A los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental se les pregunta con frecuencia sobre el papel que desempeñan la dieta y la nutrición en la etiología del TDAH y el manejo de los síntomas. Este artículo examina el papel contributivo de la dieta en los síntomas del TDAH, incluyendo cómo la eliminación de ciertos alimentos y aditivos, así como el consumo de otros alimentos o nutrientes, puede impactar en los síntomas. También se revisará el papel de la suplementación de nutrientes, incluidos los posibles mecanismos detrás de por qué la suplementación de nutrientes puede aliviar algunos síntomas del trastorno.

El papel de las dietas de eliminación

Las dietas de eliminación han sido una consideración en el manejo de los síntomas del TDAH desde la década de 1970, comenzando con el trabajo de Feingold,1 un alergista pediátrico, que recomendó eliminar los aditivos alimentarios como los colorantes y conservantes junto con otros alimentos. Feingold teorizó que los alimentos altamente antigénicos (los que a menudo se asocian con alergias e intolerancia) influían negativamente en el comportamiento de los niños con TDAH (hipercinesia). A pesar de los informes anecdóticos de muchas familias de que la eliminación de estos alimentos, basada en la dieta de Feingold, mejoraba significativamente el comportamiento de sus hijos, los resultados iniciales de los estudios de eficacia no fueron concluyentes. En la década que siguió a estos resultados mixtos, la medicación estimulante pasó a primer plano como tratamiento primario para el TDAH, lo que probablemente contribuyó a disminuir el interés científico en las intervenciones dietéticas para el TDAH.

En las últimas dos décadas ha habido un renovado interés científico en las intervenciones dietéticas para el TDAH. En estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de la Universidad de Southampton, se descubrió que el consumo de colorantes y conservantes alimentarios estaba asociado con el comportamiento hiperactivo en muestras comunitarias de niños de 3 años y de 8 y/o 9 años.2,3 Aunque el estudio comprende una muestra comunitaria y no clínica, los hallazgos llevaron a reconsiderar los fundamentos teóricos de la dieta de Feingold, al menos en el caso de algunos niños hiperactivos.

La investigación posterior de los genotipos de los participantes en el estudio de Southampton puso de manifiesto posibles mecanismos que pueden contribuir a las respuestas individuales a los aditivos alimentarios. Stevenson y sus colegas4 sugieren que en los niños con TDAH, los polimorfismos del gen de la histamina, asociados con alteraciones en el sistema histaminérgico, explican las respuestas diferenciales a ciertos aditivos alimentarios.

Los meta-análisis han demostrado que para alrededor del 8% de los niños, la eliminación de ciertos alimentos, aditivos y colorantes alimentarios dio lugar a una mejora significativa de los síntomas del TDAH. En respuesta a estos hallazgos, varias naciones europeas han prohibido el uso de ciertos colorantes alimentarios artificiales debido a la fuerza de la evidencia de que estos colores pueden tener efectos adversos en el comportamiento infantil, mientras que no ofrecen ningún valor nutricional para el niño. Sin embargo, es importante señalar que en el estudio de Nigg y sus colegas,6 los efectos no fueron significativos en los informes de los profesores y en las medidas de los observadores.

En general, la utilidad clínica de eliminar los colorantes y aditivos alimentarios debe sopesarse con la dificultad y los gastos. Lo ideal sería que ingredientes como los colorantes y conservantes alimentarios se redujeran al mínimo en el suministro de alimentos en lugar de esperar que las familias naveguen por la exclusión de estos aditivos alimentarios, especialmente los colorantes. Mientras que la eliminación de los colorantes y aditivos alimentarios requiere una carga para el paciente, estos ingredientes no confieren ningún beneficio para la salud y son puramente «estéticos», utilizados por los fabricantes de alimentos para atraer a los niños a comer más alimentos procesados.

