Pregătirea pentru intervenție chirurgicală

Anevrism aortic acut

Evaluarea preoperatorie a bolii coronariene (CAD) este esențială pentru a determina necesitatea unei grefe de bypass coronarian (CABG) concomitente. Ecocardiografia transesofagiană (TEE) este crucială preoperator pentru a examina necesitatea înlocuirii valvei aortice. Pacienții cu stenoză aortică sau insuficiență aortică la care pliantele valvei sunt anormale din punct de vedere anatomic necesită înlocuire, în timp ce pacienții cu insuficiență aortică și pliante normale ale valvei aortice pot fi candidați pentru proceduri de economisire a valvei. ETE este valoroasă pentru delimitarea precisă a rădăcinii aortice la nivelul sinusurilor de Valsalva și al joncțiunii sinotubulare.

Anevrismul arcului aortic

Morbiditățile majore ale reparației anevrismului arcului aortic sunt de natură neurologică, cardiacă și pulmonară. Toți pacienții necesită evaluarea preoperatorie a funcției cardiace și evaluarea pentru CAD. În sala de operație, ETE este utilizată pentru a monitoriza funcția ventriculară și pentru a evalua ateroscleroza aortei.

O preocupare majoră în chirurgia arcului este leziunea neurologică, atât disfuncția neurologică tranzitorie, cât și leziunea neurologică permanentă. Pacienții cu un risc mai mare de accident vascular cerebral (AVC) sunt supuși unei ultrasonografii carotide neinvazive preoperatorii, iar cei cu antecedente de AVC sunt supuși unei tomografii computerizate (CT) a creierului. În sala de operație, steroizii sunt adesea administrați la debutul procedurii dacă se anticipează un stop circulator hipotermic. Dovezile sugerează că steroizii administrați preoperator cu câteva ore înainte de operație pot avea beneficii. Unele instituții monitorizează tăcerea electroencefalografică (EEG) pentru a evalua durata și temperatura adecvată a răcirii cerebrale în vederea stopului circulator hipotermic.

Anevrisme toracice descendente și anevrisme toracoabdominale

O complicație devastatoare a reparării TAA și TAAA descendente este leziunea măduvei spinării cu parapareză sau paraplegie. Preoperator, unele grupuri efectuează arteriograme spinale pentru a încerca să localizeze artera lui Adamkiewicz pentru reimplantare în timpul operației. Monitorizarea neurologică cu potențiale evocate somatosenzoriale sau potențiale evocate motorii este utilizată de unii pentru a evalua ischemia medulară și pentru a identifica arterele segmentare critice pentru perfuzia medulară. În cele din urmă, se realizează plasarea preoperatorie a cateterelor pentru drenajul lichidului cefalorahidian (LCR) pentru a crește presiunea de perfuzie a măduvei spinării în timpul clampării aortice.

Leziunea măduvei spinării este mai puțin răspândită în cazul grefei endovasculare cu stent decât în cazul reparației deschise, dar există în cazul ambelor tipuri de tratament chirurgical. Pentru grefa de stent endovascular, drenajul LCR și evitarea hipotensiunii sunt principalele mecanisme utilizate pentru a preveni paraplegia. Utilizarea drenajului LCR este selectivă în majoritatea centrelor. Pentru unele anevrisme discrete, acoperirea cu stent graft poate permite conservarea arterelor spinale. Altele necesită acoperirea întregii aorte toracice descendente. Indicațiile pentru utilizarea drenajelor de LCR includ următoarele:

• Acoperirea anticipată a endogrefei T9-.T12
• Acoperirea segmentului lung al aortei toracice
• Căi colaterale compromise în urma unei reparații anterioare de anevrism aortic abdominal infrarenal (AAA)
• Ischemie spinală simptomatică

Deși nu se recomandă ca terapie primară, un raport privind o endofuga indusă pentru a permite perfuzia măduvei spinării pentru ischemia medulară persistentă în urma unei reparații endovasculare, în ciuda drenajului LCR, s-a dovedit a fi un succes și poate reprezenta o tehnică de „salvare” care trebuie luată în considerare în circumstanțe excepționale.

