Catherine Vandepitte, Ana M. López, Sam Van Boxstael y Hassanin Jalil
FACTS
- Indicación: Cirugía distal de pies y dedos
- Posición del transductor: sobre el tobillo; depende del nervio a bloquear
- Objetivo: difusión de anestesia local rodeando cada nervio individual
- Anestésico local: 3-5 mL por nervio
Consideraciones generales
La utilización de una técnica guiada por ultrasonidos (US) permite al profesional reducir el volumen de anestesia local necesario para el bloqueo del tobillo. Dado que los nervios implicados están situados relativamente cerca de la superficie, los bloqueos de los nervios del tobillo son fáciles de realizar; sin embargo, el conocimiento de la anatomía del tobillo es esencial para garantizar el éxito.
ANATOMÍA POR ECOGRAFÍA
El bloqueo de los nervios del tobillo implica la anestesia de cinco nervios distintos: dos profundos y tres superficiales. Los dos nervios profundos son el nervio tibial y el nervio peroneo profundo, y los tres nervios superficiales son los nervios peroneo superficial, sural y safeno. Todos los nervios, excepto el safeno, son ramas terminales del nervio ciático; el nervio safeno es una rama sensorial del nervio femoral.
Nervio tibial
El nervio tibial es el mayor de los cinco nervios a nivel del tobillo y proporciona inervación al talón y a la planta del pie. Con el transductor lineal colocado transversalmente a (o justo proximal a) el nivel del maléolo medial, el nervio puede verse inmediatamente posterior a la arteria tibial posterior (Figuras 1, 2 y 3). El Doppler en color puede ser muy útil para localizar la arteria tibial posterior cuando no es evidente. El nervio suele aparecer hiperecoico con un patrón en forma de panal. Un mnemotécnico útil para las estructuras relevantes en la vecindad es Tom, Dick y Harry, que se refiere, de anterior a posterior, al tendón del tibial posterior, al tendón del flexor digitorum longus, a la arteria/vena/vena y al tendón del flexor hallucis longus. Estos tendones pueden parecerse al nervio en apariencia, lo que puede resultar confuso. Hay que tener en cuenta la íntima relación del nervio con la arteria para evitar una identificación errónea. En caso de duda, rastree la estructura proximalmente: los tendones se convertirán en vientres musculares, mientras que el nervio no cambiará de aspecto.
Nervio peroneo profundo
Esta rama del nervio peroneo común inerva los músculos extensores del tobillo, la articulación del tobillo y el espacio de la cintura entre el primer y el segundo dedo del pie. Al acercarse al tobillo, el nervio cruza la arteria tibial anterior desde una posición medial a lateral. Un transductor colocado en orientación transversal a nivel del retináculo extensor mostrará el nervio situado inmediatamente lateral a la arteria, en la superficie de la tibia (figuras 4, 5 y 6). En algunos individuos, el nervio discurre por la cara medial de la arteria. El nervio suele aparecer hipoecoico con un borde hiperecoico, pero es pequeño y a menudo difícil de distinguir del tejido circundante.
(Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Consejos de la NYSORA
Cuando el nervio peroneo profundo es difícil de identificar en la ecografía, una inyección alrededor de la arteria puede ayudar a su visualización.
Nervio peroneo superficial
El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie. Surge para situarse superficialmente a la fascia a 10-20 cm por encima de la articulación del tobillo en la superficie anterolateral de la pierna y se divide en dos o tres pequeñas ramas. Un transductor colocado transversalmente en la pierna, aproximadamente 5-10 cm proximal y anterior al maléolo lateral, identificará las ramas nerviosas hiperecoicas que se encuentran en el tejido subcutáneo inmediatamente superficial a la fascia (Figuras 7, 8 y 9). Para identificar el nervio proximal a su división, el transductor puede trazarse en sentido proximal hasta que, en la cara lateral, pueda verse el músculo extensor del dedo gordo y el músculo peroneo corto con un surco prominente entre ellos que desemboca en el peroné (figura 10).
El nervio peroneo superficial se encuentra en este surco, justo en la profundidad de la fascia. Una vez identificado en esta localización más proximal, el nervio puede ser trazado distalmente hasta el tobillo o puede ser bloqueado a este nivel. Debido a que los nervios superficiales son bastante pequeños, su identificación con US no siempre es posible.
