Directrices del Departamento de Microbiología sobre bacteriemias

Este documento proporciona directrices para los médicos sobre el manejo de pacientes con bacteriemias confirmadas (cultivos de sangre). Este documento es complementario a las directrices sobre antimicrobianos y debe utilizarse junto con ellas.

Guía de referencia rápida:

• Objetivo
• Antecedentes
• Diagnóstico diferencial bacteriológico
• Diagnóstico diferencial clínico
• Cuestiones técnicas
• Tratamiento antimicrobiano

El hallazgo de un coco o cocobacilo Gram negativo en un hemocultivo es inusual. El diagnóstico diferencial de los cocobacilos gramnegativos en particular es amplio y requiere una revisión sistémica exhaustiva del paciente. Póngase en contacto con Microbiología para obtener más asesoramiento sobre las investigaciones y/o el tratamiento tras la revisión sistémica, si es necesario.

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Tinción de Gram: Cocos Gram negativos & coccobacilos

El objetivo de esta guía es:

• Proporcionar formación a los residentes junior de microbiología
• Apoyar la comunicación de los resultados de la tinción de Gram de los microbiólogos a los médicos de planta
• Apoyar a los médicos de planta en el tratamiento y la investigación de los pacientes bacteriémicos

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Contexto

El proceso de hemocultivo: Tiempos de cultivo, identificación, pruebas de susceptibilidad y enlace clínico.
Cómo utilizar esta guía: Apoyar la interacción con el personal de microbiología (no sustituir la interacción con el personal de microbiología).

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Diagnóstico diferencial bacteriológico (sólo guía de Gram)

Los cocos y cocobacilos gramnegativos son hallazgos poco habituales en los hemocultivos y pueden representar una amplia gama de posibles infecciones cuando se observan.

Posibles diagnósticos bacterianos:

Neiserria spp: Cocos gramnegativos que se presentan de forma aislada o más comúnmente en parejas. Lo más preocupante sería la neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Cocobacilos gramnegativos que crecen en pares o en cadenas cortas4.

Pasturella spp: Células Gram negativas que pueden tener forma ovalada, esférica o de bastón, que se presentan solas, en parejas o en cadenas cortas5.

Haemophilus spp: Células pleomórficas gramnegativas que pueden ser esféricas, ovaladas o varillas de longitud variable6.

Kingella spp: Bacilos cortos gramnegativos que suelen crecer en parejas o en cadenas cortas6

Aggregatibacter spp: Cocobacilos gramnegativos o bacilos cortos, aunque suelen predominar los bacilos. Se presentan solos o en parejas y más raramente en cadenas cortas. A menudo se tiñen de forma irregular. Algunas especies producen formas filamentosas6.

Cardiobacterium spp: Varillas pleomórficas o rectas de longitud variable con extremos redondeados que se tiñen irregularmente y que a veces producen largos filamentos. Se presentan solas, en parejas, en cadenas cortas y en grupos de rosetas6.

Eikenella spp: Bacilos pequeños y delgados, gramnegativos, que pueden ser cocobacilos6.

Acinetobacter spp: Cocobacilos gramnegativos que pueden retener la tinción de violeta de cristal (grampositiva) y por ello aparecen como gramvariables. Pueden ser pleomórficos y pueden volverse coccoides, apareciendo como diplococos7.

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Diagnóstico diferencial clínico

Estos organismos pueden causar una amplia gama de infecciones de la cabeza a los pies, incluyendo meningitis, endocarditis infecciosa, neumonía, epiglotitis (y otras infecciones del tracto respiratorio superior), artritis séptica, osteomielitis e infecciones de la piel y tejidos blandos.

Neiserria meningitidis es la causa de la sepsis meningocócica y la meningitis.

Otros Neiserria spp son organismos comensales humanos, así como patógenos potenciales3.

