Significado clínico

No hay sustituto para una historia cuidadosa del tipo, inicio, localización y progresión del dolor abdominal, ya que estos síntomas coinciden estrechamente con la patogénesis de cada proceso de enfermedad dentro del abdomen. Esto, junto con el conocimiento de la inervación esplácnica y cerebroespinal de las vísceras abdominales, es esencial para llegar a un diagnóstico preciso en los pacientes que presentan dolor abdominal.

Las diferencias en la localización y el ritmo de progresión de las lesiones dentro de la cavidad abdominal pueden resumirse según lo expuesto por Smith (1961) en términos de cinco posibles componentes.

1. El dolor visceral solo es un dolor simétrico localizado en la línea media anterior, con o sin fenómenos vasomotores asociados.
2. En ocasiones, cuando el dolor visceral es de inicio rápido y de gran intensidad, en el pico de intensidad del dolor puede «desbordarse» a nivel de la médula espinal por reflejos viscerosensoriales y visceromotores hacia las vías cerebroespinales correspondientes, produciendo hallazgos somáticos sin afectación patológica de los receptores somáticos.
3. El dolor visceral y el somático suelen combinarse a medida que la lesión causante progresa desde la víscera hasta afectar a los nervios somáticos adyacentes. El dolor visceral puede continuar, pero se añade un dolor nuevo y diferente.
4. El dolor somático puede ser tan intenso que eclipse el dolor visceral de origen en la víscera afectada, lo que dificulta un diagnóstico preciso.
5. El dolor referido debido a la irritación de los nervios frénico, obturador y genitofemoral son hallazgos únicos y de importancia diagnóstica alejados del abdomen que pueden proporcionar pistas sobre el origen del dolor abdominal.

La importancia clínica de las vías y los estímulos responsables de la producción del dolor abdominal quizá pueda apreciarse mejor mediante un análisis de la patogénesis de la apendicitis aguda, ya que ese proceso de la enfermedad se correlaciona con los síntomas y los hallazgos físicos comunes a ese trastorno.

El acontecimiento que inicia la patogénesis del tipo más común de apendicitis es la obstrucción del lumen del apéndice por una concreción calcificada de material fecal llamada fecolito. Con la obstrucción de la luz del apéndice, la producción continua de grandes cantidades de moco a partir de la rica concentración de células caliciformes en las criptas de Lieberkuhn distiende el apéndice. En esta etapa de la patogénesis de la apendicitis, el diagnóstico patológico es un mucocele apendicular agudo. Dado que el estiramiento y la distensión son los únicos estímulos apreciados por los nervios esplácnicos (viscerales), comienza el dolor visceral característico de la línea media, del abdomen superior, de la distensión de una víscera hueca de origen embrionario desde la línea media, el clásico dolor periumbilical de la apendicitis temprana. Aunque el apéndice puede localizarse en casi cualquier lugar de la cavidad abdominal o pélvica debido a su longitud variable, así como a la rotación del intestino medio, es importante reconocer que el dolor visceral epigástrico o periumbilical producido por la distensión siempre estará en la misma localización abdominal superior de la línea media.

Dado que el peristaltismo en el apéndice está ausente o, en el mejor de los casos, es ineficaz, como lo demuestra la presencia de un fecolito que, de otro modo, se extruiría del lumen, el dolor visceral de la distensión del apéndice es característicamente un dolor constante, sordo, sin olas intermitentes de intensidad.

Es de gran valor en el diagnóstico del dolor abdominal intentar establecer un diagnóstico tanto patológico como anatómico. Por ejemplo, el diagnóstico patológico de «apendicitis aguda» no es tan significativo como un diagnóstico patológico y anatómico como «apendicitis supurativa aguda de la fosa ilíaca derecha». El conocimiento de las vías del dolor y de los tipos de estímulos responsables de iniciar las respuestas de dolor desde el abdomen hace posible un diagnóstico patológico y anatómico preciso.

El dolor visceral de la parte superior del abdomen en la apendicitis temprana sigue aumentando gradualmente de intensidad a medida que la producción constante de mucosa provoca una mayor distensión de la luz apendicular obstruida. La presión intraluminal progresa hasta que las venas de la submucosa del apéndice quedan ocluidas por el atrapamiento entre la mucosa y la lámina propia rígida e inflexible de la pared apendicular. En esta fase de la patogénesis, se produce rápidamente un edema de la pared secundario a la oclusión del flujo venoso. Este edema, además de la acumulación de líquido edematoso, provoca un aumento bastante rápido y brusco del estiramiento de la pared apendicular. Esto da lugar a un marcado aumento de la intensidad del dolor visceral. Este punto de la progresión de la enfermedad suele incitar al paciente a buscar ayuda médica. El estadio patológico en el momento de la máxima inflamación de la pared cambia de un mucocele agudo a lo que se denomina apendicitis catarral aguda. Dado que en este momento no hay un proceso inflamatorio en el apéndice, se entiende fácilmente por qué no hay una elevación del recuento de glóbulos blancos ni un aumento de la temperatura corporal.

