– Considerar la prescripción de píldoras monofásicas como primera opción para las mujeres que comienzan a tomar anticonceptivos orales (AO), dada la falta de ventajas en el uso de formulaciones multifásicas, y el mayor número de estudios que muestran la seguridad y eficacia de las píldoras monofásicas.
– Evitar la prescripción de AO con estrógenos -incluso con estrógenos ultrabajos- a mujeres con alto riesgo de tromboembolismo venoso, dado que no hay estudios que muestren diferencias en las fórmulas de etinilestradiol bajas (25-35 mcg) frente a las dosis ultrabajas (10 mcg).
Fuerza de recomendación (SOR)
– Evidencia orientada al paciente de buena calidad
– Evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada
– Consenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad, series de casos
Para una mujer sana interesada en la anticoncepción, existen múltiples fórmulas de anticonceptivos orales (AO) en el mercado entre las que elegir. Pero, ¿existen diferencias significativas en su eficacia o en sus perfiles de seguridad que hagan que una formulación sea superior?
Los ensayos comparativos de AO han intentado responder a estas preguntas evaluando las formulaciones que contienen los componentes sintéticos: etinilestradiol, noretindrona, levonorgestrel, desogestrel, norgestimato, gestodeno y drospirenona.
Desgraciadamente, muchos estudios que han evaluado los AO han tenido debilidades metodológicas, lo que hace que su importancia clínica sea confusa. Pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) han sido doblemente ciegos o han tenido la potencia necesaria para encontrar resultados infrecuentes como el embarazo o los acontecimientos adversos. Los ensayos rara vez son reproducidos por otros investigadores y muchos han sido financiados por empresas farmacéuticas con conflictos de intereses. A pesar de estas deficiencias, es posible obtener datos valiosos de los estudios existentes.
Con esto en mente, nuestro propósito aquí es revisar si existen diferencias significativas en la eficacia, el control del ciclo (sangrado), los efectos secundarios o la satisfacción que puedan ayudar a los médicos y a las pacientes a seleccionar la formulación adecuada.
Comparación de la eficacia de los AO
La eficacia de los AO está determinada por las propiedades inherentes para prevenir la ovulación, la concepción y/o la implantación cuando la formulación se utiliza correctamente.1,2 y durante el uso inconsistente típico en la población (es decir, la adherencia).3 La eficacia también se mide en función de si se interrumpe el método y se produce un vacío en la anticoncepción que permita que se produzca el embarazo.
No hay pruebas de que ninguna formulación hormonal combinada o de sólo progesterona sea intrínsecamente mejor para prevenir la ovulación, la concepción o la implantación. (Para obtener más información sobre los AO combinados, consulte «Una mirada más cercana a los AO combinados», en la página E3.) En teoría, las progestinas con vidas medias más largas pueden ser más eficaces para prevenir la ovulación si la píldora no se toma a la misma hora todos los días, y las píldoras de ciclo prolongado proporcionan una supresión más continua de la ovulación. Sin embargo, ningún estudio ha encontrado que ninguna formulación sea más eficaz.
Una revisión Cochrane de 20044 comparó las progestinas en los AO examinando 22 ensayos diferentes con varios protocolos de estudio. La revisión encontró una menor tasa de interrupción en las pacientes que tomaban AO con progestinas de segunda generación en comparación con las de primera generación (riesgo relativo =0,79; intervalo de confianza del 95%: los AO de ciclo extendido tienen un mayor riesgo de hemorragia intercurrente, lo que puede disminuir la adherencia y aumentar la interrupción, incrementando así el riesgo de embarazo. 0,61-0,91), y una tasa de interrupción aún menor con los AO de tercera generación. Además, el control del ciclo fue mejor en los AO con progestágenos de segunda generación en comparación con los de primera generación. Las tasas de eficacia, control del ciclo y efectos secundarios fueron similares entre la drospirenona y el desogestrel. La revisión concluyó que las progestinas de segunda y tercera generación son preferibles a las de primera generación en los AO combinados,4 aunque la evidencia no es sólida.
¿Qué pasa con los genéricos? Para ser considerado un genérico bioequivalente aprobado por la FDA a una formulación de marca, los estudios farmacocinéticos deben demostrar que un producto proporciona niveles séricos equivalentes. No hay estudios que evalúen las diferencias de eficacia de los AO genéricos frente a los de marca. Los medicamentos genéricos suelen costar alrededor de un 50% menos que los AO de marca.5 La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá apoya las formulaciones genéricas «proporcionando una mayor posibilidad de elección y opciones menos costosas».6
¿Cuáles son las diferencias entre las opciones?
Aunque los AO, en general, tienen fama de causar efectos secundarios, cuando se comparan con un placebo, no se han observado hallazgos significativos en la frecuencia de dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor de pecho o aumento de peso.7,8 Siendo así, es poco probable que haya diferencias entre las formulaciones.
Estrógenos ultrabajos. El estrógeno en los AO se ha reducido a 10-35 mcg para minimizar los efectos secundarios y los acontecimientos adversos, pero se mantiene a un nivel suficiente para proporcionar un control del ciclo menstrual con un sangrado intermenstrual mínimo. Las ventajas de los productos con estrógenos ultrabajos de 10 mcg incluyen la reducción de los efectos secundarios9 , pero la desventaja es la hemorragia intermenstrual, que puede afectar negativamente a la adherencia.10 En un ECA doble ciego de 649 mujeres que compararon los AO con gestodeno de 75 mcg y etinilestradiol (EE) de 20 mcg o 30 mcg, se produjo más hemorragia intermenstrual con el grupo de 20 mcg (P<0,05). Esta diferencia no fue suficiente para causar una mayor tasa de interrupción en el grupo de 20 mcg de EE.11