Abstract
Larva migrantă cutanată cauzată de larvele viermilor de animale este cea mai frecventă boală de piele în rândul călătorilor care se întorc din țările tropicale. Complicațiile (impetigo și reacții alergice), împreună cu pruritul intens și durata semnificativă a bolii, fac ca tratamentul să fie obligatoriu. Înghețarea marginii anterioare a căii cutanate funcționează rareori. Tratamentul topic al zonei afectate cu soluție sau unguent de tiabendazol 10%-15% are o valoare limitată în cazul leziunilor multiple și al foliculitei cu hookworm și necesită aplicații de 3 ori pe zi timp de cel puțin 15 zile. Tiabendazolul oral este puțin eficient atunci când este administrat în doză unică (rata de vindecare, 68%-84%) și este mai puțin bine tolerat decât albendazolul sau ivermectina. Tratamentul cu o singură doză orală de 400 mg de albendazol dă rate de vindecare de 46%-100%; o singură doză orală de 12 mg de ivermectină dă rate de vindecare de 81%-100%.
Larva migrans cutanată este cea mai frecventă boală de piele în rândul călătorilor care se întorc din țările tropicale . Ea este acum ușor de tratat cu noi agenți antihelmintici orali, care sunt atât bine tolerați cât și eficienți.
Larva migrans cutanată este cauzată de larvele viermilor cu cârlig de animale, dintre care Ancylostoma braziliense este specia cea mai frecvent întâlnită la om . Aceste hookworms trăiesc în general în intestinele animalelor domestice, cum ar fi câinii și pisicile, și își elimină ouăle prin fecale în sol (de obicei în zonele nisipoase de pe plaje sau sub case). Oamenii sunt infectați în zonele tropicale și subtropicale de endemie prin contactul cu solul contaminat. Larva de hookworm sapă prin pielea intactă, dar rămâne limitată la dermul superior, deoarece oamenii sunt gazde accidentale.
Migrația larvelor prin piele este marcată de o urmă intens pruriginoasă, liniară sau serpiginoasă (figura 1, stânga) cunoscută sub numele de erupție târâtoare. Rețineți că erupțiile târâtoare apar în multe alte boli ale pielii umane. Foliculita cu anghinare este o formă mai puțin frecventă de larva migrans cutanată, marcată de foliculita pustuloasă a feselor (figura 1, dreapta) .
Stânga, O urmă cutanată serpiginoasă caracteristică larvei migrans cutanate. Dreapta, Foliculita cu anghinare, o formă clinică neobișnuită a larvei migrans cutanate.
Stânga, O urmă serpiginoasă cutanată caracteristică larvei migrans cutanate. Dreapta, Foliculită cu anghinare, o formă clinică neobișnuită de larva migrans cutanată.
Larva migrans cutanată se vindecă de obicei spontan în câteva săptămâni sau luni. Într-o serie de 25 de pacienți tratați cu un placebo, 12% s-au vindecat până la sfârșitul primei săptămâni și 36% până la sfârșitul celei de-a patra săptămâni; cea mai lungă perioadă necesară pentru vindecarea spontană a fost de 11,2 săptămâni în această serie , dar se știe că larvele au migrat până la 1 an .
Complicațiile includ impetigo și reacții alergice locale sau generale. De exemplu, edemul și reacțiile veziculobulloase au fost raportate la, respectiv, 6% și 9% din 67 de pacienți francezi și 17% și 10% din 60 de canadieni . În cea mai mare serie de larva migrans cutanată, la care au participat 98 de pacienți germani, 20% din cei 40 de pacienți testați au prezentat hiper-eozinofilie (definită ca o proporție de eozinofile >7% din numărul total de leucocite); nivelul mediu de eozinofilie a fost de 5%, iar intervalul a fost de 0%-37% .
Aceste complicații potențiale, împreună cu pruritul intens și durata bolii, fac tratamentul obligatoriu. Cu toate acestea, managementul optim este controversat: într-un studiu, 22 de pacienți germani cu larva migrans cutanată au primit 12 tratamente diferite, inclusiv chirurgie și brandy francez, înainte de a fi trimiși la un centru specializat . Cel mai eficient tratament este administrarea topică sau orală de agenți antihelmintici, cum ar fi albendazolul, tiabendazolul și ivermectina.
Tratamente topice
Congelare. Congelarea marginii anterioare a urmei cutanate cu spray de clorură de etilenă, dioxid de carbon solid sau azot lichid funcționează rareori, deoarece larva este de obicei localizată la câțiva centimetri dincolo de capătul vizibil al urmei. Într-o serie, crioterapia (aplicații repetate de azot lichid) nu a avut succes în cazul a 6 pacienți și a dus la apariția unor vezicule sau ulcerații severe la 2 pacienți . Într-o altă serie, niciunul dintre cei 7 pacienți tratați cu azot lichid nu s-a vindecat . Deoarece această metodă este atât ineficientă, cât și dureroasă, ar trebui evitată.
