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El término «meningitis» describe la inflamación de las membranas (meninges) y/o del líquido cefalorraquídeo (LCR) que rodea y protege el cerebro y la médula espinal. La meningitis puede deberse a muchas causas, tanto infecciosas como no infecciosas. La meningitis bacteriana es una enfermedad potencialmente mortal que requiere un reconocimiento y tratamiento rápidos. Más allá del periodo neonatal, las causas más comunes de meningitis bacteriana son Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Estos tres organismos son patógenos respiratorios. Se transmiten de persona a persona por contacto estrecho con las secreciones respiratorias. Una vez adquiridos, cada especie puede colonizar la mucosa de la nasofaringe y la orofaringe, lo que se conoce como transporte faríngeo. Desde allí, pueden atravesar la mucosa y entrar en la sangre. Una vez en la sangre, pueden llegar a las meninges, causando meningitis, o a otras zonas del cuerpo causando otros síndromes. Se calcula que cada año se producen más de 1,2 millones de casos de meningitis bacteriana en todo el mundo (24). La incidencia y la tasa de letalidad de la meningitis bacteriana varían según la región, el país, el agente patógeno y el grupo de edad. Sin tratamiento, la tasa de letalidad puede llegar al 70%, y uno de cada cinco supervivientes de meningitis bacteriana puede quedar con secuelas permanentes, como pérdida de audición, discapacidad neurológica o pérdida de un miembro (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis puede estar encapsulada o no encapsulada. Sin embargo, casi todos los organismos invasores de N. meningitidis están encapsulados, o rodeados por una cápsula de polisacáridos. Este polisacárido capsular se utiliza para clasificar a N. meningitidis en 12 serogrupos. Seis de estos serogrupos causan la gran mayoría de las infecciones en las personas: A, B, C, W135, X e Y (12). Las tasas de incidencia de la meningitis por N. meningitidis suelen ser mayores en los niños menores de cinco años y en los adolescentes. N. meningitidis también puede causar una bacteriemia grave, denominada meningococemia. La distribución mundial de los serogrupos de N. meningitidis es variable. En América, Europa y Australia, los serogrupos B y C son los más comunes, mientras que el serogrupo A causa la mayoría de las enfermedades en África y Asia (7). A veces pueden surgir serogrupos que aumentan su importancia en un país o región concretos, como el serogrupo C en China (20) o el serogrupo Y en Norteamérica (15, 17, 23).

En todo el mundo, la incidencia de meningitis por N. meningitidis es mayor en una región del África subsahariana conocida como el «cinturón de la meningitis» (Figura 1). Esta región hiperendémica se extiende desde Senegal hasta Etiopía, y se caracteriza por epidemias estacionales durante la estación seca (tasa de incidencia: 10-100 casos por 100.000 habitantes), puntuadas por epidemias explosivas en ciclos de 8-12 años (las tasas de incidencia pueden ser superiores a 1.000 casos por 100.000 habitantes). En todo el cinturón de la meningitis, al menos 350 millones de personas corren el riesgo de contraerla durante estas epidemias anuales. Las epidemias de meningitis suelen estar causadas por el serogrupo A, aunque también se han producido brotes por los serogrupos C, W135 y X (1-3, 7, 13, 21, 28). Los brotes de diferentes serogrupos pueden solaparse, por lo que la confirmación de laboratorio es importante tanto para reconocer como para controlar la progresión de los brotes (5-7).

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Haemophilus influenzae

H. influenzae, al igual que N. meningitidis, puede estar sin encapsular o encapsulado con una cápsula de polisacáridos. La composición de esta cápsula de polisacáridos permite que los aislados de H. influenzae encapsulados se clasifiquen en seis serotipos (a, b, c, d, e y f), siendo la causa más común de enfermedad invasiva el H. influenzae tipo b (Hib). Aunque la meningitis por H. influenzae es poco frecuente en adolescentes y adultos, las tasas de meningitis por Hib son más elevadas en niños menores de cinco años, con una tasa de incidencia estimada de 31 casos por cada 100.000 (22). En los niños pequeños, la tasa de letalidad de la meningitis por H. influenzae suele ser mayor que la de la meningitis por N. meningitidis. Además de la meningitis, H. influenzae también es una causa importante de neumonía y epiglotitis. Aunque la carga mundial de la enfermedad causada por H. influenzae no se conoce por completo, las redes de laboratorios que apoyan los sistemas de vigilancia como la meningitis bacteriana pediátrica (PBM) y las enfermedades bacterianas invasivas (IBD) aportan datos estandarizados sobre la carga de la enfermedad.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae, al igual que N. meningitidis y H. influenzae, es una bacteria encapsulada. La diversidad de tipos capsulares es grande, con más de 93 serotipos reconocidos en base a la composición del polisacárido capsular. Muchos serotipos de S. pneumoniae son capaces de causar enfermedades invasivas, como meningitis, infecciones del torrente sanguíneo y neumonía; sin embargo, la mayor parte de las enfermedades en todo el mundo son causadas por un pequeño número de serotipos comunes (8). La contribución relativa de cada serotipo a la carga local de la enfermedad varía en todo el mundo, siendo los serotipos 1 y 5 más prominentes en los países en desarrollo. La enfermedad por S. pneumoniae y Hib puede variar estacionalmente, y aunque no causan epidemias como N. meningitidis, rara vez se producen grandes brotes (4, 12). La meningitis debida a S. pneumoniae se da con mayor frecuencia en los más pequeños y en los más mayores, con una tasa de incidencia estimada de 17 casos por cada 100.000 habitantes en niños menores de cinco años (14). La tasa de letalidad de la meningitis debida a S. pneumoniae en niños menores de cinco años supera el 73% en algunas partes del mundo.

