În practica de îngrijire primară, secrețiile vaginale anormale sunt o plângere frecventă. Semnele și simptomele vaginitei – cel mai frecvent diagnostic ginecologic în asistența medicală primară1 – nu sunt specifice pentru o singură cauză subiacentă.2 Testele de diagnostic în cabinet, care sunt subutilizate,3 trebuie să fie utilizate pentru a asigura un diagnostic precis și un tratament eficient. (Un articol despre tratament al acelorași autori va apărea în numărul de luna viitoare al revistei The journal of family practice.)

Într-un studiu de asistență primară,4 simptomele vulvovaginale, inclusiv secrețiile vaginale, s-au datorat candidozei vulvovaginale (CVV) la 27% dintre paciente, vaginozei bacteriene (BV) la 21%, trichomoniazei la 8%, Chlamydia trachomatis la 2%, Neisseria gonorrhea (GC) la 1% și niciunei infecții la 34%. Mai mulți agenți patogeni pot coexista.2 VVC, BV și trichomoniaza reprezintă cel puțin 90% din vaginitele infecțioase.5 Prin urmare, această analiză se va concentra foarte mult pe aceste cauze ale secrețiilor vaginale în rândul femeilor de vârstă reproductivă, inclusiv al femeilor însărcinate.

Cervicita și secrețiile cervicale fiziologice

Câteva femei pot interpreta o creștere fiziologică a producției de mucus cervical ca fiind anormală. Aceasta apare ciclic înainte de ovulație, este de obicei transparentă și incoloră și poate fi mai pronunțată la femeile cu un col uterin evertit.

Infecția chlamydială

La examinarea clinică a colului uterin, 3 caracteristici au fost asociate cu infecția chlamydială: secreție endocervicală galbenă, sângerare cervicală ușor de indus și secreție cervicală opacă.6 Toate cele 3 constatări sunt semnificative din punct de vedere statistic și sunt asociate în mod independent cu infecția chlamydială (rapoarte de probabilitate 2,8, 2,3 și, respectiv, 2,9). În studiul de îngrijire primară citat mai sus, secreția cervicală purulentă a fost găsită la 6% dintre femei, fiind cel mai frecvent testată pozitiv pentru Chlamydia, mai rar pentru GC.4

Trichomonas vaginalis poate provoca cervicită, precum și vaginită. Mycoplasma genitalium a fost propusă ca un posibil agent patogen suplimentar. Acesta a fost identificat la 7% din mai mult de 700 de femei cu secreții cervicale mucopurulente consultate într-o clinică de boli cu transmitere sexuală cu culturi altfel negative.7 În cazul unor secreții cervicale care par a fi purulente, se justifică cel puțin testarea pentru Chlamydia și GC (SOR: B). Screeningul femeilor asimptomatice cu vârsta mai mică de 26 de ani pentru Chlamydia este recomandat de US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană (BV) nu este nici o afecțiune inflamatorie, nici o boală cu transmitere sexuală, ci este o schimbare a florei vaginale de la starea normală în care predomină lactobacilii, la o floră polimicrobiană în care predomină anaerobii gram-pozitivi. Pe lângă simptomele vaginale supărătoare, BV este asociată cu riscuri crescute de afecțiuni mai grave, cum ar fi boala inflamatorie pelvină (PID), infecțiile postoperatorii și complicațiile legate de sarcină, inclusiv prematuritatea. De asemenea, crește probabilitatea de a contracta HIV la femeile expuse la virus.8,9

Doi factori principali expun femeile la riscul de a contracta BV: spălăturile vaginale și expunerea la un nou partener sexual, ambele fiind considerate a perturba ecosistemul vaginal.10

Beneficii relative ale testelor de diagnosticare

Nu a fost stabilit un test standard de aur pentru BV. La aproximativ 50% dintre femeile asimptomatice, rezultatele culturilor sunt pozitive pentru o floră precum Gardnerella vaginalis.5 În timp ce criteriile lui Amsel sunt adesea folosite ca referință și, în general, sunt suficiente pentru evaluarea femeilor simptomatice, cel mai bun candidat pentru un test standard de aur este probabil evaluarea prin colorația Gram folosind criteriile lui Nugent (descrise în această secțiune).11 Lipsa leucocitelor în lichidul vaginal susține diagnosticul de BV. O constatare a globulelor albe în exces față de numărul de celule epiteliale vaginale sugerează un proces inflamator (SOR: C).12

Criteriile lui Amsel cu montaj umed. Abordarea diagnostică cel mai frecvent utilizată în cabinet este reprezentată de criteriile lui Amsel – secreție omogenă, test whiff-amină pozitiv, pH >4,5 și celule de indici găsite la microscopia cu montaj umed (vezi Cum se efectuează un montaj umed ).13 Trei din cele 4 criterii considerate pozitive sunt considerate diagnostice. Dacă se utilizează colorația Gram ca standard de referință, atunci criteriile lui Amsel au o sensibilitate de 70% și o specificitate de 94% pentru diagnosticarea BV.14 Urmează o analiză a criteriilor individuale. Valorile predictive pozitive și negative ale fiecăruia în comparație cu întregul grup ca standard de referință sunt afișate în tabelul 1 .

Descărcare omogenă. O secreție subțire, omogenă, cenușie, este asociată în mod tradițional cu BV. Cu toate acestea, nu este specifică BV, fiind întâlnită frecvent și la femeile cu rezultate de cultură pozitive pentru VVC sau fără diagnostic de vaginită.2,15 Este criteriul cel mai puțin probabil să fie în concordanță cu întregul grup, fiind întâlnit la aproximativ jumătate dintre femeile BV-pozitive și la peste o treime dintre femeile BV-negative folosind criteriile lui Amsel ca standard de referință. 15