Thiabendazol. Aplicarea topică a unei soluții/unguent cu 10%-15% de tiabendazol pe zona afectată s-a dovedit a fi eficientă cu zeci de ani în urmă . Într-un studiu amplu efectuat pe 53 de pacienți canadieni, în care s-a aplicat o cremă de tiabendazol 15% într-o bază solubilă în apă pe zona afectată de 2 sau 3 ori pe zi, timp de 5 zile, toți pacienții, cu excepția unuia, s-au vindecat . Crema de tiabendazol a fost preparată prin zdrobirea comprimatelor de 500 mg de tiabendazol într-o bază solubilă în apă. La majoritatea pacienților, pruritul a încetat și migrarea urmelor larvare s-a oprit în 48 de ore de la tratament. În cel mai mare studiu de acest tip (98 de pacienți germani), unguentul cu tiabendazol (15% tiabendazol și 3% acid salicilic în unguentum alcoholum lanae) a avut succes în 96 de cazuri (rata de vindecare, 98%) în 10 zile. În celelalte 2 cazuri, tratamentul a avut succes după 2 săptămâni în 1 caz și după 4 săptămâni în celălalt.
Principalul avantaj al tratamentelor topice este absența efectelor secundare sistemice. Principalele lor dezavantaje sunt că au o valoare limitată în cazul leziunilor multiple și al foliculitei cu hookworm și că necesită aplicații zilnice multiple timp de mai multe zile.
Tratamente orale
Thiabendazol. Tiabendazolul este medicamentul cu care s-a acumulat cea mai mare experiență în tratamentul oral al larvelor migrante cutanate (tabelul 1). Tiabendazolul este puțin eficace atunci când este administrat în doză unică. De exemplu, doar 68% din 28 de pacienți dintr-o serie au fost vindecați cu o singură doză de 50 mg/kg . Rata de vindecare s-a îmbunătățit la 77% după 2 zile consecutive, 87% după 3-4 zile consecutive și 89% după 4 doze săptămânale (tabelul 1).
Tratamentul larvelor migrante cutanate cu tiabendazol oral (50 mg/kg/d).
Tratamentul larvei migrans cutanate cu tiabendazol oral (50 mg/kg/d).
Tiabendazolul este mai puțin bine tolerat decât albendazolul sau ivermectina. Într-un studiu efectuat la 138 de pacienți tratați cu tiabendazol (1,25-2,5 g/d timp de 1-2 zile) pentru diverse indicații, au apărut următoarele reacții adverse: amețeli (13%-54%), greață (49%), vărsături (2%-16%) și cefalee (7%).
Albendazol. Albendazolul este un medicament antihelmintic heterociclic de a treia generație. Este utilizat de aproximativ un deceniu pentru a trata helmintiazele intestinale, cum ar fi ascaridioza, enterobioza, ancylostomiasis, trichuriaza și strongyloidiasis. Testele cu albendazol în tratamentul larvelor migrante cutanate au dat rezultate contradictorii în ceea ce privește doza optimă. S-au obținut rate de vindecare de 100% după tratamentul cu o doză unică de 400 mg și cu aceeași doză administrată timp de 3 și 5 zile consecutive (tabelul 2). Albendazolul a fost, de asemenea, utilizat cu succes la doze zilnice mai mari (800 mg timp de 3 zile consecutive). Cu toate acestea, în cel mai amplu studiu cu albendazol în larva migrans cutanată (la care au participat 26 de turiști italieni), tratamentul cu 400 mg timp de 5 zile consecutive a eșuat pentru 2 pacienți . În plus, într-un studiu efectuat pe 11 turiști francezi, o singură doză de 400 mg a eșuat în 6 cazuri .
Diferențele dintre populațiile studiate pot explica ratele diferite de vindecare (46%-100%) observate în aceste studii. Este interesant faptul că 3 din cele 4 studii cu o rată de vindecare de 100% au implicat locuitori din regiuni de endemie, la care este dificil de distins între recidivă și reinfecție. În 2 din cele 3 studii care au implicat turiști, albendazolul a eșuat la 2 din 26 de pacienți italieni și la 6 din 11 pacienți francezi , în timp ce durata de urmărire nu a fost precizată în cel de-al treilea studiu . Aceste constatări sugerează că pentru turiștii cu larva migrans cutanată care sunt tratați cu albendazol, regimul trebuie să fie de 400-800 mg/zi timp de 3-5 zile.
Albendazolul a fost bine tolerat în studiile care au implicat pacienți cu larva migrans cutanată. Cu toate acestea, 27% din 30 de pacienți cu strongiloidiasis gastrointestinal s-au plâns de dureri gastro-intestinale și diaree după administrarea a 800 mg de albendazol pe cale orală timp de 3 zile consecutive . Alte publicații sugerează că albendazolul este bine tolerat, cu excepția cazului în care este administrat în doze mari sau pentru perioade prelungite, cum ar fi cele necesare pentru boala hidatică .