Consejos de NYSORA
Se recomienda el uso de una aguja de calibre pequeño (calibre 25) para disminuir las molestias del paciente, ya que la inserción de la aguja en esta zona puede ser dolorosa.
Nervio sural
El nervio sural inerva el margen lateral del pie y del tobillo. Proximal al maléolo lateral, el nervio sural puede visualizarse como una pequeña estructura hiperecoica que está íntimamente asociada a la pequeña vena safena superficial a la fascia profunda.
El nervio sural, puede ser rastreado a lo largo de la cara posterior de la pierna, discurriendo en la línea media superficial al tendón de Aquiles y a los músculos gastrocnemios (Figuras 11, 12 y 13). Se puede utilizar un torniquete en la pantorrilla para aumentar el tamaño de la vena y facilitar su obtención de imágenes; el nervio se encuentra a menudo en la proximidad inmediata de la vena.
Nervio safeno
El nervio safeno inerva el maléolo medial y una porción variable de la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla. El nervio desciende por la parte medial de la pierna junto a la vena safena mayor. Dado que es un nervio pequeño, se visualiza mejor a 10-15 cm proximal al maléolo medial, utilizando la vena safena mayor como punto de referencia (Figuras 14, 15 y 16). Se puede utilizar un torniquete proximal en la pantorrilla para ayudar a aumentar el tamaño de la vena.
El nervio aparece como una pequeña estructura hiperecoica, junto a la vena. A este nivel, el nervio suele tener varias ramas.
Consejos de NYSORA
Cuando utilice las venas como puntos de referencia, ejerza la menor presión posible sobre el transductor para permitir que las venas se llenen.
Para una revisión más exhaustiva de la distribución de cada nervio, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional.
DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA
Un bloqueo del nervio del tobillo produce la anestesia de todo el pie.
EQUIPAMIENTO
El equipo recomendado para un bloqueo del nervio del tobillo es:
- Máquina de ultrasonidos con transductor lineal (8-18 MHz), manga estéril y gel
- Bandeja de bloqueo del nervio estándar
- Tres jeringas de 10 mL que contienen anestesia local
- Una jeringa de 1.Aguja de 22 a 25 pulgadas con tubo de extensión de bajo volumen
- Guantes estériles
Más información sobre el equipo para el bloqueo de nervios periféricos
MARCAS DEL PATIENTE Y POSICIÓN DEL PACIENTE
Este bloqueo nervioso suele realizarse con el paciente en posición supina con un reposapiés debajo de la pantorrilla para facilitar el acceso al tobillo, especialmente para los bloqueos de los nervios tibial y sural. Un ayudante es útil para mantener la rotación interna o externa de la pierna según sea necesario.
Objetivo
El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente a cada uno de los cinco nervios y depositar anestesia local hasta que se logre la propagación alrededor de cada nervio.
Técnica
Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel. Para cada uno de los bloqueos nerviosos, la aguja puede insertarse en el plano o fuera del plano. La ergonomía suele dictar qué enfoque es más eficaz.
Un bloqueo nervioso exitoso se predice por la propagación del anestésico local inmediatamente adyacente al nervio. La redirección para lograr la propagación circunferencial no es necesaria porque estos nervios son pequeños y el anestésico local se difunde rápidamente en el tejido neural. Unos 3-5 mL de anestésico local por nervio suelen ser suficientes para un bloqueo nervioso eficaz.
TIPS
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- Si no se ven los nervios superficiales más pequeños (sural, safeno y peroneo superficial), estos nervios pueden bloquearse simplemente inyectando anestésico local en el tejido subcutáneo en forma de «rueda cutánea»; para el nervio sural, inyectar desde el tendón de Aquiles hasta el maléolo lateral; para el peroneo superficial y el safeno, inyectar en sentido anterior desde un maléolo hasta el otro, teniendo cuidado de no lesionar la vena safena mayor.
- El bloqueo del nervio safeno puede omitirse en la cirugía del antepié y los dedos. En el 97% de los pacientes, la inervación del nervio safeno no se extiende más allá del medio pie. Sin embargo, un estudio anatómico encontró ramas del nervio safeno que alcanzaban el primer metatarsiano en el 28% de los especímenes.
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Bloqueo del tobillo
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