Recientemente tuve una gran conversación con el pionero de la tomografía computarizada (TC) cardíaca Arthur Agatston, M.D., quien es el homónimo de la evaluación de riesgo de puntaje de calcio de Agatston para ataques cardíacos. Uno de los grandes temas de la reunión anual de la Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular (SCCT) de 2019, celebrada en julio, fue la reciente actualización de las directrices de gestión del colesterol de la Asociación Americana del Corazón (AHA). Las directrices ahora alientan el uso de exámenes de TC de calcio arterial coronario (CAC) para determinar mejor el riesgo de un paciente de tener un evento coronario y si necesitan tomar estatinas.

Los miembros de la SCCT están íntimamente informados sobre el uso de exámenes de puntuación de calcio de baja dosis y han defendido durante mucho tiempo el uso de este tipo de prueba de imagen como una evaluación de riesgo de primera línea. Sin embargo, al no figurar los exámenes de CAC como prueba diagnóstica primaria en las directrices, los miembros consideraron que la prueba no se utilizaría de forma generalizada. Sin embargo, eso cambió en las nuevas directrices, desveladas en la reunión de la AHA de 2018 el pasado noviembre y publicadas en enero de este año. El resultado fue que la puntuación de calcio de la TC utilizando el sistema de puntuación de Agatston se discutió en docenas de sesiones de SCCT este año, ya que los creadores de imágenes ahora esperan ver un uso mucho más amplio de estos exámenes en el futuro cercano.

En el SCCT no faltaron cardiólogos líderes de opinión que pudieran hablar sobre el valor de los exámenes de CAC, pero yo quería encontrar a alguien para entrevistar en un vídeo que fuera reconocido universalmente como un experto clave y que pudiera ofrecer antecedentes sobre por qué se tardó más de 20 años en añadir finalmente el examen a las directrices de la AHA. Fue entonces cuando me encontré con el Dr. Agatston en el pasillo entre sesiones y le pregunté si tenía unos minutos para una entrevista.

Sus ojos se iluminaron y dijo que le encantaría compartir su historia de cómo él y sus colegas llegaron a la idea del sistema de puntuación del calcio. Agatston explicó la historia de la TC en la década de 1980 que le llevó a dejar de ser ecocardiógrafo para convertirse en uno de los primeros expertos en TC cardíaca.

Estaba muy influenciado por el Estudio del Corazón de Framingham y los datos que produjo para permitir la identificación de los factores de riesgo cardíaco a partir de la década de 1960. En la década de 1980, el estudio de Framingham esbozó los factores de riesgo asociados al colesterol. «Las personas con colesterol alto que sufrieron un ataque cardíaco y las que no tuvieron ataques cardíacos tenían realmente los mismos niveles de colesterol, por lo que realmente no se diferenciaban sus riesgos», dijo Agatston. «Y en ese momento, también tuvimos las primeras estatinas, y realmente tuvimos la oportunidad de eliminar el colesterol LDL y realmente reducirlo. Pero la cuestión era saber a quiénes reducirlo. Si se administraban estatinas a todo el mundo, se estaría tratando a mucha gente innecesariamente, pero si sólo se administraban a las personas con el colesterol más alto, se estaría pasando por alto a la mayoría de las personas que sufren ataques cardíacos».

En 1988, su hospital, el Centro Médico Mount Sinai de Miami Beach, adquirió un escáner de TC ultrarrápido. Tenía la resolución temporal más rápida de todos los escáneres de TC construidos en esa época, ya que tomaba imágenes del corazón en una fracción de segundo y era capaz de congelar el movimiento cardíaco. Los sistemas de TC convencionales, más lentos, de la década de 1980, no podían tomar imágenes del corazón sin que se produjera movimiento.

«Por primera vez, podíamos congelar el movimiento del corazón y ver los detalles». Como el jefe de cardiología del Monte Sinaí en aquella época todavía utilizaba la fluoroscopia para observar las arterias coronarias, conocía la literatura sobre el calcio coronario. Con esta nueva tecnología, dijo que si podíamos ver el calcio, y sabíamos que empezaba años antes de que alguien sufriera un infarto, podríamos identificar la placa años antes de un evento y sabríamos a quién tratar agresivamente con estatinas y dieta», dijo Agatston. «Así que cogimos a unos cuantos médicos y se nos ocurrió ponerlos en el escáner, ideamos un protocolo y las imágenes fueron sensacionales. Estaba claro que se podía cuantificar el calcio y verlo fácilmente».

