Durante los últimos 15 años, la reconstrucción ortotópica de la vejiga ha evolucionado desde la cirugía experimental sobre el «estándar de atención en los centros médicos más grandes» para convertirse en el método preferido de desviación urinaria en ambos sexos. El paradigma para elegir una derivación urinaria ha cambiado sustancialmente durante ese tiempo. En 2001, todos los pacientes sometidos a cistectomía son candidatos a una neovejiga, y debemos identificar a aquellos pacientes en los que la reconstrucción ortotópica puede ser menos idónea, teniendo en cuenta que el porcentaje de pacientes que reciben una neovejiga en la actualidad es de una media del 60 al 70%. Las contraindicaciones relativas y la comorbilidad desempeñan ahora un papel menor a la hora de elegir la opción de la neovejiga. Los criterios de selección de los pacientes incluyen tanto los factores del paciente como los del cáncer. El principal factor del paciente es su deseo de someterse a una neovejiga. El estigma psicológico del paciente que entra en el quirófano esperando una neovejiga y se despierta con un estoma desempeña ahora un papel cada vez más importante. No obstante, hay pacientes a los que les viene mejor un conducto. Entre ellos se encuentran los pacientes cuya principal motivación es «salir del hospital lo antes posible», y los pacientes que estarán encantados de reanudar una vida normal, relativamente sedentaria, y a los que no les preocupa la imagen corporal. Hay dos criterios importantes que deben mantenerse cuando se contempla una intervención de neovejiga: el esfínter uretral debe permanecer intacto y la operación de cáncer no debe verse comprometida. Sin embargo, la creciente experiencia ha obligado a ser menos restrictivo en lo que respecta al estadio del tumor. En un estudio reciente de 435 pacientes con cáncer de vejiga que se sometieron a una sustitución de la vejiga después de una cistectomía, la tasa de recidiva local fue del 10%. La interferencia de la recidiva local con la neovejiga se produjo en sólo 11 pacientes: infiltración en seis y obstrucción en cinco. La supervivencia fue limitada a pesar de la terapia multimodal. La opción de una neovejiga redujo la reticencia del médico y del paciente a realizar una cistectomía en una fase temprana del proceso de la enfermedad, aumentando así la tasa de supervivencia, y los pacientes pueden prever una función normal de la neovejiga hasta el momento de la muerte. Se puede concluir que una neovejiga para el cáncer localmente avanzado y los ganglios positivos no es más problemática que un conducto. Los cambios estructurales y ultraestructurales que se producen en la mucosa de la neovejiga son bifásicos. La fase temprana es inflamatoria, mostrando una infiltración de la lámina propia y una reducción de las microvellosidades. Al cabo de un año comienza la fase regresiva tardía, que termina con una mucosa plana y un epitelio estratificado. La estructura y la respuesta del íleon implantado cambian a una respuesta de tipo detrusor. Los cambios estructurales y ultraestructurales de la mucosa ileal conducen a una superficie primitiva y a un epitelio glandular similar al urotelio. Esta transformación de la mucosa ileal minimiza el riesgo de complicaciones metabólicas. Concluimos que la madre naturaleza diseña una nueva vejiga casi tan buena como la que Dios le dio inicialmente. El riesgo de obstrucción de las técnicas no refluyentes es al menos dos veces mayor que tras una anastomosis directa. Ya no se justifica ningún mecanismo antirreflujo. El íleon parece ser claramente superial al colon cuando se consideran las tasas de continencia, la seguridad metabólica y los problemas de los cirujanos.