Ivermectină. Ivermectina, un derivat B al avermectinei, este activă împotriva Onchocerca volvulus și a altor nematode, inclusiv a helminților gastrointestinali. Mecanismul său de acțiune este puțin cunoscut . Dozele unice de ivermectină au dus la rate de vindecare de 100% în rândul pacienților cu larva migrans cutanată în 2 studii deschise publicate în 1992, în care 8 pacienți camerunezi au primit 150 mg/kg și 12 turiști francezi au primit 200 mg/kg (tabelul 3). De atunci, eficacitatea ivermectinei a fost confirmată în 3 studii mai ample. Unul a implicat 57 de turiști francezi tratați cu o singură doză orală de 12 mg de ivermectină, dintre care 56 (98%) au fost vindecați .
Tratamentul larvei migrans cutanate cu o singură doză orală de 12 mg de ivermectină.
Tratamentul larvei migrans cutanate cu o singură doză orală de 12 mg de ivermectină.
Un alt studiu a implicat 67 de turiști belgieni tratați cu o singură doză (12 mg) de ivermectină. Cincizeci și unu de pacienți au fost evaluabili și 48 (94%) s-au vindecat; 2 pacienți au recidivat, iar tratamentul a eșuat la un pacient imunodeficient . Cel de-al treilea studiu a implicat 59 de turiști francezi tratați cu o singură doză orală de 12 mg; 48 de pacienți (81%) au fost vindecați, 9 au recidivat, iar tratamentul a eșuat pentru 2. Acești ultimi 11 pacienți au necesitat un al doilea (n = 9) sau al treilea (n = 2) tratament cu ivermectină. Intervalele medii până la dispariția pruritului și a leziunilor au fost de 3 zile (interval, 1-7 zile) pentru pacienții care au primit o a doua doză și de 9 zile (interval, 4-30 zile) pentru cei care au primit o a treia doză. Doar 2 pacienți nu au fost vindecați de ivermectină .
Ivermectina a fost bine tolerată în studiile efectuate la pacienții cu larva migrans cutanată și nu au fost raportate efecte adverse în alte indicații decât filarioza . Aproape toate efectele adverse sunt rezultatul răspunsului imunitar al pacientului la microfilariile ucise .
Un studiu deschis a comparat eficacitatea dozelor unice de ivermectină orală (12 mg) și de albendazol oral (400 mg) în tratamentul larvei migrante cutanate. Douăzeci și unu de pacienți au fost repartizați aleatoriu pentru a primi ivermectină (n = 10) sau albendazol (n = 11). Toți pacienții care au primit ivermectină au răspuns și niciunul nu a recidivat (rata de vindecare, 100%). Toți pacienții care au primit albendazol, cu excepția unuia, au răspuns, dar 5 au recidivat după o medie de 11 zile (rata de vindecare, 46%); diferența de eficacitate a favorizat în mod semnificativ ivermectina (P = 0,017). Nu au fost observate efecte adverse majore. Cercetătorii au concluzionat că o singură doză de 12 mg de ivermectină a fost mai eficientă decât o singură doză de 400 mg de albendazol pentru tratamentul larvei migrans cutanate .
Prevenire
Pentru că turiștii sunt de obicei infectați prin mersul pe jos sau culcarea pe plaje tropicale de nisip contaminate de fecale de câine, cea mai bună modalitate de a preveni larva migrans cutanată este interzicerea accesului câinilor pe plaje (figura 2, sus) . Deoarece acest lucru este în mod clar imposibil în țările tropicale în curs de dezvoltare, unde câinii sunt omniprezenți, cel mai bine este să purtați pantofi atunci când mergeți pe jos în zonele nisipoase. Atunci când vă aflați pe plaje tropicale frecventate de câini, cel mai bine este să vă întindeți pe nisipul spălat de maree sau să folosiți o saltea; evitați să vă întindeți pe nisip uscat, chiar și pe un prosop (figura 2, jos).
Tratamentul larvei migrante cutanate cu alben-dazol oral.
Tratamentul larvei migrante cutanate cu alben-dazol oral.
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București, 1995.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
, vol. 1, p. 1.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
S
,
,
,
.
,
,
, vol.
pg.
>
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
, vol. I, nr. 1, p. 1.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
. ,
>
,
,
, et al.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
pag.
Figuri și tabele
Top, Prevenirea larvei migrante cutanate: nu este permis accesul câinilor pe plaje (Sydney, Australia). Jos, Evitarea larvei migrante cutanate: stați pe partea de plajă spălată de maree (Boracay, Filipine).
Sus, Prevenirea larvei migrante cutanate: accesul câinilor pe plaje este interzis (Sydney, Australia). Jos, Evitarea larvei migrante cutanate: stați pe partea de plajă spălată de maree (Boracay, Filipine).
.