Există date care confirmă faptul că, în momentul în care diabetul zaharat de tip 2 este detectat, multe persoane sunt hiperglicemice de 5 până la 10 ani, timp în care au deja dovezi de complicații micro și macroangiopatice. De exemplu, un studiu realizat de Harris et al. a constatat că retinopatia este prezentă cu câțiva ani înainte de diagnosticul de diabet. Cercetătorii au analizat prevalența retinopatiei în raport cu durata diabetului în două populații independente din Statele Unite și Australia. Prevalența retinopatiei la momentul diagnosticării diabetului a fost de 20,8% în grupul din SUA și de 9,9% în grupul australian. Având în vedere relația liniară dintre prevalența retinopatiei și durata diabetului, cercetătorii au extrapolat datele până la momentul de incidență zero a retinopatiei pe axa absciselor. Pe baza acestei analize, s-a estimat că diabetul a fost prezent timp de 6,5 ani în grupul din SUA și de 4,2 ani în grupul australian înainte de diagnostic.
Context istoric
Simptomele diabetului zaharat sunt cunoscute de aproape 3.500 de ani, deși abia în ultimul secol au fost stabilite cunoștințe exacte despre boală și tratamente clinice adecvate. În 1921 a fost izolată insulina, un tratament vital pentru diabetul de tip 1 și utilizat în diabetul de tip 2 atunci când nu se obține un control adecvat al bolii cu ajutorul medicamentelor orale.
Descoperirea insulinei a dus la recunoașterea a două forme de diabet: diabetul de tip 1, o boală autoimună în care majoritatea celulelor beta au fost distruse, iar persoana este insulino-dependentă din momentul diagnosticării; și diabetul de tip 2, în care există o rezistență crescută la insulină, iar celulele beta pancreatice nu sunt capabile să producă suficientă insulină pentru a compensa.
În 1956 a fost utilizat primul agent hipoglicemiant oral, tolbutamida, o sulfoniluree, pentru a controla diabetul de tip 2, iar mai târziu au fost comercializate sulfonilureele cu acțiune prelungită glibenclamida și biguanidinele, cum ar fi metforminul. Dar, în timp, pierderea controlului glicemic a devenit evidentă la un procent semnificativ de pacienți tratați cu aceste medicamente.
Prevalența
În multe țări în curs de dezvoltare și țări recent industrializate, diabetul a atins proporții epidemice. În 1995, 118 milioane de adulți din întreaga lume au fost diagnosticați cu diabet zaharat și se preconizează că această cifră va crește la 220 de milioane de pacienți până în 2010. Această creștere dramatică se va datora diabetului de tip 2 din cauze asociate cu creșterea longevității și cu nivelurile de obezitate și inactivitate fizică preconizate în societatea viitorului. Deși diagnosticul de diabet zaharat de tip 2 apare de obicei târziu în viață, rapoarte recente arată că acesta afectează vârste din ce în ce mai tinere.
Diabet de tip 2 este o problemă gravă și comună care afectează 2 milioane de persoane în Spania, dintre care doar jumătate sunt diagnosticate.
Prevalența totală a diabeticilor este estimată la 5,5%, dintre care 46% sunt bărbați și 51% sunt femei. Diabetul de tip 2 este cel mai frecvent la vârstnici și este estimat la 15-30 de pacienți la 10.000 de locuitori pe an.
Etiologie și diagnostic
Diabetele de tip 2 se caracterizează prin două defecte metabolice cheie: rezistența la insulină a țesuturilor țintă și funcția anormală a celulelor beta pancreatice care duce la disfuncție progresivă și hiperglicemie și provoacă complicații microvasculare și macrovasculare costisitoare pe termen lung.
Reducerea poverii personale și economice a diabetului de tip 2, controlul glicemic susținut și întârzierea progresiei bolii pentru a preveni complicațiile.
