INTRODUCERE
Stenoza segmentului proximal al arterei coronare descendente anterioare (pAD) reprezintă un subgrup special al cardiopatiei ischemice, având în vedere profilul de risc ridicat pe care aceste leziuni îl au singure1,2 sau în contextul unei boli multivesselare.3 Cantitatea și calitatea miocardului aflat în pericol, care depinde de permeabilitatea DAP, face necesară o abordare terapeutică mai agresivă. Studiile ecografice in vivo ale acestui tip de leziuni au arătat că implicarea vaselor este predominant excentrică.4 Acest lucru ar explica rezultatele mai slabe obținute după angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA) în aceste leziuni, datorită fenomenului de retracție elastică. Diferite studii au comparat strategiile terapeutice pentru aceste leziuni, în care se observă în general rezultate mai bune după tratamentul intervenționist (chirurgie de revascularizare coronariană cu grefă de arteră mamară internă sau revascularizare percutanată versus tratament medical convențional).5-12 Studiul de față evaluează eficacitatea și siguranța pe termen lung a implantării de stenturi în acest tip de leziuni și a fost întreprins datorită rarității studiilor pe această temă în zona noastră.
METODE
Populația studiată
Un total de 98 de pacienți consecutivi trimiși la laboratorul nostru între aprilie 1995 și aprilie 1998 au fost incluși pentru un studiu prospectiv, non-randomizat, de urmărire clinică. În această perioadă, au fost efectuate 1136 PTCA, iar grupul de studiu reprezintă 8,6% din toate procedurile intervenționiste efectuate în laboratorul nostru în această perioadă. Urmărirea s-a încheiat în mai 2000.
Criterii de includere și excludere
Au fost considerați eligibili pentru studiu pacienții care au prezentat o stenoză semnificativă a PAD (stenoză mai mare de 70% prin estimare vizuală) înaintea primei ramuri septale și a ramurii diagonale mai mari, cu dovezi de ischemie în teritoriul dependent de PAD. Pacienții au fost supuși unei revascularizări percutanate programate cu balon și implantării de stent. Au fost excluși pacienții trimiși în cursul unui infarct miocardic acut (IAM), precum și leziunile cu o anatomie nepotrivită pentru procedură în opinia operatorului, în special leziunile cu ocluzie cronică și calcificări masive. Toți pacienții au semnat un protocol de consimțământ informat înainte de efectuarea revascularizării. Grupul de studiu a inclus toți pacienții cu leziuni de PAD tratate în laboratorul nostru în această perioadă.
Protocolul procedurii (PTCA+implantare de stent)
În toate cazurile, PTCA a fost efectuată prin acces vascular prin artera femurală, iar stentul a fost implantat (după dilatarea balonului) prin eliberarea acestuia la presiune înaltă (12-14 atmosfere). Stenturile Palmaz-Schatz și NIR (modelele cele mai utilizate) au fost montate manual pe balonul de angioplastie. În ultima fază a studiului, au fost utilizate stenturi care au fost premontate pe balon. „Succesul angiografic al procedurii” a fost definit ca fiind existența unor leziuni reziduale de mai puțin de 30% prin evaluarea vizuală a segmentului în care a fost implantat stentul. „Fracția de ejecție (FE) deprimată” a fost definită ca prezența unei FE mai mici de 50% în evaluările vizuale. „Boala multivaselor” a fost definită ca prezența unor leziuni coronariene semnificative (stenoze de peste 70% prin evaluare vizuală) în două sau mai multe vase. Toți pacienții au primit tratament cu inhibitori de agregare plachetară cu acid acetilsalicilic pe termen nelimitat și ticlopidină timp de o lună după angioplastie. Un bolus i.v. de 7500 până la 10 000 UI de heparină a fost administrat înainte de procedură, în funcție de greutatea pacientului, pentru a obține timpi de activare parțială a tromboplastinei peste 300 s.
