¿Se siente aturdido? ¿No puedes recordar nada? Puede tratarse de «niebla cerebral bipolar», y usted puede controlarla.

Manejando la bipolaridad complicada por problemas de cognición

«Soy la doctora del final del pasillo a la que le falla la memoria durante las discusiones críticas en la oficina», dice Debra.

Debra, de 48 años, es una científica del comportamiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en Atlanta. Dirige la investigación y supervisa un equipo de analistas de datos en la División de Prevención de la Violencia.

Antes de su diagnóstico bipolar hace seis años, a veces tenía problemas para mantener la concentración. Ahora el recuerdo es un problema mayor, sobre todo si se espera que saque a relucir fechas o estadísticas durante una reunión, o que recuerde detalles tras un encuentro improvisado.

«Pido a la gente que programe reuniones en lugar de tener estas conversaciones de pasillo cuando tenemos que tomar decisiones», dice.

En las reuniones, toma abundantes notas para refrescar su memoria.

«Garabateo tan rápido como puedo… a veces tan rápido que no puedo leer mis propias notas», informa. «Sólo tengo que reírme cuando, ‘Esta investigación debería avanzar’, se convierte en ‘Este conejo debería irse a la cama'».

Los psiquiatras e investigadores están llegando a apreciar que los lapsos de memoria y otros problemas neurocognitivos -desorganización, búsqueda a tientas de palabras, dificultad para aprender nueva información- pueden ir de la mano con los síntomas más obvios del estado de ánimo y el comportamiento que caracterizan a la bipolaridad.

El Dr. Joseph Goldberg, psiquiatra y profesor clínico asociado de psiquiatría en la Escuela de Medicina Mount Sinai de Nueva York, ayudó a situar estos problemas de «pensamiento» en el mapa bipolar. Es coeditor de Cognitive Dysfunction in Bipolar Disorder: A Guide for Clinicians, que salió a la luz en 2008.

Goldberg dice que el libro se basa en «literalmente cientos de estudios» que analizan aspectos de la cognición en pacientes con trastorno bipolar.

Menciona un influyente estudio español, publicado en el American Journal of Psychiatry en febrero de 2004. En todas las fases de la enfermedad (depresión, manía y remisión), los investigadores encontraron marcados déficits en la memoria verbal y en lo que se conoce como «tareas ejecutivas frontales».

Piénsalo de esta manera: El cerebro está organizado como una gran oficina con departamentos específicos designados para tareas complejas como la toma de decisiones, la atención, la memoria verbal, la memoria espacial, la velocidad y la destreza motoras y el razonamiento lógico.

Los lóbulos frontales del cerebro contienen circuitos que actúan, en esencia, como un secretario ejecutivo muy trabajador. La información llega al lóbulo frontal y la secretaria la anota, la organiza y envía mensajes a los distintos departamentos del cerebro para que se hagan las cosas.

Un procesamiento defectuoso en este centro ejecutivo puede provocar déficits cognitivos que afectan a la conciencia, la percepción, el razonamiento y el juicio, dice Goldberg.

El hipocampo, por su parte, sirve como una especie de archivador para registrar los nuevos recuerdos y enviarlos al almacenamiento permanente. La bipolaridad se ha asociado con la contracción del hipocampo, lo que puede explicar las dificultades para adquirir y acceder a diversos tipos de datos.

Goldberg señala que muchos aspectos del funcionamiento intelectual se desarrollan sin problemas en las personas con bipolaridad, a veces incluso mejor que en la población general. Los fallos parecen limitarse a áreas específicas: memoria verbal, organización ejecutiva, «velocidad de procesamiento» y atención.

Dificultades cognitivas cotidianas de los bipolares

La atención -la capacidad de concentrarse en una tarea o conversación, de desentenderse de las distracciones y, en última instancia, de filtrar la información en la memoria de trabajo- es la puerta de entrada al aprendizaje, la memoria y otros procesos cognitivos superiores, dice el Dr. Frederick Goodwin, uno de los principales investigadores clínicos del trastorno bipolar que ahora trabaja en la Universidad George Washington.

Todas estas funciones pueden desbaratarse durante la depresión y la manía, por supuesto. De hecho, los síntomas maníacos pueden imitar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Por otra parte, el TDAH se presenta «en tasas sustancialmente mayores que la población general» en individuos con trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor, según investigadores de la Red Canadiense para Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad.

