Cea mai importantă implicație a descoperirii unei hiperplazii ductale atipice (ADH) sau a unei neoplazii lobulare – hiperplazie lobulară atipică (ALH) sau carcinom lobular in situ (LCIS) – este că pacienta are un risc semnificativ crescut pe parcursul vieții de a dezvolta cancer mamar (1-2% pe an pentru ADH sau ALH și aproximativ 2% pe an pentru LCIS).1-3

Aceste paciente ar trebui să fie informate temeinic cu privire la riscul de cancer mamar și la strategiile adecvate de supraveghere și de reducere a riscului, care ar trebui să includă luarea în considerare a terapiei de prevenire, care s-a demonstrat că reduce riscul de apariție a cancerului mamar cu până la 70 la sută în cazul femeilor cu aceste leziuni mamare cu risc ridicat.2

Pentru chirurg, o altă problemă importantă este când să extirpeze chirurgical o zonă de HAD sau de neoplazie lobulară descoperită la biopsia cu ac de caroiaj (CNB) pentru a evalua o potențială evoluție spre malignitate.

Noplasie lobulară: ALH și LCIS

Noplasia lobulară este un termen care include atât ALH, cât și LCIS clasic, distincția fiind doar procentul de unitate ductală lobulară terminală implicată (mai mare pentru LCIS decât pentru ALH). Riscul de apariție a cancerului mamar-invaziv și a carcinomului ductal in situ (CDIS) – este crescut pentru ambele, de aproximativ patru până la cinci ori mai mare pentru ALH și de opt până la nouă ori mai mare pentru LCIS, ambii sâni fiind supuși unui risc crescut. Estimările recente ale riscului absolut sugerează 1-2 la sută pe an pentru ALH și 2 la sută pe an pentru LCIS.1-5

Ratele de ameliorare pentru ALH și LCIS clasic pe CNB în studiile retrospective au fost de mare amploare în studiile timpurii, dar studii mai contemporane cu biopsii core mari și consistente demonstrează rate de ameliorare de o singură cifră pentru neoplazia lobulară pură fără leziune de masă pe imagistică. Studiile recente care fac distincția între ALH și LCIS arată rate de ameliorare mai mari pentru LCIS (7-28%) în comparație cu ALH (0-9%).6-8

Acum, preponderența dovezilor indică faptul că pentru pacientele fără leziuni de masă și ALH pur pe CNB, excizia de rutină nu este necesară; pentru pacientele cu LCIS pur (fără leziuni de masă), excizia trebuie luată în considerare în contextul clinic al pacientei. Un studiu a observat rate mai mari de upgrade pentru neoplazia lobulară identificată cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) de screening, în special la femeile cu antecedente de cancer.9 LCIS cu comedo-necroză și LCIS pleomorfic au rate de upgrade de până la 40 la sută la cancer invaziv și ar trebui excizate.10-11

ADH

ADH și DCIS de grad scăzut au un fenotip histologic identic, iar distincția se face în primul rând pe baza cantității de atipie prezentă. Deoarece amploarea liniară a atipiilor este un criteriu de distincție între ADH și CDIS și deoarece mai multe studii au arătat o rată de ameliorare de 10-30% pentru ADH la CNB, excizia chirurgicală este standardul bine stabilit de îngrijire.12 Deoarece excizia chirurgicală este costisitoare și reprezintă o povară pentru pacientă, cercetările în curs vizează identificarea unui subgrup de ADH cu rate de ameliorare mai mici, în care biopsia excizională ar putea fi omisă în siguranță. Mai multe studii au evaluat factorii asociați cu upgrade în încercarea de a identifica un subgrup cu risc scăzut de upgrade.13,14 Factorii comuni identificați în cadrul acestor studii includ: absența unei leziuni de masă, îndepărtarea unei mari majorități (cel puțin 50 la sută) a leziunii observate mamografic, absența necrozei și HAD care implică doar una sau două unități lobulare de duct terminal.