Protocol de urmărire
Toți pacienții au participat la o urmărire clinică anuală prin interviu personal sau telefonic. Toți au fost supuși unor teste pentru depistarea ischemiei, așa cum au fost ordonate de cardiologii curanți. În cazurile cu rezultate îndoielnice ale testelor sau discrepanțe între simptomele clinice și rezultatele testelor, am comandat noi teste pentru detectarea ischemiei (noi teste de efort sau studii cu radionuclizi). Ultima vizită a fost în persoană și au fost efectuate o anamneză clinică, un examen fizic și un ECG. Pacienții la care a persistat angina cu criterii clinice de severitate au fost supuși reevaluării angiografice direct în laborator. Restenoza angiografică a fost definită ca prezența unei stenoze de peste 50% în segmentul de PAD tratat prin implantarea de stent.
În grupul de studiu au fost înregistrate o serie de variabile pentru analiza ulterioară și determinarea factorilor prognostici în evoluția clinică a pacienților. Aceste variabile au fost:
— Clinice: vârstă, sex, diagnostic înainte de cateterizare, prezența diabetului zaharat, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie. S-a considerat că există factori de risc multipli atunci când au fost asociați trei sau mai mulți factori de risc clasici.
— Anatomic: prezența bolii multivesselare, disfuncție ventriculară stângă.
— Procedură: lungimea și diametrul stentului, numărul de stenturi utilizate, tipul de stent și prezența unei leziuni ostiale.
Evenimentele finale
În timpul admiterii în spital și al urmăririi ulterioare, s-a înregistrat incidența evenimentelor cardiace adverse majore (MACE) sau a complicațiilor majore, definite ca: deces de origine cardiacă, apariția unui nou IMA și necesitatea unei noi revascularizări a PAD. Au fost înregistrate decesele non-cardiace și necesitatea revascularizării unor vase diferite de PAD.
Analiză statistică
Diferitele variabile au fost compilate într-o bază de date Microsoft Access® și analizate cu programul statistic SPSS®, versiunea 9.0. Variabilele calitative sunt exprimate ca procente, iar variabilele cantitative ca medie±deviație standard (DS). Curbele actuariale ale supraviețuirii fără deces, supraviețuirii fără deces cardiac și supraviețuirii fără evenimente au fost estimate prin metoda Kaplan-Meier. În analiza univariată, diferitele variabile clinice, angiografice și de procedură specificate au fost comparate pe baza prezenței sau absenței evenimentelor adverse majore la finalul urmăririi, variabilele cantitative au fost comparate cu testul t Student, iar variabilele calitative cu testul Chi-pătrat. În plus, curbele de supraviețuire fără evenimente au fost comparate prin testul log-rank pentru variabilele care au arătat o tendință de prezentare a evenimentelor (PP P
REZULTATE
Caracteristicile de bază
Caracteristicile clinice ale pacienților la momentul includerii în studiu și caracteristicile anatomice constatate la coronarografie sunt prezentate în tabelul 1. Majoritatea pacienților au fost trimiși pentru angină instabilă (87 de pacienți angină instabilă, 11 angină de efort stabilă). Douăzeci și doi de pacienți prezentau 3 sau mai mulți factori de risc cardiovascular; dintre aceștia, 20 (91%) erau hipertensivi, 19 (86%) erau diabetici și 21 (95%) aveau dislipidemie, în timp ce doar 10 (55%) erau fumători activi. Șaptezeci și unu la sută (71%) dintre pacienți au avut o singură leziune a PAD și 70% dintre ei nu au evidențiat disfuncție ventriculară la ventriculografie.