Ischemia medulară este o complicație neobișnuită în urma reparației aortice endovasculare toracice, dar dezvoltarea sa poate fi identificată printr-o insuficiență renală preoperatorie. Creșterea presiunii arteriale singură, sau în combinație cu drenajul LCR, servește ca un proces eficient de detectare precoce pentru majoritatea pacienților, dintre care majoritatea se bucură de o recuperare neurologică completă și pe termen lung.

Protecția creierului

Metodele utilizate pentru protecția creierului în timpul stopului circulator hipotermic profund (DHCA) includ monitorizarea EEG intraoperatorie, monitorizarea potențialului somatosenzorial evocat, hipotermia (la temperaturi < 20o C), împachetarea capului pacientului în gheață, poziționarea Trendelenburg (adică cu capul în jos), manitol, inundarea cu dioxid de carbon, tiopental, steroizi și perfuzie cerebrală antegradă și retrogradă.

Monitorizare generală și anestezie

Accesul venos se obține cu două perfuzii periferice de calibru mare și o linie centrală. Presiunile de umplere și monitorizarea debitului cardiac se realizează cu un cateter de arteră pulmonară. Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale se realizează cu o linie arterială radială. Sondele nazofaringiană și vezicală monitorizează temperatura sistemică. ETE intraoperatorie este utilizată pentru a evalua funcția miocardică și valvulară.

Proceduri

Înlocuirea aortică ascendentă

Se instituieCPB, iar aorta este clampată transversal chiar sub artera innominată. Inima este oprită cu cardioplegie. Aorta este secționată la joncțiunea sinotubulară și dimensionată pentru grefa de tub Dacron corespunzătoare. Grefa tubulară se suturează la aorta proximală cu polipropilenă 4-0 cu o bandă de pâslă. Grefa tubulară se măsoară în lungime distal și se suturează la aorta distală cu polipropilenă 4-0 cu o bandă de pâslă.

Înlocuirea rădăcinii aortice cu conservare valvulară

După ce aorta este secționată la joncțiunea sinotubulară, valva este inspectată pentru anatomie normală. Dacă economisirea este fezabilă, se alege grefa tubulară de mărime adecvată pentru a permite coaptarea folioanelor valvei aortice fără insuficiență aortică. În tehnica de remodelare, grefa tubulară este adaptată pentru a forma sinusuri aortice. Sinusurile de Valsalva ale aortei native sunt îndepărtate, iar ostiile coronare sunt mobilizate. Neosinusurile grefei tubulare sunt suturate la valva aortică festonată cu polipropilenă 4-0 curentă și o bandă de pâslă.

În tehnica de reimplantare, suturile Tycron sunt plasate de-a lungul planului orizontal subanular și trecute prin grefa tubulară. Valva aortică fală este plasată în interiorul grefei tubulare, iar linia de sutură proximală este fixată. Valva aortică festonată este poziționată în grefă pentru a obține competență valvulară, iar linia de sutură subcoronară de-a lungul valvei festonate este realizată cu polipropilenă 4-0 curentă. Se examinează competența valvei în grefă. Ostiile coronare sunt reimplantate în grefă. Grefa se măsoară în lungime distal și se suturează la aorta distală.

În tehnica de reimplantare, suturile Tycron sunt plasate de-a lungul planului orizontal subanular și trecute prin grefa tubulară. Valva aortică fală este plasată în interiorul grefei tubulare, iar linia de sutură proximală este fixată. Valva aortică festonată este poziționată în grefă pentru a obține competență valvulară, iar linia de sutură subcoronară de-a lungul valvei festonate este realizată cu polipropilenă 4-0 curentă. Se examinează competența valvei în grefă. Ostiile coronare sunt reimplantate în grefă. Grefa se măsoară în lungime distal și se suturează la aorta distală.

