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El retináculo peroneo superior se origina en el periostio a lo largo del margen lateral del peroné distal y el surco fibular. Sus lugares de inserción varían; la inserción más común es la aponeurosis del tendón de Aquiles y el calcáneo lateral (Fig. 1). En su origen, el retináculo peroneo superior es continuo con el retináculo extensor superior y las fibras apicales del retináculo flexor en su inserción. El retináculo peroneo superior forma el borde lateral del túnel peroneo en el que los tendones peroneos atraviesan por detrás del peroné distal. En ocasiones se observa una pequeña cresta fibrosa que se origina en el peroné distal cerca del origen del retináculo peroneo superior. Esta cresta fibrosa, si está presente, aumenta la profundidad del surco fibular.
La lesión traumática del retináculo peroneo superior se produce por una dorsiflexión repentina . Una contracción forzada simultánea de los músculos peroneos eleva la fijación perióstica del retináculo peroneo superior fuera del peroné. Las lesiones por inversión y la inestabilidad del tobillo también pueden producir un aumento de la tensión, laxitud y atenuación del retináculo peroneo superior. Por lo tanto, las roturas del ligamento colateral lateral se asocian con frecuencia a la lesión. El esquí, el fútbol, el patinaje sobre hielo, el rugby y la gimnasia son algunos de los muchos deportes en los que se han descrito lesiones del retináculo peroneo superior. Otras causas de las anomalías del retináculo peroneo superior son las deformidades congénitas del pie, la presencia de músculos anómalos en el surco del peroné (peroneo cuarto y vientre bajo del peroneo corto) y las lesiones óseas extensas, como las fracturas de la tibia distal o del calcáneo.
La equimosis, la inflamación, el dolor y la sensibilidad a lo largo del maléolo lateral son características de las lesiones agudas del retináculo peroneo superior. Clínicamente, las lesiones agudas del retináculo peroneo superior pueden confundirse con esguinces aislados de tobillo e inestabilidad. Cuando se produce una luxación crónica del tendón peroneo, el diagnóstico clínico de la lesión retinacular peronea superior es más fácil de establecer, pero también puede confundirse con una inestabilidad lateral crónica del tobillo.
Las radiografías no suelen revelar el diagnóstico de lesión retinacular peronea superior. Una pequeña osificación lineal a lo largo del margen lateral del peroné distal es característica de la avulsión del retináculo peroneo superior y la dislocación del tendón peroneo, pero se encuentra con poca frecuencia. Se han descrito informes esporádicos de diagnósticos por ecografía, TC y RM de luxaciones del tendón peroneo, pero se ha observado poca atención al estado del retináculo peroneo superior . Sin embargo, se ha descrito con detalle el aspecto normal del retináculo peroneo superior en la RM. El retináculo peroneo superior se visualiza de forma óptima en la RMN axial (Fig. 2), en la que se representa como una banda de baja señal que se origina lateralmente desde el peroné distal en la región del surco del peroné. Ocasionalmente se observa una pequeña cresta fibrosa, representada como una pequeña estructura triangular de baja intensidad de señal, parecida a un menisco, en su origen o cerca de él.
Se recomienda la inmovilización no quirúrgica con yeso en el tratamiento de los pacientes con desgarros retinaculares peroneos superiores agudos, aunque los resultados con este enfoque han sido algo decepcionantes. Se aconseja la intervención quirúrgica en pacientes con luxaciones crónicas dolorosas cuando los tendones se deslizan dentro y fuera del surco del peroné. Sin embargo, el tratamiento conservador es preferible si los tendones dislocados permanecen estables fuera del surco sin movimiento. Los regímenes de tratamiento quirúrgico para las lesiones sintomáticas agudas o recurrentes del retináculo peroneo superior y la luxación del tendón peroneo incluyen el redireccionamiento de los tendones, la reconstrucción del retináculo peroneo superior y la realización de procedimientos óseos como la osteotomía del peroné y la profundización del surco del peroné . El enfoque quirúrgico puede diferir en función del grado de la lesión. Normalmente se realiza una fibuloplastia, la profundización del surco y la reimplantación del retináculo mediante taladros. En las lesiones de tipo III, además de la reparación retinacular, el hueso avulsionado se extrae o se reduce anatómicamente para proporcionar una superficie cartilaginosa lisa.
Eckert et al. fueron los primeros en desarrollar una clasificación quirúrgica de las lesiones del tendón peroneo superior sobre la base de una exploración de 73 casos. Esta clasificación fue modificada posteriormente por Oden sobre la base de su experiencia en el tratamiento de pacientes con lesiones de esquí. Oden describe cuatro tipos de lesiones del retináculo peroneo superior. En una lesión de tipo I, el retináculo peroneo superior y el periostio se desprenden del peroné distal, formando una bolsa lateral al peroné en la que los tendones peroneos pueden dislocarse. En las lesiones de tipo II, el retináculo peroneo superior se desprende de su fijación al peroné. En las lesiones de tipo III, un pequeño fragmento óseo se desprende del peroné distal junto con el retináculo peroneo superior. En las lesiones de tipo IV, el retináculo se desprende de su fijación posterior al calcáneo.