Procedură
Variabilele procedurii sunt prezentate în tabelul 2. Șaptezeci și șapte la sută (77%) dintre pacienți au avut leziuni scurte ale PAD, fapt reflectat de procentul de stenturi scurte utilizate (
Evoluția
Perioada medie de urmărire a fost de 38 ± 11 luni, fiind mai mică de 24 de luni la doar 2 pacienți care au decedat (la 2 și 9 luni de la includere). Pe parcursul studiului nu a avut loc nicio pierdere de urmărire, așa cum se arată grafic în figura 1. Pe parcursul studiului până la finalizare, 68 de pacienți (69,4%) au rămas fără angină pectorală și nu au prezentat niciun MACE în timpul urmăririi. Douăzeci și cinci de pacienți (25,5%) au avut angină pectorală și au fost trimiși pentru o nouă coronarografie. La 7 pacienți a fost observată restenoză angiografică, dar nu s-a decis o nouă procedură de revascularizare percutanată sau chirurgicală (4 pacienți aveau vase distale neputincioase și leziuni anatomice nefavorabile pentru o nouă PTCA, iar alți 3 aveau restenoză mai mică de 70% și un control clinic adecvat cu medicamente antianginoase). Doisprezece pacienți au necesitat o nouă revascularizare a leziunii țintă: 6 prin intervenție chirurgicală coronariană și bypass IMA la 3, 6, 6, 6, 9, 13 și, respectiv, 14 luni de la implantarea stentului (la unul dintre ei, intervenția chirurgicală a fost efectuată după o nouă PTCA a PAD pentru restenoză precoce la 3 luni) și 6 printr-o nouă PTCA între lunile 5 și 34 de urmărire (într-un caz, stentul a fost îndepărtat din cauza restenozei intrastent). Ceilalți 7 pacienți cu angină persistentă au fost trimiși pentru o nouă revascularizare prin PTCA și implantare de stent în alte vase decât PAD, la 3 dintre ei au fost tratate 2 vase (3 revascularizări ale arterei coronare drepte, 3 ale arterei descendente anterioare medii și 4 ale arterei marginale obtuze). Doi pacienți au prezentat un IAM anterior (unul silențios) la 2 și, respectiv, 4 luni după procedură. Coronariografia nu a fost efectuată ulterior, deoarece testele pentru ischemie reziduală au fost negative.
Fig. 1. Diagrama evoluției pacienților (*asimptomatici la sfârșitul studiului, **deces).
Au survenit cinci decese, 2 de origine cardiacă la 2 și 38 de luni de la includerea în studiu și 3 de origine non-cardiacă (1 pentru boală neoplazică la 38 de luni de la includerea în studiu, 1 pentru abdomen acut cu sângerare rectală la 9 luni și 1 pentru accident vascular cerebral ischemic la 24 de luni).
Conform testului Kaplan-Meier, probabilitatea de a rămâne fără MACE a fost de 83,7% la 60 de luni de urmărire (figura 2), iar probabilitățile globale de a nu suferi deces cardiac sau non-cardiac au fost de 98% și, respectiv, 94,8% (figura 3).
Fig. 2. Curba Kaplan-Meier a supraviețuirii fără evenimente cardiace majore.
Fig. 3. Curbele Kaplan-Meier ale supraviețuirii fără deces și fără deces de origine cardiacă.
Variabilele clinice, anatomice și de procedură, precum și relația lor cu eventuala apariție a MACE este prezentată în tabelul 3. Analiza univariată a arătat că utilizarea a 2 stenturi a fost asociată cu o incidență mai mare a MACE (PP=.021), precum și interacțiunea AHT-DM-dislipidemie (OR=3,7; 95% CI, 1,3-10,3; P=.011). Stenozele ostiale (OR=3,7; 95% CI, 0,8-16,6; P=.09) au prezentat o tendință mai mare spre apariția evenimentelor.
Fig. 4. Curbele Kaplan-Meier ale supraviețuirii fără evenimente cardiace majore în funcție de prezența diverșilor factori clinici și de procedură. CVRF indică factorii de risc cardiovascular.
Tratamentele farmacologice primite de pacienți în timpul studiului sunt prezentate în tabelul 4. Inhibitorii de agregare plachetară (acid acetilsalicilic și/sau ticlopidină) au fost frecvent utilizați în timpul urmăririi, în plus față de antagoniștii de calciu și beta-blocantele, care au fost luate de 48% și, respectiv, 46% dintre pacienți la sfârșitul studiului. Utilizarea statinelor a crescut considerabil, de la 27% la începutul urmăririi la 65% la finalizare.
