacientului, așa cum este determinată de fiecare simț pe care îl avem la dispoziție? Astfel, statusul se referă la istoricul pacientului, la examenul fizic, la testele de laborator, la evaluarea patologică și la imagistica radiologică. Dar ceea ce lipsește flagrant în „asistența medicală” de astăzi este standardizarea raportării, iar această deficiență se întinde practic pe toate aceste domenii de informații legate de status. Cum poate cineva să ne direcționeze în mod inteligent îngrijirea atunci când nu știm ce se întâmplă, care este nivelul nostru de bază și dacă ne simțim mai bine sau mai rău? Cum pot medicii să varieze atât de mult, da, atât de mult, în raportările lor, încât un raport poate fi opera unui medic cu adevărat dedicat, iar un alt raport pe aceeași temă să fie asemănător cu o caricatură? Ceea ce avem aici este o problemă îngrozitoare de comunicare. Este Cool Hand Luke, MD, dar ceea ce este în joc este viața ta și a mea.

Am fost frustrat timp de decenii de lipsa unei abordări științifice în toate domeniile dosarului medical. În acest articol despre PET (tomografia prin emisie de pozitroni), este prezentată în mod minunat abordarea rațională, logică și, da, standardizată a Dr. Rick Black, un radiolog specializat exclusiv în imagistica PET. Aleluia! Acesta este modul în care ar trebui să fie generate rapoartele medicale, fie că se referă la studii imagistice precum PET, fie că se referă la alte studii radiologice precum TRUSP (ecografia transrectală a prostatei), RMN de prostată, scanări osoase sau studii CT etc. Aceeași gândire științifică ar trebui să se aplice și la modul în care medicii raportează rezultatele examinării fizice, la modul în care patologul raportează rezultatele biopsiilor sau ale altor specimene chirurgicale și chiar la modul în care laboratoarele își raportează rezultatele (a se vedea Anexa F din Abecedarul privind cancerul de prostată pentru exemple de unele dintre aceste rapoarte obiectivate).

Cele 5 caracteristici cheie ale unui raport medical solid furnizate de Dr. Black ar trebui să fie fundamentale pentru fiecare raport de STATUT care implică o entitate vie, adică pe dumneavoastră și pe mine și pe toți cei pe care îi cunoaștem. Cum putem realiza ceea ce Dr. Black a prezentat cu atâta eleganță? Nu va veni din partea medicilor, deoarece cea mai mare parte a practicienilor din domeniul sănătății se simt mai confortabil cu status quo-ul decât cu schimbarea. Singura modalitate de a face să evolueze raportarea medicală va veni din partea pacienților și a grupurilor de pacienți care sunt suficient de împuterniciți să își exprime opinia – cu voce tare și clar – către cei care au puterea de a efectua o schimbare – oficialii noștri aleși. Nu uitați, pentru marea majoritate dintre noi, noi, oamenii, suntem cei care plătim pentru serviciile noastre de sănătate și, așa cum spunea odată bunica mea din Polonia, „Când nu ai sănătate, nu ai nimic.”

Dacă aveți întrebări cu privire la conținutul științific al acestui articol, vă rugăm să apelați un consilier de sănătate Life Extension® la 1-866-864-3027.

.