A medida que las presiones dentro del lumen y en la pared del apéndice siguen aumentando, se produce una interferencia con el flujo sanguíneo arteriolar en la submucosa. En esta etapa las células de la pared del apéndice, junto con el revestimiento de la mucosa del lumen, comienzan a morir. El escenario está preparado para la invasión de la pared del apéndice por organismos del lumen y comienza la apendicitis supurativa aguda.

Obviamente, a medida que la pared del apéndice con los corpúsculos pacinianos sensibles al estiramiento muere, el dolor sordo, intenso de la parte superior del abdomen transmitido desde estas terminaciones nerviosas desaparece.

Otros patrones de dolor de la apendicitis dependen ahora de su localización anatómica. Se ha dicho que no existe una sintomatología característica de la apendicitis aguda. No es así: Los síntomas de la apendicitis son característicos para cada etapa de la progresión del proceso patológico y para cada una de las localizaciones anatómicas en las que puede estar situado el apéndice.

El pródromo, producido por los cambios patológicos tempranos en el apéndice y caracterizado por el dolor visceral de la distensión, es el mismo independientemente de la localización del apéndice, pero los síntomas de supuración y la progresión patológica continua que conduce a la gangrena, la rotura, la formación de abscesos y la peritonitis local o generalizada difieren notablemente según la localización anatómica del apéndice.

El apéndice, como parte del intestino medio que gira fuera de la cavidad abdominal durante el desarrollo embrionario, puede estar situado en al menos nueve localizaciones: fosa ilíaca derecha, retrocecal, paraileal, retroileal, interloop, pélvica, cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo y fosa ilíaca izquierda.

La localización más común del apéndice es en la fosa ilíaca derecha. En esta localización, el proceso inflamatorio del apéndice supurado afecta al peritoneo parietal contiguo. Es entonces cuando comienza un nuevo dolor, totalmente diferente del dolor visceral de los primeros estadios y mediado por una vía neural totalmente diferente. Es el dolor somático, agudo y bien localizado de la irritación del peritoneo parietal que se transmite a la raíz dorsal a través de los nervios intercostales. El paciente señala con un dedo el lugar del dolor, y las sacudidas o cualquier otro estiramiento (respiración profunda, producción de sensibilidad de rebote directa o indirecta) aumentan la intensidad local del dolor.

Características patognomónicas adicionales de la apendicitis aguda en la fosa ilíaca derecha incluyen arcos reflejos motores y sensoriales directos que producen una guardia involuntaria sobre el dermatoma irritado implicado, así como hiperestesia de distribución similar.

Aunque a menudo se afirma que el dolor periumbilical en la apendicitis se «desplaza» al cuadrante inferior derecho, es instructivo destacar que el dolor del cuadrante inferior derecho es un dolor nuevo y totalmente diferente. Se inicia por la irritación de las terminaciones nerviosas somáticas, se transmite por vías neuronales diferentes y produce síntomas y hallazgos muy localizados, en marcado contraste con la naturaleza difusa del dolor visceral.

El examen de los síntomas y hallazgos de la apendicitis supurativa aguda en una localización retrocecal, otra posición común, sirve para enfatizar aún más la importancia de comprender no sólo la anatomía y la inervación de la cavidad peritoneal, sino también del retroperitoneo y la pelvis.

Como se ha dicho, el peritoneo visceral no tiene inervación somática. Cuando el apéndice está situado retrocecalmente, por ejemplo, es esencial recordar que en esta localización es retroperitoneal y, en consecuencia, no tiene contigüidad con la serosa peritoneal visceral o parietal.

El dolor abdominal precoz producido por el estiramiento está presente en su localización abdominal superior característica, pero al iniciarse la supuración, no hay afectación inflamatoria de las superficies peritoneales parietales, como en la apendicitis de la fosa ilíaca, y en consecuencia no hay dolor localizado en el cuadrante inferior derecho. La razón de la ausencia de dolor somático cuando el apéndice es retrocecal es obvia.

A medida que el proceso inflamatorio de la apendicitis retrocecal continúa, puede implicar al músculo psoas, los músculos obturadores, el uréter y el nervio genitofemoral. La irritación de estas estructuras es responsable de producir un signo del psoas u obturador positivo, glóbulos blancos en la orina y dolor referido en la distribución de las ramas del nervio genitofemoral. Este último se manifiesta por dolores en el testículo, en el cuerpo del pene o en los labios mayores de la derecha.

Cuando el apéndice se encuentra en la pelvis, hay que recordar que la pelvis no forma parte de la cavidad abdominal y que el peritoneo parietal pélvico recibe su inervación somática de los nervios lumbosacros y no de los intercostales. En consecuencia, la irritación del peritoneo parietal pélvico no es reconocida por el paciente en una distribución localizada de la pared abdominal.

Es útil recordar que la irritación del peritoneo parietal pélvico suele producir dolor localizado en la línea media suprapúbica, independientemente de la localización del proceso inflamatorio.

La discusión detallada anterior de algunos de los patrones de dolor característicos observados en la apendicitis y la patología responsable de los mismos sirve para ilustrar la importancia diagnóstica de la interpretación precisa del dolor abdominal basada en la anatomía y la patología.