McHugh (1992) susține cu tărie că isteria – ceea ce el vede ca fiind efortul mai mult sau mai puțin inconștient al pacientului cu DID de a părea mai semnificativ pentru ceilalți și de a fi mai îndreptățit la interesul și sprijinul lor – împreună cu actuala canonizare socială a victimei, explică comportamentul fantezist al celor care pretind că au identități și personalități multiple.

Merskey (1992) consideră că ascensiunea diagnosticului DID poate fi pusă pe seama influenței cărții The Three Faces of Eve din 1957 și a altor cărți și filme despre DID, precum și a îmbrățișării necritice a diagnosticului DID de către un mare număr de profesioniști din domeniul sănătății mintale. El susține că nu a putut identifica un singur caz de DID necontaminat care să își aibă originea într-un răspuns defensiv la traume, mecanismul despre care se crede în mod clasic că stă la baza DID.

McHugh, Merskey și alți critici ai DID sunt cu toții de acord, în esență, că comportamentul numit de acest diagnostic este un comportament învățat social. Subliniind interacțiunea dintre pacient și cultură, Merskey vede comportamentul DID ca fiind fabricarea nebuniei. Concentrându-se pe rolul profesiei de îngrijire a sănătății mintale în această învățare greșită, McHugh numește diagnosticul o aventură psihiatrică greșită (McHugh, 1992, 1995; McHugh și Putnam, 1995).

Poate că unii pacienți – dar probabil nu cei mai mulți având în vedere acest diagnostic – experimentează o disociere și o fragmentare a sentimentelor, gândirii și comportamentului induse de traume, bazate pe psihodinamică, suficientă pentru a permite coalizarea în jurul a două sau mai multe identități distincte. (DSM-IV bazează diagnosticul pe comportament; semnificația acestui comportament rămâne adesea neclară și nespecificată). Oricare ar fi originea comportamentului lor disociat, cei care îndeplinesc criteriile pentru DID au exacerbări frecvente ale simptomelor lor și vin adesea la camera de urgență în criză.

Nadine, în vârstă de 23 de ani, a acționat într-un mod în concordanță cu presupunerea unor identități disociate într-o măsură mai mare decât orice alt pacient cu care am lucrat. (Cum a ajuns Nadine să acționeze în acest fel și ce au însemnat acțiunile ei este în cele din urmă necunoscut). Aceasta a fost a treia oară când am fost rugat să o văd la Urgențe. Stătea pe o saltea albastră regală în camera de izolare, supravegheată și alintată de o femeie tehnician care avea un mod deosebit de blând de a se purta cu pacienții.

Nadine părea să țină o curte, vorbind alternativ în engleză și rusă, o limbă pe care mi-a spus mai târziu că o studiase serios. Discursul ei era rapid și apăsat, tare și emfatic. O mare parte din ceea ce spunea era inteligibilă, altele nu. Scria într-un caiet în timp ce vorbea, făcând tușe îndrăznețe care produceau linii și, ocazional, câteva cuvinte. Nadine era copilăroasă ca înfățișare și maniere – scundă, ușor construită, cu părul scurt și șaten și ochelari groși care păreau prea mari pentru fața ei ascuțită și sălbatică.

Nadine venise de la unitatea de oncologie de la etaj. Mândră, flutura o insignă de spital cu poza ei și cuvântul Voluntar tipărită cu litere negre și îndrăznețe. Avea două motive pentru care venise la Urgențe. Avea nevoie de rețete pentru paroxetină (Paxil), trazodonă (Desyrel) și levotiroxină (Synthroid); psihiatrul ei nu trebuia să se întoarcă din concediu decât peste două săptămâni, iar ea avea medicamente suficiente doar pentru șase zile. Al doilea motiv a fost pentru că, după cum a spus ea, copiii au început să iasă la iveală. Acești copii, din câte mi-am dat seama, erau câteva dintre fațetele mai imature ale identității ei – alterii – care aveau tendința de a cauza probleme identității majore, Nadine (un nume pe care l-a ales, nu prenumele ei legal).

Cine vorbea în numele ansamblului de identități labile care constituiau conștiința acestei paciente, aparent Nadine, a dat un interviu agreabil și adesea convingător. O mare parte din ceea ce a spus avea sens, dar o parte din ceea ce a spus nu avea și era în mod clar bizar. Atât cele concludente, cât și cele bizare au fost expuse cu aceeași convingere, ceea ce m-a făcut să cred că ea nu putea distinge una de cealaltă.

Nadine era hiperalerta, știa cine este (adică Nadine), numele spitalului și data. Vorbirea ei era rapidă, avea o calitate de stop-and-start și era tare, cu o modulație slabă. Întrebată despre starea ei de spirit, a spus că se simțea tristă, dar a negat orice perturbare a somnului sau a poftei de mâncare, pierdere în greutate, anhedonie, retard psihomotor (fusese agitată mai devreme, cel mai probabil din cauza anxietății, dar era relativ calmă în timpul interviului), perturbare prelungită a rutinei zilnice (venise la noi direct de la munca ei de voluntariat) sau gânduri că ar fi mai bine să fie moartă. A negat orice intenție sau plan de a se răni pe sine sau pe altcineva. Ea a insistat că tatăl ei a abuzat-o fizic și sexual.