DISCUȚII
Rezultatul pe termen lung (urmărire medie și maximă de 38 și, respectiv, 60 de luni) al acestui studiu observațional prospectiv al stenozelor segmentului proximal al PAD tratate prin implantare de stent a indicat că procedura a avut o rată de succes ridicată (98.9%), o rată scăzută de noi revascularizări (12,2%), o probabilitate ridicată de a rămâne fără MACE (83,7%) și o mortalitate scăzută. Trebuie remarcat faptul că un procent mare de pacienți aveau leziuni scurte, cu un singur vas și fără afectare a funcției ventriculare stângi.
Comparare cu studiile anterioare
Studiile anterioare au demonstrat că tratamentul intervenționist produce mai multe beneficii decât tratamentul medical farmacologic în boala severă a PAD sau în boala coronariană cu un singur vas.5,6 Cu toate acestea, compararea celor două tehnici principale de revascularizare (PTCA și grefa IMA) relevă o incidență mai mare de noi revascularizări în grupul tratat cu PTCA, o mai mare nevoie de medicamente antianginoase și o mai proastă toleranță la efort, cu rate similare de reinfarct și mortalitate în cele două grupuri.4,7-12 Această incidență mai mare de noi revascularizări după PTCA se datorează fenomenului de restenoză, care apare în principal în primul an post-PTCA.13,14 Incidența restenozei după PTCA izolată variază în diferite serii de la 40% la 66%. Printre factorii favorizanți ai restenozei se numără prezența leziunilor proximale și afectarea coronarei anterioare descendente.15 Introducerea implantului de stent a modificat în mod clar aceste rezultate, reducând aproape la jumătate riscul de restenoză,9,16-19 cu o incidență foarte scăzută a complicațiilor imediate și o evoluție clinică extrem de favorabilă pe termen scurt și mediu (similară cu cea obținută cu grefa IMA s urgery). Studiile anterioare au demonstrat o frecvență a eșecului de implantare în rândul stenturilor care sunt montate manual pe balon de 1,5 % până la 6,9 % cu stentul Palmaz-Schatz și de 1,5 % până la 3,1 % cu stentul NIR.20,21 Studii recente ale stenturilor de a doua generație, cum ar fi registrul SPORT-NIR,22 raportează rate de eșec de implantare de numai 0,4 %. În studiul nostru a avut loc un singur eșec, cu implantarea stentului Palmaz-Schatz, care a fost montat manual pe balonul de angioplastie. Această rată de eșec de 1% coincide cu rezultatele raportate în studiile anterioare.
Ratele de restenoză și necesitatea unei noi revascularizări cu stent variază în diferite serii de la 19% la 31%.10,16,19,23 Rezultatele noastre confirmă faptul că noi revascularizări ale PAD pot apărea până la doi ani și jumătate după procedură, deși cele mai multe reintervenții au avut loc în primele 12 luni de la implantarea stentului (66,6% din cazuri). Noi am constatat o incidență a noilor revascularizări ale PAD de 12,2%, deși incidența reală a restenozelor semnificative și precocitatea apariției acestora în seria noastră este necunoscută, deoarece nu am evaluat sistematic pacienții prin angiografie.