Înlocuirea rădăcinii aortice

Aorta este transectată, iar valva aortică este îndepărtată. Anulusul este dimensionat și se aduce pe teren conducta valvulară adecvată, rădăcina stentless, compozitul mecanic sau homograftul. Ostiile coronare sunt mobilizate. Se plasează suturile inelare și se trec prin conducta valvulară. Sutura proximală este astfel fixată. Ostiile coronare sunt reimplantate. Linia de sutură distală se realizează pentru compozitul valvei mecanice, dar poate fi necesară o extensie suplimentară a grefei Dacron pentru rădăcinile stentless sau homoplastii, în funcție de lungimea acestora.

În procedura Bentall modificată („butoane”), arterele coronare drepte și stângi sunt disecate ca un buton, care este apoi reimplantat în grefa compozită din Dacron ca un buton aortic.

Procedura Cabrol, deși rar efectuată, poate fi utilizată atunci când ruptura sau disecția aortică se extinde în ostia coronariană. De asemenea, poate fi utilizată atunci când nu este posibilă o mobilizare adecvată a ostiei coronare (de exemplu, din cauza cicatrizării într-o reoperație) sau atunci când ostia coronară este prea joasă. Butoanele coronare sunt disecate și anastomozate la o grefă de interpoziție separată din Dacron de 6 sau 8 mm; această grefă este apoi anastomozată în grefa compozită din Dacron.

Această tehnică duce la o anastomoză fără tensiune a butoanelor coronare și permite, de asemenea, un acces mai ușor pentru hemostază. Cu toate acestea, este supusă răsucirii și îndoirii cu ischemia miocardică rezultată și, prin urmare, nu este la fel de reproductibilă ca Bentall modificat.

Anastomoză distală deschisă

Se folosește un stop circulator hipotermic profund cu sau fără perfuzie cerebrală antegradă sau retrogradă. Când se răcește la 18°C (64,4°F), pompa este oprită și linia arterială este clampată. Pacientul este așezat în poziția Trendelenburg, iar clema aortică este îndepărtată. Anastomoza distală se realizează deschisă cu polipropilenă 4-0 curentă și o bandă de pâslă. Anastomoza distală poate fi la nivelul arterei innominate sau, în cazul înlocuirii hemiarhului, de-a lungul suprafeței inferioare a arcului până la nivelul arterei subclaviculare stângi.

După ce anastomoza a fost finalizată, pompa este repornită cu fluxul sanguin antegrad în noua grefă și cu grefa tubulară proximală deschisă pentru a elimina aerul și resturile. Grefa este apoi clampată; reconstrucția aortică proximală se realizează în timpul reîncălzirii.

Hipotermia scade consumul de oxigen. Pentru fiecare scădere a temperaturii cu 1º C, consumul de oxigen de către țesuturi se reduce cu 10%.

Aerul (adică azotul) este puțin solubil în sânge. Riscul de embolie aeriană este redus prin inundarea câmpului chirurgical cu dioxid de carbon. Dioxidul de carbon este mai dens decât aerul și deplasează aerul. Acesta este rapid solubil în sânge și determină un risc mai mic de embolizare. Orice dioxid de carbon absorbit în sânge este eliminat prin creșterea vitezei de baleiaj a bypass-ului cardiopulmonar.

Reparații de anevrism de arc aortic

Canalizarea pentru reparațiile de arc variază în funcție de grupuri. Acestea includ artera femurală, artera axilară dreaptă și aorta ascendentă. Stop circulator hipotermic este necesar pentru reparațiile arcului; perioada sigură de oprire pentru evitarea leziunilor neurologice este de 30-45 de minute la 18°C (64,4°F), dar unii pledează pentru o perioadă mai scurtă de 25 de minute. Se preconizează astfel perfuzia cerebrală antegradă pentru a minimiza leziunile neurologice. Alții pledează pentru răcire la 11-14°C (51,8-57,2°F).