Moraxella spp son los patógenos más comunes del tracto respiratorio superior e inferior, aunque rara vez se aíslan de los cultivos de sangre. Los pacientes inmunocomprometidos corren el riesgo de convertirse en bacteriémicos en asociación con una neumonía o una infección del tracto respiratorio superior con estos organismos. Se han notificado raros casos de infección intravascular por prótesis y endocarditis infecciosa4.

Pasturella spp se asocia más comúnmente con infecciones de la piel y de los tejidos blandos y, más raramente, con osteomielitis o artritis séptica tras la exposición a la saliva de perros o gatos (es decir, tras una mordedura o una mascota).Es decir, después de una mordedura o de que una mascota lama una herida preexistente)5.

Haemophilus spp se asocian a una amplia gama de infecciones, entre las que se incluyen las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior (incluida la epiglotitis), las infecciones óseas, la meningitis y la sepsis puerperal. Haemophilus influenzae es la más común de las especies patógenas de haemophilus, y es, con mucho, la más probable que se aísle de los cultivos de sangre. La inmunización contra el HiB ha reducido la incidencia de muchas de estas infecciones: se deben tener en cuenta los antecedentes de inmunización, especialmente en los niños, que tienen un mayor riesgo6.

Haemophilus spp, especialmente H. parainfluenzae son comensales comunes del tracto respiratorio.

Otros Haemophilus spp son conocidos por causar endocarditis infecciosa y forman parte del grupo de organismos HACEK*6.

Kingella spp es más comúnmente un patógeno de niños menores de 5 años, causando infecciones óseas y articulares y bacteriemias (el 50% tienen focos esqueléticos y el 50% tienen una fuente oculta, que se presume que es el tracto respiratorio). Kingella kingae es el miembro más común de la especie que causa infecciones óseas, siendo la artritis séptica de las grandes articulaciones que soportan peso (rodilla, tobillo) la más común.

La endocarditis debida a Kingella spp puede verse en todas las edades (HACEK*). Los informes de casos documentan una variedad de infecciones que incluyen neumonía, epiglotitis, meningitis, infecciones de tejidos blandos e infecciones oculares6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus y segnis son miembros del grupo HACEK* de organismos que causan endocarditis, más comúnmente en pacientes con enfermedad cardíaca valvular subyacente. Son organismos de crecimiento lento y rara vez se aíslan en los hemocultivos y pueden ser una causa de endocarditis con cultivo negativo. Los Aggregatibacter spp están estrechamente relacionados con Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) causan casi exclusivamente endocarditis infecciosa (HACEK*), más comúnmente en pacientes con un defecto anatómico subyacente. Forman parte de la flora normal de la nariz, la boca y la garganta y se encuentran ocasionalmente en otras membranas mucosas y en el tracto gastrointestinal6.

Eikenella corrodens forma parte de la flora normal oral y del tracto respiratorio superior y puede encontrarse en otras membranas mucosas. Lo más frecuente es que forme parte de una infección mixta (comúnmente con estreptococos). Las infecciones pueden estar asociadas a neoplasias subyacentes de cabeza y cuello. También se asocia a las heridas por mordedura humana y a las infecciones del tracto respiratorio superior. Las infecciones de la piel y los tejidos blandos pueden ser graves y estar asociadas a una osteomielitis subyacente. Es otro miembro del grupo HACEK*, y normalmente se asocia a una endocarditis infecciosa indolente, aunque se han registrado casos agudos. La endocarditis es más común en personas que se inyectan drogas o en aquellas con válvulas cardíacas anormales6.

Especies de Acinetobacter
Estos organismos son saprofitos que se encuentran en el suelo y el agua y pueden colonizar la piel húmeda. Permanecen viables en el medio ambiente durante largos periodos y se han aislado de objetos inanimados en el entorno del paciente. El Acinetobacter baumanii está reconocido como una infección hospitalaria oportunista, que afecta más comúnmente a los pacientes de la UCI o de quemaduras y que puede causar bacteriemia. Las fuentes más comunes son las vías y el tracto respiratorio. A. baumanii es multirresistente y las opciones de tratamiento deben revisarse a la luz de las pruebas de susceptibilidad y la identificación del organismo. A veces se aíslan otras especies de Acinetobacter más susceptibles en los hemocultivos y a menudo pueden representar una contaminación con flora ambiental en el momento de la toma de los cultivos (se requiere una correlación clínica)7,8.

