Copiii cu astm au adesea alergii specifice. Pentru acei pacienți al căror astm debutează la vârsta adultă, cauza nu este adesea o alergie adevărată. Un astfel de exemplu este Triada lui Samter. Aceasta este o afecțiune în care pacienții au o combinație de simptome, cum ar fi probleme ale căilor respiratorii, cum ar fi astmul; probleme nazale, cum ar fi blocajul șisecrețiile nervoase cu polipi nazali; și apoi dezvoltă o reacție de hipersensibilitate la aspirină. Această reacție de hipersensibilitate este non-alergică.

Unde a început totul

Această afecțiune a fost descrisă pentru prima dată în 1922 de Widal et al. Articolul a fost publicat în limba franceză și a fost în mare parte ignorat în următorii 45 de ani. Abia în 1968, când Samter și Beers au descris pacienți cu triada de simptome de astm, sensibilitate la aspirină și polipi nazali, această afecțiune a fost recunoscută și cunoscută sub numele de triada lui Samter. Sinuzita hiperplastică cronică (mărirea cauzată de înmulțirea excesivă a celulelor) este acum considerată un al patrulea semn distinctiv al bolii, denumirea preferată fiind acum boala respiratorie exacerbată de aspirină (AERD).

Simptomele

Simptomele nazale nu sunt doar polipii nazali, ci pot include rinita (inflamația nasului) cu strănut, curgere a nasului și congestie. Anosmia (pierderea mirosului) este, de asemenea, tipică. De fapt, într-un studiu, un simț normal al mirosului se corelează puternic cu faptul că nu suferă de AERD. Astmul constă în simptomele obișnuite, cum ar fi respirația șuierătoare, tusea și opresiunea toracică. Pot apărea, de asemenea, înroșirea feței. Pacienții dezvoltă de obicei rinită în jurul vârstei de 30 de ani, care poate să nu răspundă la medicamentele obișnuite. Adesea, mai târziu intervin pierderea mirosului, blocajul nazal, sinuzita și apoi, în cele din urmă, astmul. Sensibilitatea la aspirină poate, de asemenea, să devină clară doar cu timpul.

AERD poate apărea adesea la persoanele care au deja rinită alergică adevărată sau astm. Într-un studiu efectuat pe 300 de pacienți cu AERD, 64% dintre aceștia aveau teste cutanate pozitive la alergeni din mediul înconjurător și majoritatea aveau o boală alergică clinică a tractului respirator. Acest lucru înseamnă, de asemenea, că la o treime dintre pacienți, AERD a apărut fără nicio boală alergică asociată anterioară.

Cât de frecventă este?

În rândul astmaticilor, o meta-analiză a studiilor a estimat prevalența la 21 la sută. La cei care au simptome nazale semnificative sau tomografii computerizate ale sinusurilor anormale, precum și astm, prevalența a fost chiar mai mare, de 30 la sută până la 40 la sută.

Atunci cum se diagnostichează AERD?

Într-un studiu efectuat pe 300 de pacienți, radiografiile CT sau simple ale sinusurilor au arătat că acestea sunt complet opace în 96% din cazuri, cu îngroșarea mucoperiostului (membrana mucoasă și învelișul dens al osului se unesc

d pentru a forma o membrană aproape unică) în 6% din cazuri. Prin urmare, un pacient cu miros normal și sinusuri CT normale nu are AERD.

Testul de provocare cu aspirină trebuie efectuat de un specialist în alergii sau respirator, cu medicația, echipamentul și personalul de sprijin necesare, deoarece reacțiile pot fi semnificative. Dacă pacientul are antecedente de reacție foarte severă, cum ar fi anafilaxia, poate fi necesar ca testul să fie efectuat într-o unitate de terapie intensivă. Antihistaminicele pot fi reținute înainte de test, iar pacienții pot fi tratați în prealabil cu un agent modificator de leucotriene, cum ar fi Singulair. S-a demonstrat că acest lucru diminuează severitatea reacțiilor respiratorii, dar nu modifică reacțiile nazale, astfel încât rezultatul testului este în continuare, de obicei, clar. Dacă pacientul ia corticosteroizi pe cale orală și topică sau bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune, acestea trebuie continuate, dar antihistaminicele pot fi întrerupte.

Toți pacienții au nevoie de o provocare cu aspirină?

Un studiu a constatat că la pacienții cu antecedente de reacții la AINS, șansa unei provocări cu aspirină pozitive a fost de 86 la sută (198/231). În cazul în care pacientul a avut două reacții, acest procent a crescut la 89%. În cazul în care pacientul fusese internat la terapie intensivă, testul a fost pozitiv în proporție de 100 % (45/45). Prin urmare, pacienții cu antecedente bune de reacții clare și semnificative la AINS nu au nevoie de o provocare cu aspirină. Aceasta arată, de asemenea, cât de periculoase pot fi dozele complete de AINS pentru pacienții cu AERD.