Cu patru luni mai devreme, Nadine fusese externată dintr-o instituție mentală de stat după o ședere de un an. A locuit într-un cămin de grup timp de două luni după aceea, dar i s-a cerut să plece atunci când personalul nu i-a mai putut oferi atenția de care avea nevoie (pentru a-i controla pe copii, a spus ea, referindu-se la alter egoii imaturi). În prezent, ea locuia cu o prietenă.

Nadine mi-a spus că voia să primească rețetele pentru medicamentele ei și să plece acasă. M-a asigurat că se poate descurca singură. Ea a negat orice antecedente de abuz de alcool sau de substanțe (testul toxicologic a fost negativ). Sănătatea ei fizică era în prezent bună, a spus ea, deși suferea de astm și lua Synthroid pentru hipotiroidism.

Chiar în paranteză fie spus, Nadine a lăsat să se știe că, în timp ce se afla într-o baie aflată la câțiva metri de camera de izolare, un bărbat a băgat gunoi în mine.Nu am luat la propriu afirmația ei, deși i-am repetat remarca unui asistent medical, care a spus imediat Nu propriului gând nerostit de a face un examen pelvian.

Când am terminat interviul, am vorbit cu medicul curant de la Urgențe, care a fost de acord ca pacientei să i se dea rețetele pe care le ceruse și să fie externată. Am fost ocupați în acea seară, iar Nadine a trebuit să aștepte ca eu să scriu ordinele de urmărire pentru fișa de externare și ca medicul curant să o semneze. Ea s-a așezat pe unul dintre scaunele înalte care împrejmuiesc stația asistentelor, luându-și locul printre mai mulți membri ai personalului de la Urgențe, vorbind cu încredere cu aceștia. când i-am adus formularul de externare pentru a-l semna, Nadine a repetat ceea ce a spus în timpul interviului despre faptul că i s-a introdus gunoi în ea în timp ce se afla în baie. Când nu i-am răspuns, a devenit rapid agitată și a refuzat să semneze formularul. Ați promis că mă veți ajuta cu asta, a spus ea, fără să spună cine i-a făcut promisiunea. Mai târziu, ea a insinuat că a fost tehnicianul care îi vorbise în camera de izolare.

Agitația a cedat rapid locul istericelor. Pacienta (orice fațetă a identității ei disociate și fracturate era primordială acum, posibil să nu fie Nadine) țipa și atrăgea atenția personalului de la Urgențe, precum și a altor pacienți care erau evaluați sau așteptau să fie consultați. În câteva secunde, ea a trecut de la ceea ce părea a fi o tânără femeie liniștită (Nadine?) la un copil isteric, (unul dintre copiii care au început să iasă la iveală chiar înainte de a ajunge la Urgențe? Sau, alternativ, pur și simplu un adult isteric), țipând că nu îi acordăm atenția de care avea nevoie și care îi fusese promisă.

Când Nadine a părăsit zona Urgențelor, a fost urmată de un tehnician de sex masculin și a trecut pe lângă sala de așteptare de la radiologie. Apoi a pornit pe un hol care ducea spre spitalul de sud. Era în mod clar scăpată de sub control acum, dar în cele din urmă a acceptat sugestia noastră de a se întoarce în sala de așteptare. A refuzat mai multe scaune din sala goală, alegând în schimb să se așeze într-un colț, cu picioarele trase în sus și capul plecat. După aproximativ 15 minute, a fost suficient de calmă pentru a o convinge să se întoarcă în camera de izolare.

După ce a văzut o parte din această manifestare, asistentul de la Urgențe a insistat ca Nadine să fie internată în unitatea de psihiatrie a spitalului. Opunându-se cu voce tare, ea a devenit din nou agitată și a spus că vrea să meargă acasă. Am sugerat să așteptăm să vedem dacă își va recăpăta calmul și apoi să reevaluăm. Dar consensul a fost pentru internare, iar eu nu am fost în dezacord suficient de puternic pentru a urmări acest punct.

Nadine l-a sunat pe terapeutul ei de la un telefon de la stația asistentelor și a vorbit intens pentru o perioadă de timp. M-am întors la birou pentru a lucra la raportul meu, care trebuia să fie terminat înainte ca ea să poată fi dusă la etaj în unitatea de psihiatrie. Apoi am primit un telefon de la terapeutul lui Nadine, care mi-a spus că, în ceea ce o privea, Nadine fusese nebună de legat toată săptămâna; că Nadine își introducea uneori obiecte în vagin; și că se va lupta cu dinții și cu unghiile împotriva spitalizării.