Prevención y control

El riesgo de que se produzcan casos secundarios de enfermedad meningocócica entre los contactos cercanos de alguien con enfermedad meningocócica (es decir, los miembros del hogar, los contactos de la guardería o cualquier persona directamente expuesta a las secreciones orales del paciente) es elevado. En entornos no epidémicos, la quimioprofilaxis antimicrobiana es eficaz para prevenir los casos secundarios entre los contactos cercanos al eliminar la portación nasofaríngea si se administra rápidamente después de identificar el caso índice. Esta intervención puede no ser factible en muchos países. No se recomienda la quimioprofilaxis masiva para prevenir/controlar epidemias. También se observan casos secundarios de meningitis por Hib, sobre todo en niños menores de 4 años no vacunados que están expuestos a alguien con enfermedad por Hib. Se recomienda la administración de rifampicina por vía oral para eliminar la portación nasofaríngea y prevenir la enfermedad en estos niños. Los casos de meningitis secundaria son muy raros entre las personas expuestas a un paciente con enfermedad neumocócica.

Los datos de vigilancia de laboratorio son fundamentales para el seguimiento de la propagación de las cepas menos susceptibles y para proporcionar orientación en la selección empírica de agentes antimicrobianos. En los tres patógenos de la meningitis bacteriana se ha identificado resistencia a los antimicrobianos, lo que afecta al tratamiento de los pacientes y a la quimioprofilaxis de los contactos cercanos. Los aislamientos de N. meningitidis resistentes a las sulfonamidas son comunes en muchos países. También se han identificado aislados resistentes a la rifampicina, la penicilina, el cloranfenicol, el cotrimoxazol, la ceftriaxona y la ciprofloxacina (27). Un informe de Estados Unidos describió dos aislamientos resistentes a la rifampicina (16). La resistencia a los antimicrobianos betalactámicos es común en los aislados de H. influenzae, la mayoría de los cuales producen betalactamasas. Se han notificado aislados de S. pneumoniae resistentes a betalactámicos, macrólidos, tetraciclina y trimetoprim/sulfametoxazol. El aumento de la proporción de neumococos resistentes a la penicilina y el desarrollo de resistencia a la ceftriaxona tienen enormes implicaciones para el tratamiento y hacen que la prevención mediante la vacunación sea mucho más importante. La introducción de la vacuna en los Estados Unidos ha hecho que disminuya la proporción de aislados invasivos resistentes a los antibióticos, por lo que la vacuna puede desempeñar un papel en el control de la propagación de la resistencia a los antibióticos (10).

Las vacunas son la piedra angular de la prevención y el control de la meningitis bacteriana. Las vacunas contra N. meningitidis compuestas por polisacáridos capsulares están disponibles y se utilizan desde la década de 1970. Se trata de una vacuna bivalente (serogrupos A y C), una vacuna trivalente (A, C, Y) y una vacuna tetravalente (A, C, W135 e Y). Las campañas de vacunación masiva oportunas con vacunas de polisacáridos pueden interrumpir eficazmente el curso de las epidemias de meningitis, pero son menos eficaces en los niños pequeños, no proporcionan una protección de larga duración, no tienen un impacto sostenido en la portación nasofaríngea y, por tanto, no interrumpen la transmisión de persona a persona. Por esta razón, no dan lugar a la «inmunidad de rebaño», que es la extensión de la protección a las personas no vacunadas en la comunidad.