Alternativ, cei care nu au antecedente de sensibilitate la aspirină au nevoie de o provocare pentru acest diagnostic și randamentul poate fi semnificativ, cu doar 3 la sută dintre astmatici raportând antecedente de reacție la aspirină sau AINS, atunci când au fost testați, pozitivitatea a fost de 21 la sută. În cazul pacienților cu polipi nazali și pan-sinuzită, aceasta a crescut la 42 la sută într-un studiu efectuat pe 12 pacienți.

Cum se tratează AERD?

Dacă terapia medicală eșuează, așa cum se poate întâmpla adesea, pacientul trebuie trimis la un otorinolaringolog pentru a se lua în considerare o intervenție chirurgicală. Pacienții cu AERD tind să aibă o cantitate mare de țesut polipoid (adică polipi) și există o reînmulțire semnificativă, timpul mediu de reintervenție pentru polipii nazali fiind de doar trei ani.

Desensibilizarea la aspirină este un proces prin care pacienții iau treptat cantități progresive de aspirină pornind de la o doză de doar 10 mg. Obiectivul este adesea o doză de 325mg, dar poate fi de până la 650mg de două ori pe zi. Mai multe studii au demonstrat eficacitatea desensibilizării cu aspirină.

Pacienții prezintă o ameliorare a simptomelor de astm; o ameliorare a simptomelor nazale; mai puține infecții ale sinusurilor; mai puține nevoi de corticosteroizi nazali, inhalatori și sistemici; mai puține spitalizări pentru astm; și mai puține intervenții chirurgicale la nivelul sinusurilor. Un studiu a constatat că timpul mediu înainte ca un pacient să aibă nevoie de o nouă intervenție chirurgicală la nivelul sinusurilor a crescut de la o medie de trei la 10 ani. Îmbunătățirile simptomelor au fost semnificative din punct de vedere statistic în decurs de o lună.

Problema în timp poate fi întreruperea aspirinei. Dacă aceasta este doar pentru 24 sau 48 de ore, aspirina poate fi reluată în aceeași doză. Dacă a fost oprită timp de trei zile, aspirina nu poate fi reluată până când procesul de desensibilizare nu se face din nou de la început. De asemenea, la doze mai mari, unii pacienți au efecte secundare precum indigestie. Acest lucru i-a determinat pe oameni să întrerupă tratamentul cu aspirină la 14 -40% dintre pacienți la un an. Din acest motiv, doza este uneori de 325 mg sau mai puțin, dar eficacitatea acestui lucru este neclară.

Ce pacienți AERD ar trebui să fie trimiși pentru densificarea cu aspirină? Dacă simptomele unui pacient sunt ușoare, evitarea AINS și a aspirinei poate fi tot ceea ce este necesar. Cu toate acestea, dacă simptomele sunt problematice în ciuda terapiei medicale optime, este nevoie în mod regulat de corticosteroizi,. Dacă pacientul are nevoie de o intervenție chirurgicală la nivelul nasului sau al sinusurilor, sau are nevoie de aspirină sau AINS din alt motiv medical, atunci ar trebui să fie îndrumat pentru desensibilizare la aspirină.

Se pune întrebarea: ce poate lua acum un pacient cu AERD pentru ameliorarea durerii? Paracetamolul este un inhibitor slab al COX1 (o enzimă), astfel că la doze mari poate induce o reacție ușoară. Același lucru este valabil și pentru inhibitorii parțial selectivi ai COX2, cum ar fi Meloxicamul. Având în vedere că pacienții cu AERD nu pot utiliza AINS, acestora li se prescrie uneori un alt tip de antiinflamator pentru durere, numit inhibitor de COX2. Într-un studiu efectuat pe 172 de pacienți cu AERD, niciunul nu a reacționat la un inhibitor COX2.

Au fost raportate cazuri izolate de reacții clare; cu toate acestea, acest lucru pare să fie rar, pe baza dovezilor actuale, deși relativ limitate. În ciuda acestui fapt, etichetele de avertizare de pe toate coxiburile enumeră AERD ca fiind o contraindicație pentru prescrierea inhibitorilor de COX2, ceea ce majoritatea alergologilor ar considera mai degrabă ca o avertizare. Există posibilitatea ca aceste rapoarte de caz să se datoreze unui mecanism diferit, cum ar fi cel mediat de IgE. Standardul de îngrijire este ca prima doză de inhibitor COX2 la un pacient cu AERD să fie administrată în cabinetul medicului.

Ar trebui ca pacienților cu astm, dar fără AERD cunoscută, să li se administreze prima doză de AINS ca doză de test în cabinetul medicului?

Riscul major de deces apare atunci când o doză terapeutică completă de AINS este administrată unui pacient astmatic la vârsta mijlocie. Cu toate acestea, 80 la sută dintre astmatici tolerează de fapt aceste medicamente adesea utile fără reacție. Atunci când este practic, prima doză de AINS la un pacient astmatic trebuie să fie administrată în cabinetul unui medic. Acest lucru este absolut esențial dacă un pacient are anosmie, sinuzită sau polipi nazali, când șansele de reacție pot fi de 40 la sută.