Sus recomendaciones de tratamiento, publicadas en el número de febrero de 2012 de la revista Annals of Clinical Psychiatry, señalan la importancia de un diagnóstico preciso y una farmacoterapia cuidadosa, ya que algunos medicamentos para el TDAH pueden desencadenar la manía. La estabilización del estado de ánimo debe ser lo primero, escriben, antes de abordar los síntomas del TDAH.

¿Pero qué pasa con la atención dispersa, los fallos de memoria y otros déficits cognitivos de los que los profesionales nunca oyen hablar a sus pacientes con trastorno bipolar?

Goodwin observa un cambio en la forma de pensar desde que la enfermedad maníaco-depresiva, el ahora clásico libro de texto que escribió con Kay Redfield Jamison, salió a la luz en 1990. No hace más de una década, dice, los profesionales marcaban una serie de síntomas del estado de ánimo y del comportamiento y no prestaban mucha atención a los factores cognitivos.

No ayudaba el hecho de que los problemas pueden ser sutiles y es poco probable que aparezcan en una entrevista en la oficina, especialmente cuando la capacidad verbal sigue siendo buena.

Los déficits cognitivos pueden ser sutiles o graves, pero los estudios demuestran que hasta un tercio de las personas con bipolaridad I tienen problemas cognitivos que perturban sus vidas.

La niebla cerebral bipolar puede complicar todo, desde el éxito escolar hasta el pago de las facturas. Rick, de Saskatoon, Saskatchewan, se siente menos seguro al volante estos días debido a los «casi accidentes y algunas abolladuras». Lo achaca a la falta de concentración y a la ralentización de sus habilidades motrices.

«Solía enorgullecerme de ser un excelente conductor», dice Rick, de 62 años, que recorrió el continente durante sus 25 años como especialista en comunicaciones en las fuerzas canadienses. «Ni siquiera me ponían multas».

Rick dice que el humor predominantemente alto le ayudó a tener éxito socialmente, en los deportes y en su carrera. Sin embargo, con el tiempo, empezó a notar que era más difícil seguir un hilo de pensamiento. Las conversaciones en voz alta y otros ruidos le dificultaban concentrarse en lo que estaba haciendo.

Su coordinación también se deterioró, lo que le hizo perder el equilibrio en una escalera, tropezar al caminar o cortarse cuando trabajaba con herramientas. Los crecientes cambios de humor le llevaron a ser diagnosticado de bipolaridad II hace unos años.

Rick sigue capitaneando el coche en los recados locales, pero le ayuda tener a su cónyuge a bordo como navegante, anotando dónde hay que girar o cuándo hay que reducir la velocidad. Como esposa de un militar, ella se encargaba de la familia y de todos los traslados; ahora más que nunca, dice Rick, ella es «la que toma las decisiones y mi ayudante».

Además de comprobar diariamente con su esposa que no ha pasado por alto ninguna obligación o cita, Rick sigue una rutina que incluye actividades por la mañana, cuando se siente más alerta, una siesta por la tarde, cuando la energía y la atención flaquean, y una hora de acostarse estrictamente reglamentada.

«Es un largo viaje», dice sobre cómo aprender a manejar sus síntomas fluctuantes, «pero creo que la esperanza es el mejor coche para conducir».

Causas complicadas de los problemas neurocognitivos con bipolaridad

El hecho de que los problemas neurocognitivos persistan después de que los síntomas disminuyan -y puedan estar presentes antes de que se haga el diagnóstico de bipolaridad- hace pensar a los científicos que estas alteraciones son una característica central y constante de la enfermedad.

Un estudio canadiense que apareció en el Journal of Clinical Psychiatry en septiembre de 2010 descubrió que la atención, el recuerdo y varios aspectos del funcionamiento ejecutivo estaban comprometidos incluso al inicio del primer episodio maníaco.

Los investigadores están tratando de aprender más sobre qué áreas del cerebro son vulnerables al proceso de la enfermedad y qué papel juega el curso de la misma.

Moira A. Rynn, MD, profesora asociada de psiquiatría clínica en el Centro Médico de la Universidad de Columbia, participa en un estudio multicéntrico sobre el tratamiento farmacológico para adolescentes que incluye una batería cognitiva detallada administrada al inicio y de nuevo cada dos años.