Un estudio que fue más allá de la investigación de los efectos de los aditivos y colores de los alimentos en los síntomas del TDAH es el estudio The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA).7 El estudio también incluyó los efectos de las dietas oligoantigénicas completas o de una «dieta de pocos alimentos» (la eliminación de otros alérgenos potenciales también, como el trigo, los lácteos, ciertas carnes, los carbohidratos, las frutas y las verduras). En las dietas de pocos alimentos, las restricciones alimentarias se mantienen durante algunas semanas (de 2 a 5 semanas) en las que el individuo sólo puede comer unos pocos alimentos hipoalergénicos diferentes (p. ej., arroz, pavo, lechuga, peras, agua), y luego se reintroduce gradualmente una gama más amplia de alimentos.

Administrar estas dietas es problemático porque las restricciones alimentarias dificultan el cegamiento. Además, proporcionar apoyo u orientación para una intervención de este tipo está fuera de la experiencia de la mayoría de los profesionales de la salud mental. Para las familias, este nivel de restricción alimentaria puede ser difícil de mantener. No obstante, el estudio INCA demostró una reducción significativa de los síntomas en individuos con TDAH. Sin embargo, los mecanismos son inciertos, ya que el estudio no pudo demostrar una relación entre los niveles de inmunoglobulina E (IgE) e IgG y la exposición a la dieta altamente restrictiva.

Se informó de un tamaño del efecto de 0,29 para las dietas de eliminación/oligoantigénicas a través de 6 ensayos controlados que incluyeron a 195 participantes.6 Los resultados indican que aproximadamente un tercio de los niños con TDAH tuvieron una respuesta excelente (>40% de reducción de los sÃntomas). Sin embargo, según Catalá-López y sus colegas,8 la investigación sobre la dieta de eliminación se ve obstaculizada significativamente por la heterogeneidad metodológica que hace que los tamaños de los efectos sean pequeños o imprecisos y deban interpretarse con cautela. Mientras que las dietas de pocos alimentos pueden dar lugar a cambios conductuales y/o cognitivos para una minoría de niños con TDAH, la identificación del subgrupo para el que este tratamiento funciona está resultando esquiva y, de nuevo, la dieta representa una carga significativa para las familias.

Dietas sin caseína o gluten

A pesar de los informes anecdóticos de una mayor prevalencia de alergias alimentarias entre los pacientes con TDAH, las revisiones sistemáticas que examinan la asociación entre el TDAH y la intolerancia a los lácteos o a la caseína no han sido concluyentes. Del mismo modo, a pesar de una asociación entre la intolerancia al gluten y los síntomas de hiperactividad en aquellos con enfermedad celíaca, la evidencia no apoya un vínculo claro entre el TDAH y la enfermedad celíaca.9 Como parte de las dietas oligoantigénicas, se han encontrado mejoras en el comportamiento a partir de la exclusión de los lácteos y el trigo/gluten. Sin embargo, no está claro si estos efectos son el resultado de la eliminación de estos u otros alimentos antigénicos en sí mismos, o si se deben a factores secundarios como una alteración de la microbiota intestinal.

El papel del azúcar

La consideración del papel del azúcar en la expresión de los síntomas del TDAH surgió de las observaciones de un aumento de la hiperactividad entre los niños después de consumir azúcar. Los estudios transversales muestran una asociación lineal entre el consumo de refrescos con azúcar y la hiperactividad10. Sin embargo, dado el contexto de esta asociación (p. ej., las fiestas de cumpleaños de los niños), la verdadera relación entre el consumo de azúcar y la hiperactividad puede estar influenciada por los factores ambientales y situacionales en los que se consumen grandes cantidades de azúcar.

Aunque está razonablemente bien establecido que el consumo de azúcar a corto plazo no está asociado con los síntomas del TDAH, Johnson y sus colegas11 teorizan que el consumo excesivo crónico de azúcar puede influir en la regulación de la dopamina y, por lo tanto, puede ser un factor etiológico del TDAH. De hecho, la Academia Americana de Pediatría recomienda limitar el azúcar a menos del 10% de las calorías totales al día (aproximadamente 6 cucharaditas al día para niños de 2 a 19 años) para favorecer una buena salud mental y física.