Predictori de evoluție
Printre factorii analizați, doar utilizarea a două stenturi în timpul procedurii a fost un factor de risc independent pentru o evoluție clinică mai puțin favorabilă, ceea ce coincide cu raportul grupului lui Bauters et al.24
Factorii care sugerează în mod tradițional un prognostic mai prost după implantarea stenturilor, cum ar fi DM, boala multivesselară, hipertensiunea arterială sau disfuncția ventriculară stângă în urmărirea pe termen lung25 nu au fost confirmați în analiza univariată. În cazul diabetului zaharat, s-a constatat că fenomenul de restenoză se datorează în mod fundamental unui proces de hiperplazie intimă excesivă, comparativ cu pacienții non-diabetici,26 la care acest proces se dezvoltă mai puțin agresiv. Acest fenomen se exprimă prin rate mai mari de restenoză și necesitatea unor noi proceduri de revascularizare.27 Dintre cei 23 de pacienți diabetici din studiul nostru, majoritatea (20 din 23) erau non-insulino-dependenți, ceea ce poate explica de ce DM nu a fost un predictor independent, deoarece studii recente au demonstrat o diferență în evoluția permeabilității stenturilor în funcție de tipul de diabet. Prognosticul este mai prost în cazul diabetului insulinodependent.28,29 Cu toate acestea, asocierea dintre DM, AHT și dislipidemie a fost identificată ca fiind asociată cu o evoluție clinică mai proastă în analiza multivariată. Acest lucru a arătat că, deși acești factori nu au fost în mod clar legați de prognostic în mod individual (cel puțin eșantioanele de dimensiunea studiată aici), concurența factorilor la un pacient trebuie considerată ca fiind predictivă pentru o evoluție mai puțin favorabilă, așa cum se întâmplă în boala aterosclerotică în general.
A existat o utilizare intensă a medicamentelor pe tot parcursul urmăririi, datorată în mod fundamental prevalenței ridicate în populația studiată a factorilor de risc cardiovascular tradiționali, cum ar fi hipercolesterolemia și HTA, și a bolii multivesselare manifestată la momentul includerii (31%) și pe parcursul evoluției (7 pacienți au prezentat progresie a bolii coronariene care a necesitat revascularizarea altor vase).
Implicații clinice
Rezultatele studiului nostru confirmă siguranța implantării stenturilor în leziunile care implică PAD și un răspuns clinic bun pe termen lung, care la unii pacienți a ajuns la 5 ani de urmărire. Cifrele obținute în ceea ce privește supraviețuirea și absența MACE coincid cu studiile anterioare de implantare de stent în PAD,30 și sunt comparabile cu cele raportate în alte studii în care s-a efectuat revascularizarea coronariană cu intervenția chirurgicală de grefă IMA7,31.
În practica clinică8,32 decizia de a alege chirurgia de bypass IMA în detrimentul PTCA și a implantului de stent trebuie luată individual pentru fiecare pacient, ținând cont de opinia pacientului după ce a primit informații despre ambele alternative terapeutice, rezultatele și riscurile acestora, și considerând alternativa percutanată ca primă alegere în cazurile cu o anatomie coronariană favorabilă și la pacienții la care se poate prevedea necesitatea unor revascularizări viitoare (de ex, pacienții tineri).
Limitări ale studiului
Principala limitare a studiului a fost absența randomizării, ceea ce a împiedicat o analiză comparativă directă cu alte strategii de revascularizare. Faptul că coronarografia nu a fost efectuată în mod sistematic în timpul urmăririi nu ne permite să determinăm rata reală de restenoză angiografică în grupul de studiu. Tehnologia utilizată a fost eficientă începând cu anul 1995. Utilizarea de noi materiale și modele în stenturile de generație ulterioară și noi regimuri antiagregante cu antagoniști ai receptorilor plachetarieni IIb-IIIa ar trebui să îmbunătățească rezultatele pe termen scurt și lung. Cu toate acestea, rezultatele obținute cu acești agenți în studiul nostru nu par să susțină utilizarea lor generalizată în implantarea stenturilor din cauza raportului cost/beneficiu ridicat.
CONCLUZII
Tratamentul stenozei segmentului proximal al arterei coronare descendente anterioare cu implantarea de stenturi este sigur la pacienții cu o anatomie coronariană favorabilă pentru această procedură. Procentul de complicații este scăzut și, într-o urmărire prelungită, care în unele cazuri din studiul nostru este de 5 ani, însoțit de o incidență scăzută a unor noi proceduri de revascularizare și de o rată de supraviețuire ridicată.
RECOMANDĂRI
Am dori să ne exprimăm cea mai sinceră recunoștință față de drs. V. Climent și J. Sánchez, de la departamentele de cardiologie și, respectiv, de medicină preventivă, de la Spitalul General Universitar din Alicante, pentru sprijinul și îndrumarea lor în elaborarea acestui articol.
.