de Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Vizualizare generală a TCC pentru BDD și suportul său empiric

Majoritatea pacienților cu tulburare dismorfică corporală (BDD) nu caută îngrijire psihiatrică/psihologică, ci caută tratamente chirurgicale, dermatologice și dentare costisitoare pentru a încerca să repare defectele de aspect percepute (de ex.g., Phillips, et al., 2000), care adesea agravează simptomele BDD (de exemplu, Sarwer & Crerand, 2008). Două tratamente bazate pe metode empirice sunt disponibile pentru tratamentul BDD: inhibitorii recaptării serotoninei (SRI) (faceți clic aici pentru a afla mai multe despre tratamentul medicamentos pentru BDD) și terapia cognitiv-comportamentală (CBT). Mai multe studii au constatat că TCC reduce cu succes severitatea BDD și simptomele conexe, cum ar fi depresia (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

Modelurile TCC ale BDD (de exemplu, Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) încorporează factori biologici, psihologici și socioculturali în dezvoltarea și menținerea BDD. Modelul propune ca indivizii cu BDD să fie atenți în mod selectiv la aspecte minore ale aspectului, spre deosebire de a vedea imaginea de ansamblu. Această teorie este informată de observații clinice și de constatări neuropsihologice (Deckersbach et al., 2000) și neuroimagistice (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Persoanele cu BDD supraestimează, de asemenea, semnificația și importanța imperfecțiunilor fizice percepute. De exemplu, atunci când intră într-un restaurant, un pacient cu BDD care are preocupări legate de nasul său ar putea gândi: „Toată lumea din restaurant se holbează la nasul meu mare și bulbucat”. Pacienții sunt, de asemenea, mai predispuși să interpreteze greșit defectele minore (de exemplu, asimetria percepută) ca defecte personale majore (de exemplu, „Dacă nasul meu este strâmb, sunt de neiubit”) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Interpretările autodistructive favorizează sentimente negative (de exemplu, anxietate, rușine, tristețe) pe care pacienții încearcă să le neutralizeze prin ritualuri (de exemplu, verificarea excesivă în oglindă, căutarea de intervenții chirurgicale) și evitarea (de exemplu, a situațiilor sociale). Deoarece ritualurile și evitarea pot reduce temporar sentimentele dureroase, acestea sunt întărite negativ și, astfel, mențin convingerile dezadaptative și strategiile de coping.

CBT pentru BDD începe, de obicei, cu evaluarea și psihoeducația, în timpul cărora terapeutul explică și individualizează modelul CBT al BDD. În plus, CBT include de obicei tehnici precum restructurarea cognitivă, expunerea și prevenirea ritualurilor și prevenirea recăderilor. Unele TCC pentru BDD includ reeducarea perceptivă (oglindă). A fost elaborat un manual CBT modular (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) pentru a viza simptomele de bază ale BDD și pentru a aborda în mod flexibil simptomele care afectează unii, dar nu toți pacienții. Modulele adiționale ar putea aborda depresia, scobitoarea de piele/ smulgerea părului, preocupările legate de greutate și formă și căutarea de operații cosmetice (de exemplu, Wilhelm et al., 2013). CBT-BDD s-a dovedit a fi eficientă în studiile deschise (Wilhelm et al., 2011) și în studiile de control randomizate (Wilhelm et al., 2014).

Evaluare, evaluare motivațională și psihoeducație

CBT începe cu o evaluare a BDD și a simptomelor asociate. Clinicienii ar trebui să se intereseze cu privire la zonele de preocupare, gândurile, comportamentele și afectarea legate de BDD. Este important să se întrebe în mod specific despre simptomele BDD, deoarece acestea trec adesea nedetectate în mediile clinice (de exemplu, Grant et al., 2002) din cauza jenei și a rușinii. Clinicienii ar trebui să fie conștienți de indicii în prezentarea clinică, cum ar fi aspectul (de exemplu, cicatrici datorate scobitorii de piele) și comportamente (de exemplu, purtarea de camuflaj), idei sau iluzii de referință (de exemplu, sentimentul că oamenii vorbesc despre ei, se holbează la ei), atacuri de panică (de exemplu, atunci când se uită în oglindă), depresie, anxietate socială, abuz de substanțe și ideație suicidară, precum și faptul de a fi legat de casă. În plus, diagnosticul diferențial trebuie clarificat în cadrul unui interviu clinic structurat, inclusiv tulburările alimentare, tulburarea obsesiv-compulsivă, depresia și fobia socială. Având în vedere ratele ridicate de depresie și suicidalitate în BDD, este esențială evaluarea depresiei și a suicidalității la debut și în mod regulat pe parcursul tratamentului.