Empezaron un estudio en el que escaneaban en serie a pacientes con enfermedad coronaria conocida y a los que no la tenían, y rápidamente quedó claro que el calcio estaba presente en todos los pacientes con enfermedad conocida o con infartos previos. «Había una gran diferencia», dijo Agatston.

Los investigadores idearon un nuevo sistema de puntuación basado en el recuento de la cantidad de calcio presente para estratificar el riesgo de los pacientes. Comunicaron su experiencia y el uso de la nueva puntuación de riesgo en 1990 en el Journal of the American College of Cardiology.

«Cuando la gente hablaba de la puntuación, empezaron a llamarla puntuación Agatston porque yo era el primer autor de nuestro primer artículo, y el nombre ha resistido la prueba del tiempo», explicó. «A algunas personas podría parecerles una hipótesis descabellada, pero a mí no. Sabíamos que el calcio coronario se correlacionaba con la cantidad total de carga de placa, por lo que sabíamos que podría ayudar a predecir la enfermedad coronaria».

Agatston dijo que le decepciona que la puntuación haya tardado casi 30 años en formar parte de las directrices. «Francamente, creo que debería haberse incluido en las directrices desde el principio, pero estamos muy contentos de que se hayan acercado». La carga de placa reflejada en el índice de calcio es el mejor reflejo del riesgo cardíaco. Los ratios de riesgo son de 10 a 1, dependiendo del nivel de calcio que tenga el paciente. Ningún otro factor de riesgo se le acerca. Creo que el nivel de evidencia necesario para añadirlo a las directrices alcanzó una masa crítica hace mucho tiempo»

Sin embargo, dijo que un problema con la puntuación de CAC al principio fue que había muy poco acceso a los escáneres de TC ultrarrápidos que utilizaron en su estudio. Dijo que el escáner era aproximadamente el doble de caro que un sistema de TC tradicional en ese momento, y sólo era realmente necesario para la obtención de imágenes cardíacas. La mayoría de los hospitales de la época no estaban dispuestos a hacer una inversión tan grande para una prueba que no estaba cubierta por el seguro. Dijo que no fue hasta la proliferación de los escáneres de TC multicorte y el aumento general de la velocidad temporal de todos los sistemas lo que hizo que la puntuación de calcio estuviera fácilmente disponible en todos los hospitales justo en la última década.

Hoy en día, muchos hospitales ofrecen escáneres de calcio a un bajo coste -entre 50 y 150 dólares- para examinar a los pacientes e incorporar a los de mayor riesgo a la red de atención cardiaca de ese hospital.

Agatston dijo que la estrategia de control del CAC consiste en empezar a escanear a los hombres a partir de los 40 años y a las mujeres a partir de los 50, o antes si hay fuertes antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Las exploraciones mostrarán cualquier desarrollo de placa. Si no hay ninguna, Agatston dijo que esto es lo que se conoce como «el poder de cero», lo que significa que el paciente no tiene riesgo de ataque al corazón y no necesita ser tratado con estatinas. Dijo que el examen se puede repetir en cinco años para ver si se desarrolla cualquier calcio.

«Hasta el 50 por ciento de las personas que tomaban estatinas según las directrices nacionales realmente no las necesitaban porque tenían una puntuación de calcio de cero», dijo Agatston. «Pero luego había otras personas que no tenían el colesterol muy alto, pero tenían mucha placa y necesitaban una intervención agresiva». Dijo que los exámenes de puntuación de calcio pueden orientar mejor quién debe seguir la terapia con estatinas y la modificación de la dieta. Si busca sugerencias sobre cómo modificar su dieta para ayudar a reducir el colesterol, Agatson puede ofrecerle algunas: es el autor del best-seller «Dieta de South Beach», que escribió como resultado de su profunda investigación sobre el colesterol hace 30 años.

Vea más de la entrevista con Agatston en el VÍDEO: La historia de la puntuación de calcio en el TAC.

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