La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica autoinmune multisistémica que afecta a muchos órganos pero que ataca predominantemente a los tejidos sinoviales y a las articulaciones.
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Epidemiología
La prevalencia global es del 0,5-1% y la enfermedad es de 2 a 3 veces más común en las mujeres 1.
La aparición se produce generalmente en la edad adulta, alcanzando su punto máximo en la 4ª y 5ª décadas. La condición pediátrica, la artritis reumatoide juvenil, se discute por separado.
Factores de riesgo
- fumar (AR seropositiva) 12
- obesidad
- estado socioeconómico bajo
Asociaciones
- Síndrome de Felty: artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia
- Síndrome de Caplan 7: artritis reumatoide y neumoconiosis
Presentación clínica
El inicio puede ser insidioso o brusco. Las primeras características suelen incluir cansancio, malestar y dolores generalizados. Los síntomas de la artritis suelen desarrollarse primero en las manos y las muñecas en una distribución simétrica y proximal. También pueden verse afectados los pies y las articulaciones grandes.
Patología
La etiología es desconocida pero probablemente sea multifactorial. En general se considera que una predisposición genética (HLA-DR B1 que es el alelo más común del HLA-DR4 implicado en la artritis reumatoide) y un desencadenante ambiental (el virus de Epstein-Barr postulado como posible antígeno, pero no probado) conducen a una respuesta autoinmune que se dirige contra las estructuras sinoviales y otros órganos.
La activación y acumulación de células T CD4 en la sinovia inician una cascada de respuestas inflamatorias que dan lugar a:
- activación de los macrófagos y las células sinoviales y producción de citoquinas como la IL4 y el TNF, que a su vez provocan la proliferación de las células sinoviales y aumentan la producción de enzimas destructivas como la elastasa y la colagenasa por parte de los macrófagos
- activación de los linfocitos de células B para que produzcan diversos anticuerpos, incluido el factor reumatoide (anticuerpos RF-IgM contra la porción Fc de la IgG), lo que hace que se formen complejos inmunitarios que se depositan en diferentes tejidos y contribuyen a una mayor lesión
- activación directa de las células endoteliales mediante el aumento de la producción de VCAM1, lo que aumenta la adhesión y la acumulación de células inflamatorias
- que producen RANKL que, a su vez, activan los osteoclastos causando la destrucción del hueso subcondral
La respuesta inflamatoria conduce a la formación de pannus. El pannus es un sinovio edematoso e hiperplástico infiltrado por linfocitos T y B, plasmocitos, macrófagos y osteoclastos. El pannus erosiona gradualmente las zonas desnudas al principio y luego el cartílago articular. Provoca una anquilosis fibrosa que finalmente se osifica 2,3.
Criterios de diagnóstico
El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos, radiográficos y serológicos. Los criterios de clasificación ACR – EULAR de 2010 para la artritis reumatoide 4 tienen una puntuación máxima de 10 y requieren una puntuación de >6 para que se realice el diagnóstico de artritis reumatoide:
- afectación articular
- 0: 1 articulación grande
- 1: 2-10 articulaciones grandes
- 2: 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
- 3: 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
- 5: >10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)
- serología
- 0: FR negativo y anti-CCP negativo
- 2: FR poco positivo o anti-CCP poco positivo
- 3: FR positivo alto o anti-CCP positivo alto
- reactantes de fase aguda
- 0: PCR normal y VSG normal
- 1: PCR anormal y VSG anormal
- duración de los síntomas
- 0: <6 semanas
- 1: >6 semanas
Las características no musculoesqueléticas de la artritis reumatoide tienden a aparecer en una fase tardía de la enfermedad e incluyen:
- la afectación pulmonar
- la enfermedad puede afectar al intersticio, a las vías respiratorias y/o a la pleura
- la enfermedad cardiovascular
- la aceleración de la aterosclerosis coronaria y cerebrovascular 8 contribuye significativamente al exceso de mortalidad de la AR
- la pericarditis
- : ocurre más comúnmente con la enfermedad erosiva severa, nódulos reumatoides, títulos altos de FR
- afectación cutánea
- los nódulos reumatoides suelen verse en zonas de presión: codos, occipucio, lumbosacra 3
- ocurre en pacientes con RF-positivos 9
- afectación ocular
- queratoconjuntivitis sicca
- uveítis
- episcleritis
Marcadores
Existen varios marcadores serológicos para la artritis reumatoide:
- factor reumatoide (FR): es un anticuerpo IgM contra la porción de FC de los anticuerpos IgG, y es un marcador tradicional pero no es específico; se asocia a varias enfermedades autoinmunes e infecciosas crónicas
- Anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP)/anticuerpo plasmático citrulinado (ACPA): tiene una sensibilidad superior al 80% y una especificidad superior al 95%
- PCR o VSG elevadas
Características radiográficas
Musculoesqueléticas
Las manifestaciones musculoesqueléticas son las más tempranas y dominantes de la artritis reumatoide.
Para más detalles, consulte manifestaciones musculoesqueléticas de la artritis reumatoide.
Respiratoria
La enfermedad reumatoide pulmonar puede afectar a las vías respiratorias, al intersticio y/o a la pleura; una descripción completa está disponible en manifestaciones respiratorias de la artritis reumatoide.
Abdominal
La esplenomegalia puede observarse como parte del síndrome de Felty, generalmente en la artritis reumatoide de larga duración.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de la artritis reumatoide tiene como objetivo mejorar los síntomas y ralentizar la progresión de la enfermedad. La terapia consiste en una combinación de corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y antagonistas del TNF (por ejemplo, etanercept). Los tratamientos contra el TNF y sus variantes, que suprimen el sistema inmunitario, se conocen colectivamente como terapias biológicas.
La enfermedad conlleva una importante carga de discapacidad. También se produce una reducción de la esperanza de vida, con un exceso de mortalidad generalmente relacionado con sus manifestaciones no articulares 5,6.
Historia y etimología
La artritis reumatoide fue un término acuñado por primera vez por el médico británico Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) en 1859 11.
Diagnóstico diferencial
- artritis psoriásica
- de distribución distal, formación de hueso nuevo, entesis
- de distribución distal, erosiones centrales y formación de «ala de gaviota»
- subluxación no erosiva de la MCPJ
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