Pentru pacienții reticenți în a încerca CBT sau care au convingeri de aparență foarte delirante, terapeutul ar trebui să încorporeze tehnici din interviul motivațional (MI; Miller & Rollnick, 2003) care au fost adaptate pentru utilizarea în BDD (Wilhelm et al., 2013). Într-un prim pas, terapeutul ar trebui să empatizeze cu suferința pacientului legată de imaginea corporală, în loc să pună direct la îndoială validitatea convingerilor („Văd că suferi cu adevărat pentru că ești atât de îngrijorat din cauza felului în care arăți. Haideți să încercăm să reducem această suferință.”). De asemenea, se poate folosi chestionarea socratică fără a judeca („Care ar putea fi avantajele încercării TCC pentru BDD?”). Terapeutul poate discuta, de asemenea, discrepanța dintre simptomele BDD și obiectivele pacientului („Cum ar trebui să arate viața dumneavoastră peste 10 ani?”). În special, pentru pacienții cu discernământ slab, ar putea fi mai util să se abordeze utilitatea convingerilor în loc de validitatea lor (de exemplu, „Convingerile dumneavoastră vă împiedică să participați la activități care vă plac?”). Strategiile de IM trebuie adesea să fie folosite pe tot parcursul tratamentului.

În continuare, terapeutul ar trebui să ofere psihoeducație despre BDD, cum ar fi prevalența sa, simptomele comune și diferențele dintre imaginea corporală și aspect. Apoi, terapeutul și pacientul dezvoltă un model individualizat de BDD pe baza simptomelor specifice ale pacientului. Astfel de modele includ teorii privind modul în care se dezvoltă problemele de imagine corporală (inclusiv factori biologici, socioculturali și psihologici) (Wilhelm et al., 2013). Este important să se exploreze factorii din viața actuală a pacientului care servesc la menținerea preocupărilor legate de imaginea corporală, inclusiv factorii declanșatori ai gândurilor negative cu privire la aspect, interpretările acestor gânduri, reacțiile emoționale și strategiile (dezadaptative) de coping. Acest lucru va ajuta la fundamentarea tratamentului și a modulelor specifice care sunt necesare.

Strategii cognitive

Strategii cognitive includ identificarea gândurilor dezadaptative, evaluarea lor și generarea de gânduri alternative. Terapeuții le prezintă pacienților erorile cognitive comune în BDD, cum ar fi „gândirea totul sau nimic” (de exemplu, „Această cicatrice mă face complet dezgustător”) sau „citirea gândurilor” (de exemplu, „Știu că prietena mea își dorește să am o piele mai bună”). Pacienții sunt apoi încurajați să își monitorizeze gândurile bazate pe aspect în timpul și în afara ședinței și să identifice erorile cognitive (de exemplu, „De ce sunt atât de emoționat să merg cu metroul?” „Știu că ceilalți se holbează la nasul meu și se gândesc cât de urât arată”. Distorsiune cognitivă: „personalizare”). După ce pacientul a dobândit o anumită abilitate în identificarea gândurilor dezadaptative și a erorilor cognitive, terapeutul poate începe să evalueze gândurile împreună cu pacientul (de exemplu, Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Deși este adesea utilă evaluarea validității unui gând dezadaptativ (de exemplu, „Care sunt dovezile că ceilalți îmi observă sau îmi judecă nasul?”), poate fi benefică și examinarea utilității acestuia (de exemplu, „Este cu adevărat util pentru mine să mă gândesc că pot fi fericit doar dacă nasul meu ar fi drept?”; Wilhelm et al., 2013), în special pentru pacienții cu insight slab. Odată ce pacientul a devenit expert în identificarea și restructurarea convingerilor automate legate de aspect, ar trebui abordate convingerile de nivel mai profund (de bază). Credințele de bază comune în BDD includ „Sunt de neiubit” sau „Sunt inadecvat” (Veale et al., 1996). Aceste convingeri adânc înrădăcinate filtrează experiențele unui pacient și, dacă nu sunt abordate, pot zădărnici progresul și menținerea pe termen lung a câștigurilor. Credințele de bază apar adesea pe parcursul terapiei. Acestea pot fi, de asemenea, identificate cu ajutorul tehnicii săgeții descendente, care presupune ca terapeutul să întrebe în mod repetat despre cele mai grave consecințe ale convingerilor unui pacient (de ex, pentru gândul „Oamenii vor crede că nasul meu este uriaș și strâmb”, terapeutul îl va întreba pe pacient: „Ce ar însemna dacă oamenii ar observa că nasul tău este mare/ strâmb?”) până când se ajunge la credința centrală (de exemplu, „Dacă oamenii ar observa că nasul meu este mare/ strâmb, nu m-ar plăcea și acest lucru ar însemna că nu sunt de iubit.”; Wilhelm et al., 2013). Credințele de bază negative pot fi abordate prin restructurare cognitivă, experimente comportamentale și strategii precum plăcinta stimei de sine, care îi ajută pe pacienți să învețe să lărgească baza valorii lor de sine pentru a include factori care nu țin de aparență (de ex, abilități, realizări, valori morale).