După ce pacientul este răcit la temperatura dorită, circuitul este oprit. Pentru perfuzia cerebrală retrogradă, fluxul este stabilit prin vena cavă superioară în timp ce se realizează reconstrucția arcului. Pentru perfuzia cerebrală antegradă, fluxul este continuat prin artera axilară cu artera innominată clampată sau se introduc catetere de perfuzie individuale în artera innominată, în artera carotidă stângă și în artera subclavie stângă.

Reconstrucțiile arcului sunt, de asemenea, variate. În principiu, ele implică realizarea anastomozei distale la aortă dincolo de artera subclavie stângă ca o procedură distală deschisă cu sau fără trompă de elefant. Cele trei vase ale capului pot fi reanastomozate individual sau ca o insulă. Ele pot fi reimplantate direct la grefă sau anastomozate la o grefă separată, care este apoi atașată la grefa de arc.

Descrierile diferitelor proceduri hibride au fost standardizate în funcție de localizarea plasamentului cel mai proximal al endogrefei în raport cu vasele arcului, conform clasificării Criado, după cum urmează :

• Zona 0 se extinde distal de la aorta ascendentă până la artera innominată
• Zona 1 se extinde de la distal față de originea arterei innominate până la artera carotidă comună (CCA) stângă
• Zona 2 se extinde de la distal față de CCA stângă până la artera subclavie stângă (LSA)

  .

• Zona 3 se extinde de la distal față de LSA până la aorta toracică descendentă proximală

Patologia zonei 0, prin definiție, implică toate vasele arcului aortic și necesită revascularizarea cel puțin a arterei innominate și a CCA stângă și, eventual, revascularizarea LSA în cazul simptomelor deischemie a brațului stâng, grefă de bypass funcțional al arterei mamare interne stângi (LIMA) sau circulație dominantă a arterei vertebrale stângi. Revascularizarea se realizează de obicei printr-o sternotomie mediană și prin utilizarea unei grefe bifurcate sau trifurcate de la aorta ascendentă la vasele arcului. În urma revascularizării și în timpul operației concomitente, se implantează apoi un stent-graft, fie în mod antegrad, fie retrograd.

Punerea în zona 1, evită de obicei o sternotomie mediană, prin revascularizarea CCA stângă printr-un bypass de la CCA dreaptă la CCA stângă, înainte de plasarea endogrefei. În funcție de calitatea resurselor angiografice din sala de operație, această procedură poate fi efectuată într-o procedură unică sau etapizată, pentru a permite utilizarea unei suite angiografice dedicate.

O aterizare în zona 2 necesită o acoperire parțială sau completă a LSA. În general, acest lucru este bine tolerat, cu toate acestea, mai multe rapoarte au detaliat incidențe mai mari ale complicațiilor neurologice cu acoperirea LSA și, prin urmare, ar trebui efectuată preoperator o evaluare amănunțită a circulației carotide, vertebrale și a cercului lui Willis.

Repararea anevrismului toracic descendent și a anevrismului toracoabdominal

Măsurile de reducere a leziunilor măduvei spinării includ drenajul LCR, reimplantarea arterelor intercostale, bypass-ul parțial și hipotermia ușoară. Se efectuează o toracotomie stângă sau o incizie toracoabdominală. Aorta este clampată fie chiar dincolo de subclavia stângă, fie între carotida stângă și subclavia stângă pentru tipurile Crawford I și II. Clampajul încrucișat este plasat mai distal pentru tipurile Crawford III și IV.