Rynn dice que puede ser difícil evaluar el deterioro cognitivo en una evaluación «instantánea» porque los individuos vienen con su propio conjunto de fortalezas y debilidades cognitivas. Un estudio «longitudinal» como el que ella está realizando puede revelar si las dificultades de aprendizaje de cada participante mejoran o empeoran, y arrojar luz sobre el porqué.

«Es necesario realizar evaluaciones estandarizadas cuidadosas a lo largo del tiempo, controlando el tipo de tratamientos administrados», afirma. «Tenemos que saber si la gravedad y la frecuencia de los episodios hacen que los problemas cognitivos sean más graves, y cuál es el impacto del tratamiento farmacológico a lo largo del tiempo».

Goodwin dice que, aunque los fundamentos patológicos de la propia enfermedad pueden desempeñar un papel en los problemas cognitivos, hay otras explicaciones a tener en cuenta. Todo tipo de medicamentos pueden afectar a las regiones del cerebro que controlan la función cognitiva. También pueden hacerlo enfermedades médicas como la fibromialgia y el cáncer, el consumo de drogas y alcohol, la ansiedad y el estrés.

Sue Marsh (nombre ficticio) es un ejemplo andante de esa interacción. Marsh, de 59 años, recuerda que el aprendizaje le resultaba difícil cuando era niña. A los 30 años le diagnosticaron un trastorno por déficit de atención en la edad adulta. Aun así, se empeñó en sobresalir en la escuela de posgrado, luego como logopeda y más tarde en ventas médicas. Ganó un buen dinero y compaginó su ajetreada carrera con la crianza de una familia.

Su divorcio en 2002 la llevó a la depresión. Cuando se sometió a terapia por un cáncer de mama tres años después, el tratamiento aparentemente desencadenó síntomas bipolares. Su diagnóstico y tratamiento cambiaron en consecuencia.

Ahora, siete años después, se pierde con frecuencia cuando sale de casa. No puede salir por la puerta sin leer docenas de papelitos que recorren el camino desde el cuarto de baño hasta la cocina y la puerta que la envía al mundo. Algunas de las notas dicen: Lávate los dientes. Toma las pastillas. Buscar las llaves. Buscar el teléfono. Ponerse el abrigo. Cerrar la puerta.

«No puedo funcionar como lo hacen otras personas», dice Marsh. Sin las notas por toda la casa, «no sé cómo podría salir por la mañana».

Cada escáner cerebral e informe neuropsiquiátrico arroja el mismo resultado: problemas con la función ejecutiva. Ahora está incapacitada. Tres palabras en una tarjeta junto a la puerta le recuerdan: «He tenido que renovar mis sueños», dice.

Trabajar para superar las dificultades cognitivas

Los que siguen trabajando pueden tener que esforzarse un poco más. Kyle, de 33 años, dice que sus amigos solían llamarle Superman porque «podía hacer un millón de cosas a la vez y hacerlo bien».

Descubrió por las malas que necesita seguir medicándose para evitar la psicosis y el comportamiento extremo. Fue despedido de su anterior trabajo durante un episodio de manía no reconocido, aunque a día de hoy no recuerda nada de lo que ocurrió durante el episodio.

Ahora la multitarea sin esfuerzo de la hipomanía es cosa del pasado. Ha hecho adaptaciones para manejar sus responsabilidades como ingeniero de producción en una pequeña empresa de dispositivos médicos en Bloomington, Indiana.

«He aprendido que puedo concentrarme en una cosa y hacerla», explica. «Tengo que pensar conscientemente: ‘Esto es lo que estoy haciendo, esto es lo que he hecho y esto es lo que voy a hacer cuando vuelva a ello'».

Debido a que ya no puede mantener todas las bolas haciendo malabares en su cabeza, se asegura de anotar las citas en su calendario y anotar los recordatorios de las tareas importantes.

Kyle dice que cuando le contrataron hace casi dos años fue sincero sobre sus capacidades alteradas, pero que lo ha hecho lo suficientemente bien como para ganarse el apoyo de sus supervisores. Durante una reciente hospitalización psiquiátrica, dice, el propietario de la empresa se acercó para hacerle saber que su trabajo le estaba esperando.