*HACEK comprende un grupo de organismos gramnegativos aerobios y anaerobios facultativos morfológicamente similares que se sabe que causan endocarditis infecciosa. Son organismos comensales normales de la orofaringe y del tracto respiratorio superior.

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Cuestiones técnicas

Especificidad/diagnósticos bacteriológicos comunes:

Todas las tinciones de Gram dan una idea provisional de la identificación de un organismo y requieren el crecimiento del mismo para su identificación completa. Estos organismos representan hallazgos inusuales en las tinciones de Gram de las muestras de hemocultivos. Muchos existen en más de una forma y/o se tiñen de forma irregular y, por lo tanto, pueden ser identificados erróneamente como otros. El crecimiento del cultivo permite realizar más pruebas bioquímicas y moleculares para confirmar la identificación.

Se sabe que algunos organismos son «Gram-variables», es decir, su captación y retención de la tinción no es consistente. El Acinetobacter es uno de estos organismos que a veces aparece como un cocobacilo gramnegativo (véase más arriba para más detalles).

Los bacilos gramnegativos cortos y gordos a veces pueden interpretarse erróneamente como cocobacilos, y esto puede incluir el grupo comúnmente encontrado de «coliformes».

La interpretación de la tinción de Gram está abierta a la variación del usuario en las descripciones utilizadas para los organismos observados. Debido a su forma «intermedia» (ni coccoide ni bacilar) y al pleomorfismo que a menudo se produce, los organismos de naturaleza cocci-bacilar suelen estar sujetos a variaciones descriptivas dependiendo de la persona que los describa.

Pruebas de laboratorio adicionales disponibles:

• Cuando se sospecha de meningitis se puede enviar sangre para PCR meningocócica/neumocócica
• Cuando se sospecha de artritis séptica se debe obtener un aspirado de líquido sinovial y enviarlo para MC&S
• Cuando no haya crecimiento en el cultivo posterior, puede realizarse una PCR 16s para ADN bacteriano con el fin de identificar el organismo (previa discusión con microbiología)

Limitaciones de la prueba:
Las tinciones de los frascos de hemocultivos positivos sólo proporcionan una orientación provisional. No proporcionan una identificación precisa de los organismos ni proporcionan susceptibilidades, ya que ambas dependen del cultivo. Algunos organismos gramnegativos pueden resistirse a la decoloración en el proceso de tinción y, por lo tanto, pueden confundirse con organismos grampositivos, mientras que los organismos grampositivos a veces pueden decolorarse en exceso y confundirse con gramnegativos.

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Tratamiento antimicrobiano

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Tabla 1: Diagnósticos clínicos asociados a una bacteriemia por GNCB y enlaces a guías antimicrobianas.
Diagnósticos clínicos	Diagnóstico bacteriológico probable	Terapia empírica
Meningitis (+/- Septicemia)	Neisseria Haemophilus	Ver directriz apropiada
Endocarditis infecciosa	Organismos HACEK	Ver directriz apropiada
Artritis séptica (especialmente en niños)	Kingella, Haemophilus	Ver directriz
Epiglotitis	Haemophilus	Ver directriz
Piel &infecciones de tejidos blandos infecciones de los tejidos blandos asociadas a las mordeduras de animales	Pasturella	Ver la directriz correspondiente
Sepsis puerperal	Haemophilus	Consultar con Microbiología según proceda
Neumonía	Haemophilus Moraxella	Ver directriz apropiada
Infecciones de la línea	Acinetobacter	Ver directriz apropiada

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