Pentru femeile cu HAD care au îndeplinit aceste criterii, ratele de upgrade au fost de numai 3-5 la sută. Cu toate acestea, lipsește validarea prospectivă a acestor criterii; prin urmare, excizia chirurgicală rămâne standardul de tratament pentru HAD descoperită la CNB.

Dacă s-ar putea stabili siguranța omiterii exciziei chirurgicale pentru subgrupul cu risc scăzut de HAD, mai mult de 3.000 de femei în fiecare an ar putea fi scutite de o operație din care nu obțin nicio valoare. Oricât de convingător ar fi acest obiectiv, ar fi prematur să se omită excizia chirurgicală pentru HAD pe CNB în afara unui studiu clinic.

Concluzie

Atât neoplazia lobulară, cât și HAD conferă un risc crescut pe termen lung de cancer mamar și ar trebui să declanșeze discuții privind strategiile de reducere a riscului și de supraveghere. Extirparea chirurgicală este standardul de îngrijire pentru HAD identificată pe biopsia nucleară, deși eforturile actuale de cercetare se concentrează pe identificarea unui subgrup în care excizia ar putea fi omisă în siguranță. Excizia chirurgicală este, de asemenea, recomandată pentru LCIS „non-clasic”, cum ar fi LCIS pleomorfic și LCIS cu comedo-necroză, precum și pentru LCIS descoperit la biopsia nucleară a leziunilor de întărire la IRM. Pentru ALH, din ce în ce mai multe dovezi susțin omiterea exciziei chirurgicale atunci când nu există o leziune de masă, nu există HAD însoțitoare și biopsia a fost efectuată prin biopsie cu vid cu nucleu mare, cu eșantionare excelentă și concordanță cu imaginea țintă. Pentru LCIS, trebuie luată în considerare excizia chirurgicală, ținând cont de contextul clinic și de obiectivele pacientei (a se vedea tabelul 1).

Tabel 1. Recomandări privind biopsia excizională

.

.

Constatare CNB	Recomandare biopsie excizională
ALH cu imagistică concordantă	Nu se recomandă
Classic LCIS cu imagistică concordantă	Considerați excizia
Classic LCIS identificat la IRM	Recomandat
LCIS cu comedo-…necroză	Recomandat
CLIȘ cleomorfic	Recomandat
ADH	Recomandat

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Extinderea hiperplaziei atipice stratifică riscul de cancer de sân în 2 cohorte independente de femei. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Riscul bilateral pentru cancerul de sân ulterior după carcinomul lobular-in-situ: Analiza datelor de supraveghere, epidemiologie și rezultate finale. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Carcinom lobular in situ: O experiență longitudinală de 29 de ani care evaluează caracteristicile clinico-patologice și riscul de cancer de sân. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LWW, Apple SK. Ratele de actualizare a leziunilor mamare cu risc ridicat diagnosticate prin biopsie cu ac de caroiaj: Experiența unei singure instituții și revizuirea literaturii. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Biopsiile mamare core care arată carcinom lobular in situ trebuie extirpate și supravegherea este rezonabilă pentru hiperplazia lobulară atipică. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidența carcinomului invaziv sincron adiacent și/sau a carcinomului ductal in-situ la pacienții cu neoplazie lobulară: Rezultatele unui registru prospectiv multi-instituțional (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobular neoplasia detected in MRI-guided core biopsy carries a high risk for upgrade: Un studiu de 63 de cazuri din patru instituții diferite. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Carcinom lobular pleomorfic in situ: Dovezi actuale și o revizuire sistematică. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Carcinom lobular pleomorfic in situ: Caracteristici radiologice-patologice și management clinic. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Leziuni mamare cu risc ridicat: Un model de învățare automată pentru a prezice actualizarea patologică și a reduce excizia chirurgicală inutilă. Radiologie. 17 octombrie 2017 .
14. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Hiperplazia ductală atipică în biopsia direcțională asistată de vid a microcalcificărilor mamare: Considerații pentru excizia chirurgicală. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
15. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Model multivariat pentru a identifica femeile cu risc scăzut de actualizare a cancerului după un diagnostic de hiperplazie ductală atipică prin biopsie cu ac de caroiaj. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.