Enfoques integrales de la dieta

Muchas familias se preguntan si el mero hecho de llevar una dieta saludable ayudará a los síntomas del TDAH. Para algunos, eso puede ser cierto. Ciertos patrones dietéticos se han asociado con los síntomas del TDAH. Los adolescentes que consumen una dieta occidental, caracterizada por una alta ingesta de carbohidratos refinados, azúcares y sodio, grasas totales y saturadas, y una menor ingesta de ácidos grasos omega-3, fibra y folato, mostraron una mayor prevalencia de TDAH, incluso después de controlar las variables de confusión.12 La relación observada entre el TDAH y la mala calidad de la dieta puede ser bidireccional en el sentido de que los individuos con TDAH pueden hacer peores elecciones dietéticas en comparación con sus compañeros no afectados como resultado de una mayor impulsividad y preferencia por la recompensa.

Aunque llevar una dieta saludable es una consideración, otro factor a tener en cuenta es la composición de nutrientes de los alimentos consumidos en el siglo XXI en comparación con los de hace 50 o 100 años. La composición mineral de 20 frutas y verduras en la década de 1940, en comparación con las mismas frutas y verduras en la década de 1990, era significativamente menor.13 Los cultivos de alto rendimiento producidos con fertilizantes, plaguicidas y riego intensivo pueden conducir a un agotamiento significativo de estos nutrientes en el suelo.

Para algunas familias, llevar una dieta saludable es difícil debido a la inaccesibilidad de los supermercados que venden alimentos no procesados, incluyendo productos frescos. Los «desiertos alimentarios» son regiones geográficas en las que los residentes, normalmente de nivel socioeconómico bajo, están limitados por la selección disponible en las tiendas de conveniencia y los restaurantes de comida rápida. En los desiertos de alimentos, las opciones dietéticas tienden a limitarse a los alimentos procesados con alto contenido en sal, grasas no saludables y azúcar, con poca o ninguna disponibilidad de fruta fresca, verduras o cereales integrales. Por ello, incluso los padres bien intencionados pueden tener dificultades para abordar la mala alimentación. Aquí es donde la investigación sobre la suplementación puede ser de particular interés.

Suplementación con nutrientes individuales

Los niveles séricos más bajos de omega-3 y omega-6 en niños con TDAH sugieren una absorción más pobre y/o un mayor metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs). Debido a sus propiedades neurofisiológicas, los PUFAs pueden tener un papel protector o modulador en los procesos neurológicos, incluyendo la señalización neuronal, el funcionamiento sináptico y la regulación de los neurotransmisores.

Los resultados de los ensayos de tratamiento controlado de los PUFAs en individuos con TDAH indican que los cambios de los síntomas parecen ser significativos para una minoría considerable, independientemente de los pequeños tamaños de los efectos generales para esta población. Dado que la investigación ha mostrado una reducción de los ácidos grasos omega-3 en niños con TDAH y una modesta mejora (las estimaciones del tamaño del efecto van de 0,18 a 0,31) en los síntomas, es una opción razonable junto con las terapias establecidas.14

Los resultados para otros suplementos de micronutrientes como vitaminas individuales, minerales, aminoácidos han sido inconsistentes. Varios investigadores han llegado a la conclusión de que las intervenciones con un solo nutriente pueden no ser eficaces para mejorar los síntomas del TDAH, quizás debido a la compleja interacción entre las vías bioquímicas aberrantes en las personas con TDAH. Teniendo en cuenta la gama de nutrientes que son necesarios para mantener un cerebro altamente activo metabólicamente, es lógico complementar con una combinación de nutrientes para proporcionar los bloques de construcción necesarios para el funcionamiento óptimo del cerebro.