En 2010, una nueva vacuna conjugada contra el meningococo del serogrupo A fue autorizada, precalificada por la OMS, e introducida en Burkina Faso, Malí y Níger (11). Las vacunas conjugadas suelen dar lugar a niveles de protección más altos, a una mayor duración de la protección, a la protección de los niños menores de 2 años, y pueden interrumpir la portación y la transmisión nasofaríngea, lo que da lugar a la inmunidad de rebaño. Cuando se aplique en los programas nacionales de vacunación preventiva en todo el cinturón de la meningitis, se espera que la vacuna evite la aparición de epidemias del serogrupo A. La vigilancia bacteriológica y de salud pública tradicional, así como la epidemiología molecular, desempeñarán un papel crucial en la evaluación del impacto a corto y largo plazo de estos programas de vacunación. Por ejemplo, la necesidad de vacunas contra otros serogrupos, la posible reaparición del serogrupo A debido a la disminución de la inmunidad inducida por la vacuna, o la aparición de nuevos serogrupos sólo se pondrán de manifiesto a través de una vigilancia continua y de alta calidad.

Las vacunas conjugadas de polisacáridos y proteínas contra el Hib están disponibles para los niños pequeños. En la mayoría de los países industrializados, estas vacunas han disminuido drásticamente la carga de la meningitis por Hib y prácticamente la han eliminado como problema de salud pública gracias a sus efectos directos y a la inducción de la inmunidad de rebaño sin una sustitución significativa de la cepa. Más recientemente, muchos países en desarrollo han introducido, o tienen previsto introducir, vacunas contra el Hib a través de diversas iniciativas mundiales, como la Iniciativa Hib y la Alianza GAVI, cuyos objetivos son acelerar la introducción de vacunas contra el Hib en los países de ingresos bajos y medios.

Se dispone de una vacuna polisacárida 23-valente contra el S. pneumoniae. Al igual que otras vacunas de polisacáridos, no es eficaz en niños menores de dos años; el grupo con mayor riesgo de meningitis por S. pneumoniae. En muchos países industrializados se han introducido nuevas vacunas conjugadas de polisacáridos y proteínas, lo que ha dado lugar a un drástico descenso de la meningitis neumocócica en lactantes y niños pequeños y en adultos gracias a la inducción de la inmunidad de grupo (9). Actualmente, se han desarrollado vacunas neumocócicas conjugadas de 7, 10 y 13 valencias que han recibido la precalificación de la OMS. En algunos entornos, los serotipos no cubiertos por la vacuna conjugada 7-valente han aumentado un poco tras la introducción de la vacuna conjugada 7-valente (25). Al igual que con la vacuna contra el Hib, las iniciativas mundiales como PneumoADIP y la Alianza GAVI han contribuido a acelerar la introducción de estas vacunas en los países de ingresos bajos y medios. A finales de 2010, 42 países utilizaban una vacuna antineumocócica conjugada para la inmunización rutinaria de los lactantes, incluidos 3 países de bajos ingresos, y se prevé que otros 15 países de bajos ingresos introduzcan la vacuna en 2011 (26).

Función del laboratorio

Los microbiólogos desempeñan un papel fundamental en la recopilación de datos tanto para la toma de decisiones clínicas como de salud pública. Un diagnóstico microbiológico eficiente y preciso de la meningitis bacteriana orienta la elección de los antibióticos y otras opciones de tratamiento para el paciente. En conjunto, los resultados del serogrupo o del serotipo de los aislados de meningitis bacteriana en una población afectada orientan los esfuerzos de respuesta y determinan la vacuna adecuada que debe utilizarse. Del mismo modo, la vigilancia microbiológica es fundamental para orientar la terapia antibiótica adecuada mediante la identificación de los perfiles de resistencia locales. Por lo tanto, el papel del laboratorio de microbiología es esencial para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la meningitis bacteriana.

La infección por N. meningitidis puede adquirirse al trabajar con cepas bacterianas en el laboratorio de microbiología si no se siguen los procedimientos de protección adecuados (19). Los microbiólogos que trabajan habitualmente con estos aislados corren un mayor riesgo de infección. Este riesgo pone de manifiesto la importancia de respetar sistemáticamente los procedimientos de bioseguridad. Además, se recomienda la vacunación contra la enfermedad meningocócica para los microbiólogos que trabajan habitualmente con N. meningitidis, y debe utilizarse la quimioprofilaxis antimicrobiana si los fallos en los procedimientos de bioseguridad dan lugar a la exposición al organismo.

Lectura recomendada

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• PATHIcono externo
• OMS IVB 6Dic2011 – Lanzamiento de MenAfriVacIcono externo
• OMS AFRO 6Dic2011 – Lanzamiento de MenAfriVac
• Nueva y revolucionaria vacuna contra la meningitis destinada a acabar con las epidemias mortales en ÁfricaIcono externo

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