La lesión de tipo I, la más común en ambas series, se observó en siete (78%) de nuestros nueve casos. Este patrón de lesión se detectó fácilmente en la resonancia magnética axial como una bolsa, delimitada por el periostio de baja señal y el retináculo peroneo superior (Figs. 4, 5 y 9). La bolsa se encontraba lateral al peroné distal a nivel del surco del peroné. Los tendones peroneos estaban dislocados o subluxados en la bolsa en cinco de esos siete casos. En los otros dos casos, la bolsa estaba colapsada y el periostio y el retináculo peroneo superior se representaban como una línea de baja señal que se encontraba contra la corteza lateral del peroné distal (Fig. 6). Curiosamente, en ambos casos los tendones peroneos se encontraban en su posición normal dentro del surco del peroné a pesar de los antecedentes de luxación crónica del tendón peroneo.
La lesión del retináculo peroneo superior de tipo III, caracterizada por una pequeña fractura por avulsión en la unión al peroné del retináculo peroneo superior, se observó sólo en uno (11%) de nuestros casos (Fig. 8A, 8B). Aunque no se visualizó el fragmento avulsionado, el defecto óseo lateral y el edema de la médula en el peroné distal a nivel del surco del peroné fueron diagnósticos de esta categoría. Este paciente, al igual que los dos descritos anteriormente, también tenía tendones peroneos clínicamente dislocables, pero en la RMN los tendones estaban en posición normal.
La cirugía confirmó los hallazgos de la RMN en ocho de nuestros nueve pacientes (ocho hallazgos verdaderos positivos). De ellos, siete pacientes tenían una lesión retinacular de tipo I y un paciente tenía una lesión de tipo III. La interpretación de la RMN fue falsa-positiva en un paciente encontrado al principio de nuestro estudio (Fig. 7). Se diagnosticó una lesión de tipo II del retináculo peroneo superior (desgarro del retináculo en su inserción en el peroné) por el aspecto indistinto y engrosado del retináculo en su inserción en el peroné. En la intervención quirúrgica, el retináculo estaba intacto, aunque ligeramente edematoso. Desde entonces hemos aprendido que, con frecuencia, el contorno del retináculo peroneo superior, especialmente en su origen en el peroné, puede estar un poco engrosado y mal diferenciado de los tejidos subcutáneos adyacentes.
En nuestros pacientes con lesiones del retináculo peroneo superior se observaron varias anomalías de los tejidos blandos y óseos. Las dislocaciones del tendón peroneo (56%) y los desgarros (56%) fueron hallazgos comunes (Figs. 4, 5 y 9). Sin embargo, en tres de los cuatro casos en los que los tendones peroneos se encontraban en posición normal en la RMN, existían pruebas clínicas de luxación crónica del tendón peroneo. El examen dinámico de los tendones peroneos mediante RMN puede haber sido especialmente informativo en esos casos. Además, nuestros resultados dan crédito a la hipótesis de que la dislocación del tendón peroneo está predispuesta al desgarro porque cuatro de nuestros cinco casos con evidencia de desgarro del tendón peroneo en la RMN tenían evidencia concomitante de dislocación del tendón peroneo. No es sorprendente que, debido a su proximidad a la superficie dura del peroné, el tendón del peroneo corto se haya desgarrado con más frecuencia que el tendón del peroneo largo.
Un alto porcentaje de pacientes (78%) tenía lesiones del ligamento colateral lateral, lo que era de esperar porque las lesiones del retináculo peroneo superior suelen estar asociadas a lesiones por inversión del tobillo. Los surcos fibulares convexos, planos e irregulares predisponen a la dislocación y los desgarros del tendón peroneo . De hecho, el 67% de nuestros casos presentaban tales cambios morfológicos.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyeron la pequeña población de pacientes y la naturaleza retrospectiva del estudio. Además, nuestra población consistía únicamente en lesiones retinaculares de tipo I y III comprobadas quirúrgicamente. Por lo tanto, queda por determinar la capacidad de la RM para detectar otras categorías de desgarros. Otra limitación del estudio fue la falta de imágenes dinámicas o cinemáticas rutinarias de los tendones peroneos. Independientemente de las limitaciones de nuestro estudio, creemos que éste indica que la RM puede proporcionar información útil tanto al radiólogo como al clínico en la evaluación de las lesiones del retináculo peroneo superior. Dado que las lesiones del retináculo peroneo superior, sobre todo en la fase aguda, pueden confundirse con otras causas de dolor e inestabilidad lateral del tobillo, el diagnóstico precoz por RM de esta afección puede prevenir el desarrollo de complicaciones como la inestabilidad y el desgarro doloroso del tendón peroneo. Además, la detección por RM de las anomalías óseas y de los tejidos blandos, concomitantes a las lesiones del retináculo peroneo superior, puede desempeñar un papel crucial en el resultado quirúrgico de la reparación del retináculo. Por ejemplo, la reparación del retináculo sin abordar los tendones peroneos desgarrados o la presencia de un músculo peroneo anómalo puede dar lugar a resultados posquirúrgicos subóptimos. Del mismo modo, la corrección de un surco fibular morfológicamente anormal, fácilmente detectado en la RM, puede ser crucial para el éxito del resultado quirúrgico.
En conclusión, la RM es una modalidad útil para detectar y clasificar las lesiones retinaculares peroneales superiores. Las lesiones retinaculares se asocian a menudo con dislocaciones del tendón peroneo, desgarros y anomalías del ligamento colateral lateral. Por el contrario, las lesiones retinaculares peroneales superiores pueden estar presentes ante tendones peroneos de posición normal. Siempre que se detecten lesiones del retináculo peroneo superior, debe realizarse un examen del túnel peroneo para detectar la presencia de anomalías concomitantes o predisponentes, como el músculo peroneo cuarto y un surco fibular convexo, plano o irregular.