Diabetele de tip 2 este de obicei diagnosticat după vârsta de 40 de ani și este o tulburare metabolică progresivă cu debut lent și insidios. La o persoană non-diabetică, concentrațiile normale de glucoză din sânge sunt menținute datorită interacțiunii dintre hormonii metabolici circulanți implicați în metabolismul glucozei, cum ar fi insulina, și proteinele celulare implicate în traducerea semnalului insulinei și în absorbția și eliminarea glucozei. Organele țintă în acest proces sunt ficatul, mușchii scheletici și țesutul adipos, toate acestea având o importanță crucială în menținerea concentrațiilor de glucoză din sânge la valori relativ constante. Insulina endogenă este secretată de celula beta pancreatică și acționează prin intermediul unor receptori celulari specifici localizați în membrana plasmatică. Modificările în configurația receptorilor de insulină activează căile post-receptorilor care au ca rezultat un lanț de evenimente care reglează metabolismul intracelular al glucozei, al acizilor grași și al aminoacizilor.
Diabetele de tip 2 se caracterizează prin combinarea a două defecte fiziopatologice de bază: rezistența crescută la insulină și disfuncția progresivă a celulelor beta.
În cazul diabetului de tip 2, locurile importante de utilizare a glucozei (țesutul adipos, ficatul și mușchii scheletici) prezintă un răspuns biologic deficitar la concentrațiile normale de insulină circulantă. Această rezistență la insulină este un defect care poate duce la apariția hiperglicemiei și a diabetului de tip 2. Pentru a depăși această rezistență la insulină, celulele beta pancreatice răspund cu o creștere compensatorie a secreției de insulină (hiperinsulinemie), iar concentrațiile de glucoză din sânge rămân stabile. Dar, la persoanele predispuse genetic, celulele beta pancreatice nu pot menține la nesfârșit o producție suficientă de insulină pentru a compensa agravarea rezistenței la insulină, ceea ce duce la un deficit relativ de insulină care duce la creșterea glucozei și la o toleranță deficitară la glucoză. Menținerea rezistenței la insulină combinată cu disfuncția celulelor beta pancreatice cauzează un deficit suplimentar de insulină și agravează hiperglicemia, ceea ce duce la dezvoltarea progresivă a diabetului de tip 2.
Controlul glicemic
Rezistența la insulină este una dintre cele mai mari amenințări la adresa sănătății cu care ne confruntăm în mileniul al treilea.
Controlul glicemic riguros a fost confirmat ca fiind asociat cu o reducere a riscului de complicații microvasculare. Acest lucru este demonstrat de rezultatele pe termen lung ale Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) în cazul diabetului de tip 1, ale United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) și ale Japanese Kumamoto Study în cazul diabetului de tip 2. Obiectivul terapeutic ar trebui să fie acela de a obține cele mai mici concentrații posibile de glucoză din sânge fără hipoglicemie sau alte efecte adverse.
Recenta apariție a medicamentelor antidiabetice orale și a analogilor de insulină reprezintă un progres major în obținerea unui control glicemic general mai bun, precum și progresele în tehnologia de monitorizare a glicemiei, care au permis pacienților o mai bună automonitorizare, în timp ce sistemele de administrare a insulinei au facilitat o mai bună aderență la tratament.
Diabetele de tip 2 este considerat în mod eronat ca fiind o boală „ușoară”, deoarece nu există simptome aparente, dar din cauza complicațiilor pe care le poate provoca, se estimează că 75% dintre pacienți pot muri prematur.
Complicațiile majore datorate bolii sunt accidentul vascular cerebral, neuropatia, boala vasculară periferică, retinopatia, bolile cardiovasculare și nefropatia.
Tratamentul ideal pentru diabetul de tip 2 ar trebui să aducă o contribuție majoră la controlul bolii, îndreptat împotriva cauzelor profunde ale afecțiunii: rezistența la insulină și disfuncția celulelor beta. Tratamentul ideal ar trebui să asigure un control glicemic menținut și o reducere a complicațiilor microvasculare prin reducerea rezistenței la insulină și conservarea funcției celulelor beta. Un astfel de tratament poate, de asemenea, să întârzie progresia diabetului de tip 2 și, astfel, să reducă impactul acestuia asupra pacientului și a sistemului de sănătate.