Debra, la científica del CDC, también está contenta con los comentarios de sus superiores. En cualquier caso, dice, su diagnóstico de bipolaridad a los 43 años fue un descubrimiento que le salvó la vida, un intercambio justo por la ralentización de unas cuantas células cerebrales.

«Es uno de esos efectos secundarios con los que tengo que lidiar», dice, «porque no voy a dejar de tomar la medicación».

A pesar de sus evaluaciones positivas, Debra admite sentirse incompetente a veces debido a su peculiar memoria. Aun así, dice, vivir con el trastorno bipolar también tiene sus ventajas. Para Debra, los rasgos de por vida, como la creatividad y el aumento de la productividad, superan con creces los inconvenientes de sus lapsos.

«Se trata de encontrar tus puntos fuertes», dice, «y sacar provecho de ellos.»

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BUSCANDO SOLUCIONES PARA LOS PROBLEMAS DE MEMORIA CON EL TRASTORNO BIPOLAR

A medida que surgen nuevas pruebas sobre los déficits cognitivos asociados al trastorno bipolar, los clínicos son más propensos a tener en cuenta dichos problemas durante la evaluación y el tratamiento.

Una serie de pruebas neuropsicológicas están resultando útiles para identificar los problemas que pueden dificultar el funcionamiento diario. Algunas pruebas están diseñadas para detectar fallos en la memoria y la atención, mientras que otras miden la capacidad de planificación y la «iniciación de la respuesta», es decir, la rapidez y la adecuación de la respuesta a los estímulos.

El doctor Iván Torres, profesor clínico asociado de psiquiatría en la Universidad de Columbia Británica, cuya investigación se centra en la cognición en el trastorno bipolar, dice que las puntuaciones de las pruebas cognitivas se correlacionan con la capacidad de las personas con trastorno bipolar para desenvolverse en el mundo real.

Lo que hay que hacer con la información está menos claro.

«Estamos apenas en las primeras etapas de la identificación de formas de ayudar a los pacientes con estos problemas cognitivos», dice Torres.

La investigación actual está estudiando los posibles beneficios de ciertos medicamentos, la terapia de remediación cognitiva y las intervenciones de rehabilitación utilizadas con pacientes con lesiones cerebrales y accidentes cerebrovasculares.

«Como mínimo», dice Torres, «estamos en condiciones de proporcionar educación a los pacientes sobre las dificultades cognitivas que pueden experimentar, y de idear estrategias para trabajar en torno a estos problemas en la vida diaria.»

Dividir las tareas complejas en unidades más pequeñas, hacer que el entorno distraiga menos y crear una estructura en torno a las obligaciones diarias puede contrarrestar los déficits de concentración y organización, dice.

Las pistas, los avisos, los recordatorios y la repetición pueden ayudar con los problemas de aprendizaje y memoria.

En su trabajo con pacientes cuya memoria es poco fiable, el psiquiatra Joseph Goldberg recomienda tácticas similares: notas adhesivas, calendarios de citas y una técnica llamada «chunking», que consiste en dividir la información en trozos pequeños más fáciles de recordar.

Betty, de Port McNicoll, Ontario, confía en su teléfono móvil. Su hijo le regaló un teléfono con teclado para que pudiera ahorrar dinero enviándole mensajes de texto en lugar de llamar. Descubrió otras ventajas.

«Mi teléfono tiene un calendario, así que empecé a utilizarlo para que me recordara que tenía que hacer algo o ir a algún sitio. Incluso lo uso para despertarme por la mañana», dice.

Después de dos décadas de depresión incapacitante y síntomas hipomaníacos sin tratar, Betty consiguió un nuevo médico en 2010 que le dio un diagnóstico bipolar. Ahora, con 65 años y estable, dice que «siempre he tenido problemas con mis capacidades cognitivas. En sus días de poca tecnología, dice, se perdía las citas y se olvidaba de que tenía que quedar con alguien o recoger algo, incluso con «mis trozos de papel para recordármelo» y un calendario en su bolso.

«El teléfono funciona mucho mejor», dice.

Betty también adoptó una terapia contraria a la intuición: el juego del bridge, que favorece a los jugadores que pueden llevar la cuenta de las cartas que se han puesto. De alguna manera, el ejercicio mental fortalece su memoria errática, informa.

Su participación en el juego ha sido tan exitosa, dice, «no sólo lo juego, sino que lo enseño».

Impreso como «La conexión cognitiva», verano de 2012