Pe baza șansei ca pacienta (oricine ar fi fost acum – Nadine sau unul dintre copii) să fi devenit mai rațională în jumătatea de oră care mi-a luat să termin de scris raportul, am decis să o rog să se înscrie de bunăvoie în unitatea de psihiatrie, sperând să economisesc timpul și munca suplimentară implicate în procesul de certificare. Stătea pe un scaun la câțiva metri mai jos pe holul biroului, vorbind cu un tânăr pacient de sex masculin care stătea pe o targă, cu picioarele peste margine. În cele câteva secunde pe care le-am avut la dispoziție pentru a supraveghea situația, mi s-a părut că comunicau în mod rațional și fericit.

Voi semna un act voluntar, a spus ea înainte ca eu să pot scoate un cuvânt, anticipând cererea mea. Am nevoie doar de o zi sau două în spital. Nu vreau să creez probleme. Nadine se întorsese, sau cel puțin așa părea.

Două zile mai târziu, l-am sunat pe psihiatrul curant care o acceptase pe Nadine în unitatea de internare. Secția de ginecologie fusese solicitată pentru un consult. Un ginecolog a făcut o examinare pelviană și a scos din vaginul ei o cantitate de resturi care ar fi putut proveni dintr-un coș de gunoi din baia de la Urgențe.

În timpul unei vizite la Urgențe cu câteva luni mai devreme, în timp ce aștepta să fie consultată, Nadine ceruse în mod special ca un medic curant de sex feminin să scoată obiectele care, spunea ea, îi fuseseră introduse în vagin de un alter ostil. Au fost scoase o bucată de 15 cm de furtun de cauciuc pentru garou, un pai îndoit și un tampon despre care Nadine a spus că fusese înmuiat în înălbitor. Ea mi-a spus mai târziu că alterul ostil care i-a introdus aceste obiecte în vagin a încercat, de asemenea, să o otrăvească pe gură. Aici sus am controlul, a spus ea, arătând spre gura ei. Aici jos, indicând zona genitală, ea a lăsat să se înțeleagă că controlul ei era firav.

În timpul acestei vizite, afirmația lui Nadine că un bărbat mi-a băgat gunoi înăuntru mai întâi ni s-a părut a fi o iluzie. Având în vedere istoricul de abuz fizic și sexual din partea tatălui ei și urmând modelul dinamic al DID, ne-am putea întreba dacă nu cumva un alter ostil (o parte a conștiinței ei care nu se află sub controlul ei) ar fi putut reconstitui violența inițială a tatălui ei. În panoplia ei de identități disociate, în care trauma tatălui nu a fost integrată în structura unei singure personalități, ar fi putut un alter să fi preluat rolul părintelui violator intruziv? Alternativ, ar fi putut Nadine, înșelându-se pe sine, să fi făcut ceea ce cultura ei și profesioniștii din domeniul sănătății mintale cu care a lucrat i-au spus că un alter ostil al unei persoane cu DID ar trebui să facă?

Mulți profesioniști din domeniul sănătății mintale care cred în diagnosticul DID insistă că personalitatea principală (pentru această pacientă, Nadine) este o personalitate borderline. Luată ca o singură persoană și o singură identitate, Nadine apare într-adevăr ca fiind complet borderline. Într-adevăr, unii care nu recunosc validitatea diagnosticului DID susțin că pacienții DID sunt de fapt doar niște borderline severe. Dar, în mod clar, chiar și pacienții borderline care sunt foarte labili nu au emoții și comportamente care se coagulează în jurul unor identități izbitor de diferite în măsura multor pacienți diagnosticați cu DID, inclusiv Nadine.

Dacă cineva cu DID poate fi considerat în cele din urmă borderline, el sau ea trebuie să fie văzut ca un tip foarte diferit de borderline – poate unul cu trăsături isterice suficient de severe pentru a justifica diagnosticul de tulburare de personalitate isterică.

În încercările de a distinge o tulburare mentală de alta, se ajunge uneori la un punct în care însăși noțiunea de specificitate a diagnosticului este împinsă la limită. Acesta poate fi momentul în care se poate renunța la încercarea de a încadra simptomele unui pacient într-un set de criterii de diagnosticare sau altul, astfel încât întrebarea mai fundamentală de a afla de ce viața pacientului este trăită așa cum este – adică semnificația comportamentului patologic – poate fi pusă mai direct și mai concret.

Dr. Muller lucrează pentru Serviciul de intervenție în situații de criză de la Union Memorial Hospital din Baltimore, Md. Printre cărțile sale se numără The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) și Anatomy of a Splitting Borderline: Description and Analysis of a Case History (1994). Cea mai recentă carte a sa, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, tocmai a fost publicată de Praeger.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Rezolvat: tulburarea de personalitate multiplă este un artefact creat individual și social. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; discuție, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. The production of multiple personality disorder. Br J Psychiatry 160:327-340. Vezi comentariile.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Tulburarea de personalitate multiplă: Diagnostic, caracteristici clinice și tratament. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.