Se stabilește un bypass femural arterial cu un circuit Bio-Medicus, iar pacientul este răcit la 32-34°C (89,6-93,2°F). Se efectuează o clampare transversală distală la T4-T7 pentru a permite continuarea perfuziei medulare, viscerale și renale. Anastomoza proximală se realizează cu polipropilenă 4-0 și o bandă de pâslă. Când este finalizată, clema proximală este eliberată și reaplicată mai distal pe grefa tubulară. Clema transversală distală este mutată secvențial în jos, dacă este posibil, pentru a permite perfuzia viscerală și renală. Arterele intercostale pot fi reimplantate, dacă se dorește, sau supraînălțate. În cazul în care clamparea secvențială nu este fezabilă, se pot plasa catetere directe în vasele viscerale și renale pentru a permite o perfuzie continuă.

Dacă anevrismul distal se extinde până la rinichi, atunci anastomoza distală poate fi bizotată pentru a încorpora vasele viscerale și renale și aorta distală. Dacă anevrismul distal se extinde până la bifurcație, vasele viscerale și renale sunt reatașate la grefa tubulară. Artera renală stângă necesită de obicei o anastomoză separată, dar arterele celiacă, mezenterică superioară și renală dreaptă sunt adesea încorporate ca o singură insulă. Pacientul este reîncălzit, iar bypass-ul parțial este întrerupt pe măsură ce grefa tubulară perfuzează vasele intercostale și abdominale. Anastomoza distală la bifurcație se realizează ca o procedură distală deschisă.

Pentru TAA descendente adecvate, endoproteza endovasculară este o bună alternativă. În funcție de dimensiunea arterelor femurale sau iliace ale pacientului și de dimensiunea stent graftului necesar, expunerea arterei femurale sau iliace se realizează sub anestezie generală sau locală plus sedare. Se plasează o teacă și se ghidează un fir sub fluoroscopie în arteră. Când este în poziția corectă, firul flexibil este schimbat cu un cateter moale și cablat din nou cu un fir mai rigid pentru plasarea dispozitivului. Teaca este schimbată cu teaca de dispozitiv adecvată. Inghinala contralaterală este utilizată pentru plasarea angiocateterului.

După angiografie și determinarea plasării stentului, dispozitivul este încărcat și, sub ghidare fluoroscopică, este poziționat și desfășurat. Se pot utiliza mai multe stenturi, cu o suprapunere cât mai mare posibil, pentru stabilitate. Zonele de aterizare proximală și distală sunt balonate pentru a sigila endogrefa de aortă. Segmentele de stent-graft suprapuse sunt, de asemenea, balonate. Se efectuează o angiografie pentru a verifica dacă există endofiltrații. Endoleaks pot necesita stenturi suplimentare.

TAAAs pot implica arterele care alimentează viscerele abdominale. În acest caz, pentru o reparație complet endovasculară, au fost concepute stent grafts aortice cu fenestrații sau ramuri orientate spre arterele acoperite prevăzute. Aceste grefe au fost anterior individualizate în funcție de anatomia specifică a pacientului, deși date recente au demonstrat că grefele de ramură nepersonalizate pot funcționa pentru majoritatea pacienților.

Urmează plasarea inițială a stent-graftului aortic, aliniind cu atenție fenestrațiile sau ramurile față de viscerele abdominale. Arterele viscerale abdominale sunt apoi canulate cu fire de ghidare separate în mod retrograd pentru arterele orientate cranial sau prin artera brahială pentru în mod antegrad pentru arterele orientate caudal. Se implementează apoi un stent acoperit de legătură pentru a crea o zonă de etanșare viscerală.

Procedura Ross (autogrefă pulmonară)

Rădăcina aortică și aorta ascendentă proximală sunt înlocuite cu o autogrefă pulmonară. Valva pulmonară este apoi înlocuită cu o homogrefă pulmonară. Efectuată cel mai frecvent la copiii cu afecțiuni congenitale, operația Ross poate fi utilizată la adulții tineri activi cu afecțiuni anevrismale (cu excepția celor cu afecțiuni ale țesutului conjunctiv), la femeile aflate la vârsta fertilă care doresc o sarcină sau la pacienții cu contraindicații la anticoagulare.

.