Prevenirea expunerii și a ritualurilor (E/RP)

Înainte de a începe E/RP, terapeutul și pacientul ar trebui să revizuiască modelul BDD al pacientului pentru a ajuta la identificarea ritualurilor pacientului (de exemplu, verificarea excesivă a oglinzilor) și a comportamentelor de evitare (de exemplu, evitarea călătoriei cu metroul) și să discute rolul ritualurilor și al evitării în menținerea simptomelor sale. Terapeutul și pacientul elaborează împreună o ierarhie a situațiilor provocatoare de anxietate și a situațiilor evitate. Pacienții evită adesea activitățile zilnice sau activitățile care ar putea dezvălui defectul perceput al cuiva, inclusiv cumpărăturile (de exemplu, schimbarea într-o cabină de probă), mersul la plajă, întâlnirile sexuale intime, mersul la serviciu sau la cursuri sau acceptarea invitațiilor sociale. Ierarhia ar trebui să includă situații care ar lărgi experiențele sociale generale ale unui pacient. De exemplu, un pacient ar putea fi încurajat să iasă cu prietenii de două ori pe săptămână, în loc să își evite prietenii în zilele în care crede că nasul său arată foarte „imens”. Prima expunere ar trebui să fie ușor spre moderat provocatoare, cu o probabilitate mare de succes. Expunerea poate fi foarte provocatoare pentru pacienți, prin urmare, este important ca terapeutul să ofere un raționament puternic pentru expunere, să valideze anxietatea pacientului în timp ce îl ghidează spre schimbare, să fie provocator și încurajator, să aibă răbdare și să fie un animator și să încorporeze rapid prevenirea ritualurilor. Pentru a reduce ritualurile, pacienții sunt încurajați să monitorizeze frecvența și contextele în care apar ritualurile. Terapeutul îi învață apoi pe pacienți strategii de eliminare a ritualurilor, învățând mai întâi cum să reziste la ritualuri (de exemplu, așteptând înainte de a se uita în oglindă) sau să reducă ritualurile (de exemplu, purtând mai puțin machiaj atunci când ies în public). Pacientul ar trebui să fie încurajat să folosească strategii de prevenire a ritualurilor în timpul exercițiilor de expunere. Este adesea util să se stabilească exercițiile de expunere ca un „experiment comportamental” în timpul căruia să evalueze validitatea predicțiilor negative (de exemplu, dacă nu port pălăria, cineva va râde de părul meu subțire”). Scopul E/RP este de a-i ajuta pe pacienți să exerseze tolerarea stresului și să dobândească noi informații pentru a-și evalua convingerile negative (Wilhelm et al., 2013).

Reabilitarea percepției

Individualele cu BDD au adesea o relație complexă cu oglinzile și suprafețele reflectorizante. Un pacient poate oscila între a rămâne blocat ore întregi în oglindă scrutând, îngrijindu-se sau scobindu-și pielea, și evitarea activă de a-și vedea reflexia. De obicei, pacienții se concentrează doar pe părțile corpului care îi preocupă și se apropie foarte mult de oglindă, ceea ce amplifică imperfecțiunile percepute și menține convingerile și comportamentele BDD dezadaptative. Mai mult decât atât, pacienții tind să se angajeze în autoaprecieri judicioase și încărcate emoțional („Nasul tău arată atât de dezgustător”). Reeducarea percepției ajută la abordarea percepției distorsionate a imaginii corporale și îi ajută pe pacienți să învețe să se angajeze în comportamente mai sănătoase legate de oglindă (de exemplu, să nu se apropie prea mult de oglindă, să nu evite complet oglinda). Terapeutul ajută să ghideze pacientul în descrierea întregului său corp (din cap până în picioare) în timp ce se află la o distanță conversațională de oglindă (de exemplu, la un metru și jumătate). În loc de un limbaj de judecată (de exemplu, „Nasul meu este imens și strâmb.”), în timpul reeducării perceptuale (în oglindă), pacienții învață să se descrie mai obiectiv („Există o mică umflătură pe podul nasului meu”). Terapeutul îl încurajează pe pacient să se abțină de la ritualuri, cum ar fi zonarea zonelor care nu îi plac sau atingerea anumitor părți ale corpului. Strategiile de reeducare a percepției pot fi, de asemenea, utilizate pentru a lărgi atenția pacienților în alte situații în care pacientul acordă o atenție selectivă aspectului său și al celorlalți (de exemplu, în timp ce se află la serviciu sau iese cu prietenii). Pacienții sunt încurajați să exerseze să fie atenți la alte lucruri din mediul înconjurător (de exemplu, conținutul conversației, ce gust are mâncarea sa), spre deosebire de aspectul propriu sau al celorlalți (Wilhelm et al., 2013).

