Discusión
En el presente estudio, los niños hospitalizados con bronquiolitis por VRS mostraron una tasa significativamente mayor de sibilancias recurrentes y sensibilización alérgica sólo unos meses después de la infección por VRS. Se realizó un seguimiento de 42 niños con bronquiolitis por VRS durante el primer mes de vida y se comparó con 84 niños de control. Los niños índice sufrieron una infección grave por VRS que requirió hospitalización. Este grupo de niños normalmente sólo comprende ∼1% de todos los niños infectados por el VRS 21. Al igual que el 35% de los niños de control con IgG anti-RSV positiva, la mayoría de los niños sufrieron una infección benigna del tracto respiratorio superior tras el contacto con el VRS. Los dos grupos del estudio diferían en el número de hermanos y en el hábito de fumar en la familia. Ambos factores pueden predisponer a la bronquiolitis por VRS. El hermano mayor de un bebé es el que tiene más probabilidades de introducir el virus en la familia 22, y el número de personas que comparten la habitación se ha identificado como un factor de riesgo de bronquiolitis por VRS 23. Del mismo modo, el riesgo de infecciones por VRS aumenta en los niños que acuden a las guarderías 23. Dado que las guarderías no están institucionalizadas en Alemania occidental, este punto no se evaluó en este estudio. El tabaquismo 6, 8, 9, en particular el tabaquismo prenatal de la madre 24, es un factor predisponente conocido para la bronquiolitis por VRS. El tabaquismo materno durante el embarazo es un determinante importante de la función pulmonar poco después del nacimiento, y esto puede explicar la fuerte relación entre la exposición al humo en el útero y el riesgo posterior de enfermedades del tracto respiratorio inferior 25.
La cuestión principal del estudio, sin embargo, era si la bronquiolitis por VRS supone un riesgo de sibilancias y sensibilización alérgica posteriores. El análisis multivariante en todo el grupo de 126 niños mostró que la bronquiolitis por VRS era el factor de riesgo más importante para las sibilancias y las sibilancias recurrentes. Le siguió el tabaquismo durante el embarazo para las sibilancias y las sibilancias recurrentes, y el sexo masculino para las sibilancias. En este sentido, el presente estudio confirma el resultado de muchos otros 4-13. Asimismo, el tabaquismo en la familia 6, 8, 9, y en particular el tabaquismo durante el embarazo 24, fueron identificados previamente como factores de riesgo de las sibilancias. Además, el sexo masculino se identificó como un factor de riesgo para las sibilancias. Se descubrió que el tabaquismo y el sexo masculino predisponen a una disminución del flujo espiratorio máximo en el primer año de vida 24. En un estudio prospectivo, se observaron niveles más bajos de función pulmonar antes del desarrollo de cualquier enfermedad respiratoria inferior en niños con sibilancias recurrentes 26. Así pues, la bronquiolitis grave por VRS y las sibilancias recurrentes pueden limitarse a los niños con vías respiratorias estrechas y un mayor riesgo de sibilancias. Por otra parte, se ha demostrado que una mayor incidencia de sibilancias tras la infección por VRS no se limita a los niños con bronquiolitis grave por VRS, sino también a los niños con enfermedad leve que no requieren hospitalización 15, 16. Por lo tanto, no se puede descartar que la infección por VRS induzca activamente la hiperreactividad bronquial. Un posible mecanismo de inducción de la hiperreactividad podría ser la inducción de alergias.