Opțiuni terapeutice
Obiectivul general al tratamentului pacienților cu diabet zaharat este de a obține niveluri ale glicemiei în sânge cât mai scăzute posibil, fără a crește riscul de hipoglicemie.
Tratamentul inițial al diabetului de tip 2 se bazează de obicei pe controlul dietei, reducerea greutății și exerciții fizice, deși acestea nu sunt suficiente pe termen lung.
Abordarea pentru gestionarea unui pacient cu diabet zaharat de tip 2 este o strategie etapizată, începând cu terapia medicamentoasă orală, folosind de obicei metformină sau sulfoniluree pentru pacienții care nu sunt obezi.
Dacă monoterapia orală nu este suficientă, trebuie utilizate combinații orale, iar dacă acești agenți nu sunt tolerați, atunci trebuie inițiat tratamentul parenteral cu insulină.
Sulfonilureele
Sunt cei mai prescriși agenți antidiabetici orali în Spania. Acestea acționează prin stimularea secreției de insulină de către celulele beta ale pancreasului, furnizând astfel insulină suplimentară pentru a facilita absorbția glucozei de către celulele țintă.
Sulfonilureele tratează doar deficitul de insulină, dar nu pot menține stimularea la nesfârșit, deoarece deteriorarea celulelor beta face parte din evoluția naturală a bolii. 50-60% dintre pacienți au un răspuns inițial pozitiv la sulfoniluree, dar, în ciuda acestui fapt, eșecul secundar al controlului bolii apare cu o frecvență de 7%. Este acceptat faptul că cauza eșecului sulfonilureelor este o scădere a funcției celulelor beta și s-a observat că acestea pot chiar accelera deteriorarea celulelor beta, astfel încât acest medicament nu este potrivit la pacienții cu o scădere severă a funcției celulelor beta și, de asemenea, nu sunt adecvate la pacienții obezi.
S-a constatat că 20-30% dintre pacienții tratați cu sulfoniluree suferă unele episoade de hipoglicemie.
Metformină
Aparține clasei biguanidinelor. Acționează prin reducerea producției hepatice de glucoză, deși poate acționa, de asemenea, la nivel periferic pentru a îmbunătăți sensibilitatea la insulină, dar numai în mod minim.
Acest medicament se administrează, în general, la pacienții obezi, deoarece este asociat cu o creștere în greutate mai mică decât alți agenți.
Metformină determină efecte gastrointestinale nedorite la 20-30% dintre pacienți și este contraindicată în disfuncții renale, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, insuficiență respiratorie sau hepatică.
Acarboză
Este un inhibitor al alfa-glucozidazei și acționează prin încetinirea hidrolizei carbohidraților complecși în intestin, întârziind astfel absorbția acestora. Nu are niciun efect direct asupra secreției de insulină sau a rezistenței la insulină. Acarbose are o eficacitate limitată în comparație cu alte antidiabetice orale.
Terapie combinată orală
Terapia combinată trebuie începută de îndată ce este necesar un control mai mare. În Spania, utilizarea medicamentelor antidiabetice orale combinate este rară, combinația de sulfoniluree cu inhibitori ai alfa-glucozidazei fiind cea mai frecvent utilizată, urmată de sulfoniluree cu metformină.
Rosiglitazona
Este un nou medicament care îmbunătățește rezistența la insulină și conservă funcția celulelor beta-pancreatice, obținând un control glicemic mai bun în mod susținut. Acest medicament poate întârzia progresia diabetului de tip 2 și, în cele din urmă, poate reduce complicațiile asociate diabetului. În plus, are un profil de siguranță bun, este bine tolerat și prezintă puține interacțiuni medicamentoase.
Se administrează o dată pe zi, contribuind astfel la aderența la tratament. Pe scurt, rosiglitazona satisface nevoile fundamentale pentru tratamentul diabetului de tip 2.
Rosiglitazona are un profil de siguranță bun, este bine tolerată și are puține interacțiuni medicamentoase.