Micronutrientes de amplio espectro con múltiples ingredientes

Históricamente, los ensayos con micronutrientes de amplio espectro (BSM) en el tratamiento del TDAH han estado rodeados de controversia, probablemente como consecuencia de la administración de dosis muy pequeñas, que han dado lugar a un efecto no significativo; o de megadosis, que han provocado problemas de toxicidad y efectos adversos. Sin embargo, a lo largo de la última década, una serie de ensayos han utilizado BSM en dosis que eran lo suficientemente adecuadas para tratar los síntomas principales del TDAH, y también por debajo de los niveles tóxicos. Aunque los ensayos variaron en cuanto a la composición y la duración del BSM, todos dieron como resultado mejoras significativas en el funcionamiento conductual, incluidos los síntomas centrales del TDAH y/o la regulación emocional. De manera tranquilizadora, se informaron muy pocos efectos adversos (EA), sin diferencias en los EA entre el tratamiento activo y el placebo.15

Dos ensayos clínicos aleatorios demostraron mejoras significativas con tamaños de efecto pequeños a medianos en múltiples áreas de funcionamiento, incluidos los síntomas del TDAH (en particular la falta de atención), así como la regulación emocional para adultos y niños con TDAH.16,17 El seguimiento al año de los participantes adultos con TDAH reveló que entre el 20% que continuó con la fórmula de BSM, los síntomas del TDAH estaban en el rango no clínico, una mejora significativa con respecto a la línea de base.18

Con respecto a la efectividad del BSM para el TDAH, es importante notar que la mayoría de los ensayos de BSM para el TDAH se han realizado con individuos sin medicación. Si bien se debe tener precaución al utilizar la BSM como tratamiento complementario a la medicación estimulante, las primeras investigaciones sugieren que, en algunos casos, puede ser necesario reducir las dosis de medicación (con la supervisión del médico) cuando se toma junto con los nutrientes.19 Se cree que la reducción de la dosis es posible debido a la potenciación de la medicación por parte de los nutrientes, de ahí la precaución de la combinación y la necesidad de supervisión médica.

Aunque todos los ensayos con múltiples ingredientes descritos aquí se han mostrado prometedores, se requieren réplicas y estudios a más largo plazo, incluyendo poblaciones clínicas que estén tomando medicación, para hacer recomendaciones más definitivas sobre la eficacia. No se plantearon problemas de seguridad significativos en los ensayos, lo que sugiere que, al menos a corto plazo, los nutrientes no tienen un efecto negativo sobre el funcionamiento o los marcadores sanguíneos de la salud general (por ejemplo, la hematología, el funcionamiento del hígado o los riñones). Los efectos adversos, como las molestias gastrointestinales, suelen ser leves, de corta duración y se alivian tomando los comprimidos con agua y comida.

Conclusión

Un número creciente de investigaciones sugiere que la dieta, tanto la eliminación de ciertos aditivos y/o alérgenos, como el consumo de alimentos ricos en nutrientes, desempeña un papel en el TDAH. Los efectos de estos cambios dietéticos son pequeños y pueden deberse a diferencias interindividuales como polimorfismos genéticos y sensibilidades alimentarias. Sin embargo, más persuasivos que las intervenciones dietéticas por sí solas son los estudios de suplementación de ácidos grasos omega-3 y/o fórmulas de BSM que proporcionan los bloques de construcción nutricionales necesarios para el funcionamiento óptimo del cerebro en dosis altas, pero seguras.

Agradecimientos-La Dra. Johnstone cuenta con el apoyo de un NIH-NCCIM 5R90AT00892403 a través de la Universidad Nacional para la Medicina Natural y el Instituto de Investigación Helfgott en Portland, OR; también recibió apoyo del Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón &.

Divulgaciones:

La Dra. Rucklidge es profesora de Psicología Clínica, Departamento de Psicología, Universidad de Canterbury, Christchurch, Nueva Zelanda. El Dr. Taylor es Especialista en Investigación, Universidad de Posgrado del Instituto de Ciencia y Tecnología de Okinawa, Okinawa, Japón. El Dr. Johnstone es Investigador de la Universidad Nacional de Medicina Natural, Instituto de Investigación Helfgott, y Psicólogo e Investigador Clínico, Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón, Portland, OR.

Los autores no informan de ningún conflicto de intereses relacionado con el tema de este artículo.

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