En el presente estudio, los niños hospitalizados con bronquiolitis por VRS mostraron una tasa significativamente mayor de sensibilización alérgica sólo unos meses después de la bronquiolitis por VRS. La bronquiolitis por VRS fue el factor de riesgo más importante para la sensibilización. Otros factores de riesgo fueron el sexo masculino y el tabaquismo de la madre. Estos factores de riesgo han sido identificados previamente en unos 27, pero no en todos los 28 estudios. Es posible que estos factores de riesgo adicionales puedan predisponer a la inmunomodulación mediada por el VRS y, por lo tanto, no se identificaron en otros estudios centrados en los factores de riesgo de la alergia en general 29. Las sensibilizaciones encontradas en este estudio estaban dirigidas principalmente a antígenos alimentarios. El único estudio que investigó la sensibilización de los niños con bronquiolitis por VRS a 1 año de edad, no describió una diferencia entre los niños con y sin bronquiolitis en este punto temporal temprano 6. Con respecto a los alérgenos alimentarios, sólo se probó la clara de huevo. En el presente estudio, se utilizó un ensayo multiantígeno in vitro sensible 18 que detecta, además de la clara de huevo de gallina, la sensibilización a otros cinco alérgenos alimentarios comunes. Aunque el valor diagnóstico podría ser mayor si la sensibilización a los alimentos se detectara mediante pruebas específicas de un solo alérgeno o pruebas de punción cutánea contra alérgenos comunes 19, los resultados de este estudio arrojan algo de luz sobre los mecanismos de la sensibilización alérgica inducida por el VRS. El predominio de la sensibilización alimentaria en los lactantes después de la bronquiolitis por VRS es coherente con la idea de que la bronquiolitis por VRS puede acelerar la tasa de sensibilización. Las respuestas de IgE durante los primeros meses de vida suelen dirigirse a las proteínas alimentarias 29. Los niños con alergias alimentarias en la infancia son propensos a la sensibilización a los alérgenos ambientales entre el primer y el décimo cumpleaños 30. Por lo tanto, la mayor tasa de sensibilización al antígeno alimentario encontrada en este estudio a 1 año de edad puede predisponer a una mayor tasa de sensibilización frente a alérgenos inhalantes en momentos posteriores, como se ha descrito en otros estudios de niños con bronquiolitis por VRS 6-8.
El concepto de que la bronquiolitis por VRS acelera la sensibilización alérgica se ve respaldado por el hecho de que el riesgo relativo de sensibilización era tan alto como 2066 en este estudio al año de edad, mientras que en los niños examinados por Sigurs y colaboradores 6, 7, fue de 3,6 a los 3 años de edad y de 2,4 a los 7,5. En estos estudios, la influencia decreciente de la bronquiolitis por VRS se debió a un aumento de las sensibilizaciones alérgicas en el grupo de control. Al extrapolar los datos actuales a momentos posteriores, podría especularse que la tasa de sensibilización del grupo de control seguirá aumentando hasta un nivel del 25%, como se observa en la población general de los países desarrollados 31, y por tanto se nivelará con el grupo VRS. Si esto es cierto, no es sorprendente que varios estudios retrospectivos con niños mayores no hayan podido detectar ninguna influencia del VRS en la sensibilización alérgica 4, 5, 11-13.
La elevada tasa de sensibilización a los alimentos, pero no a los alérgenos inhalantes, en este estudio también podría arrojar algo de luz sobre la fisiopatología del aumento de la sensibilización alérgica asociada al VRS. Es probable que la reacción a los antígenos alimentarios sea sistémica o se limite al intestino 32 y no al sistema respiratorio. De acuerdo con otros estudios 6, 7, 16, los autores descubrieron que sólo la bronquiolitis grave por VRS, pero no la infección leve por VRS, aumentaba el riesgo de sensibilización. En la bronquiolitis grave, se demostró que el VRS se extendía fuera del tracto respiratorio 33. Además, varios autores han demostrado una modulación de la respuesta inmunitaria sistémica 34-36. Por lo tanto, es concebible que una infección grave por el VRS pueda modular la respuesta inmunitaria en sistemas de órganos distintos del tracto respiratorio. Además, la modulación inmunitaria inducida por el virus es más prominente durante la infección aguda y las semanas posteriores, como se ha demostrado en la infección murina por VRS 37, 38 o en la infección humana por sarampión 39. Por lo tanto, es probable que su efecto sobre la sensibilización alérgica se vea más claramente poco después de la infección.
El predominio de la sensibilización a los alimentos más que a los alérgenos inhalantes hace que sea muy poco probable una relación directa entre la sensibilización y los síntomas obstructivos respiratorios. Esto se corresponde con la observación comunicada por Stein et al. 16 de que se encuentra un aumento de la enfermedad obstructiva bronquial en los niños con infección leve por VRS que no requieren hospitalización y que esta mayor tasa de enfermedad obstructiva no está relacionada con la sensibilización alérgica.
Aunque el estudio actual puede ayudar a aclarar la asociación entre la infección por el virus sincitial respiratorio, las sibilancias recurrentes y la sensibilización alérgica, es necesario dejar claras las limitaciones del estudio. Los grupos del estudio no se emparejaron según el hábito de fumar en la familia y el número de hermanos. Sólo se comparó a los niños con bronquiolitis grave, pero no a los niños con infecciones más leves de las vías respiratorias inferiores con los controles sanos. En lugar de pruebas de un solo alérgeno, se utilizó una prueba multialérgica más insensible, y los niños sólo fueron seguidos durante el primer año. Estos problemas deben abordarse en futuros estudios.