Prezentare succintă asupra modulelor suplimentare

Strategii de tratament specifice pot fi necesare pentru a aborda simptomele care afectează unii dintre pacienți, dar nu toți, inclusiv: smulgerea pielii/tragerea părului, musculatura și forma/greutate, tratamentul cosmetic și gestionarea stării de spirit (Wilhelm et al., 2013). Antrenamentul de inversare a obișnuințelor poate fi utilizat pentru a aborda problema culegerii pielii sau a tragerii de păr legate de BDD. Pacienții cu preocupări semnificative legate de formă/greutate, inclusiv cei care suferă de dismorfopatie musculară, beneficiază adesea de psihoeducație și de strategii cognitiv-comportamentale adaptate la preocupările legate de formă/greutate. Terapeuții pot utiliza strategii cognitive și motivaționale pentru a aborda convingerile dezadaptative cu privire la beneficiile percepute ale intervenției chirurgicale, ajutând în același timp pacientul să exploreze, fără a judeca, avantajele și dezavantajele urmăririi chirurgiei estetice (Wilhelm et al., 2013). Depresia este frecventă la pacienții cu BDD și poate ajunge să interfereze cu tratamentul (Gunstad & Phillips, 2003). Pacienții cu depresie semnificativă pot beneficia de programarea activităților, precum și de tehnici de restructurare cognitivă pentru pacienții cu depresie mai severă (Wilhelm et al., 2013).

Prevenirea recidivelor

Tratamentul se încheie cu prevenirea recidivelor, axată pe consolidarea abilităților și pe ajutarea pacienților să își planifice viitorul. Terapeuții îi ajută pe pacienți să se aștepte și să răspundă eficient la provocările viitoare (de exemplu, începerea facultății, interviul de angajare, întâlniri). Terapeuții pot recomanda sesiuni de autoterapie în care pacienții își rezervă timp săptămânal pentru a revizui abilitățile și a stabili obiectivele viitoare ale BDD. Sesiunile de relansare pot fi oferite după terminarea tratamentului ca o modalitate de evaluare periodică a progresului și de revizuire a abilităților CBT, după cum este necesar (Wilhelm et al., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). Semnificația frumuseții: credințele implicite și explicite privind stima de sine și atractivitatea în tulburarea dismorfică a corpului. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Caracteristicile disfuncției de memorie în tulburarea dismorfică corporală. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Recunoașterea defectuoasă a identității fețelor cu expresii emoționale în tulburarea dismorfică corporală. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Prelucrarea informațiilor vizuale ale fețelor în tulburarea dismorfică corporală. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prevalența și caracteristicile clinice ale tulburării dismorfice corporale la adolescenți și adulți internați în psihiatrie. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Comorbiditatea axei I în tulburarea dismorfică corporală. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Urmărirea la doi ani a tratamentului comportamental și de întreținere pentru tulburarea dismorfică corporală. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Tulburarea dismorfică corporală: O evaluare preliminară a tratamentului și menținerii folosind expunerea cu prevenirea răspunsului. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Interviul motivațional: Pregătirea oamenilor pentru schimbare (ediția a 2-a). New York: Guilford Press.

.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Rata tulburării dismorfice corporale la pacienții dermatologici. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Tratarea tulburării dismorfice corporale cu medicamente: dovezi, concepții greșite și o abordare sugerată. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Terapia cognitiv-comportamentală a imaginii corporale pentru tulburarea dismorfică corporală. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Tulburarea dismorfică corporală și tratamentele medicale de îmbunătățire a aspectului. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Progrese într-un model cognitiv-comportamental al tulburării dismorfice corporale. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: Un model cognitiv-comportamental și un studiu pilot de control randomizat. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Terapia cognitiv-comportamentală de grup pentru tulburarea dismorfică corporală: o serie de cazuri. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Terapie cognitiv-comportamentală modulară pentru tulburarea dismorfică corporală: A Randomized Controlled Trial (Un studiu controlat randomizat). Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Terapia cognitiv-comportamentală modulară pentru tulburarea dismorfică corporală. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). Un manual de tratament cognitiv-comportamental pentru tulburarea dismorfică corporală. New York: Guilford Press.