Abstract

Objetivos. El acceso vascular es de primordial importancia para los pacientes en hemodiálisis. Nuestro objetivo es estudiar las complicaciones tempranas de los catéteres de hemodiálisis colocados en diferentes venas centrales en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica con o sin guía ecográfica (US ). Material y métodos. Se han incluido los pacientes que ingresaron en nuestra unidad entre marzo de 2008 y diciembre de 2010 con necesidad de acceso vascular. Se examinaron 908 pacientes en cuanto a sus parámetros demográficos, enfermedad renal primaria e indicación de cateterismo, tipo y localización del catéter, técnica de implantación y complicaciones agudas. Resultados. La edad media de los pacientes fue de 60,6 ± 16,0 años. 643 (70,8%) de los catéteres eran temporales, mientras que 265 (29,2%) eran permanentes. Se insertaron 684 catéteres en las venas yugulares internas, 213 en las femorales y 11 en las subclavias. La punción arterial se produjo en 88 (9,7%), de los cuales 13 tuvieron un hematoma subcutáneo resultante. Ningún paciente sufrió un traumatismo pulmonar y no hubo necesidad de retirar el catéter ni de realizar una intervención quirúrgica por complicaciones. La guía estadounidense en la vena yugular y la experiencia del operador disminuyeron la tasa de punción arterial. Conclusión. La sustitución del catéter a la vena yugular interna guiada por US disminuiría la tasa de complicaciones. La derivación a nefrólogos invasores podría disminuir el uso de la vena subclavia. La experiencia mejora las tasas de complicaciones incluso bajo guía US.

1. Introducción

El acceso vascular tiene una importancia primordial en los pacientes en hemodiálisis (HD). Actualmente, la población en diálisis está formada por pacientes de edad avanzada que tienen diabetes mellitus y enfermedad vascular obstructiva periférica. Aunque las fístulas arteriovenosas (FAV) autógenas son la primera opción como acceso vascular permanente, se recomienda que pase un periodo de al menos seis semanas tras la formación de la FAV que se va a utilizar. Puede ser necesario un tiempo adicional para realizar una operación de intervención o quirúrgica en la FAV para madurarla. Los injertos arteriovenosos (AV) protésicos pueden canularse en un plazo de 2 a 3 semanas desde la implantación, aunque no se prefieren como acceso vascular primario. Además, la FAV puede no ser adecuada para los pacientes con insuficiencia cardíaca grave o insuficiencia respiratoria crónica o para los que padecen el síndrome de robo, que provoca dolor e isquemia periférica. Por lo tanto, los catéteres tunelizados temporales y permanentes deben utilizarse en estos pacientes y en aquellos que necesitan HD aguda. Los catéteres tunelizados han disminuido significativamente las tasas de mal funcionamiento, infección y trombosis en comparación con los catéteres temporales, y deben preferirse si el paciente necesita este acceso durante más de 1 mes. La colocación de catéteres venosos centrales es un procedimiento vascular de alto riesgo y requiere condiciones de asepsia estrictas. Los catéteres de HD no sólo se asocian a un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo, como la estenosis venosa central, la trombosis y las infecciones, sino también a complicaciones intervencionistas tempranas, como la punción arterial, el hematoma y el neumotórax.

La primera opción para la colocación del catéter debe ser la vena yugular interna derecha y la segunda, la vena yugular interna izquierda. Se ha utilizado la guía ecográfica para minimizar el riesgo de punción arterial. Por ello, la Fundación Nacional del Riñón recomendó el uso de la ecografía en tiempo real para guiar la inserción de los catéteres venosos centrales con el fin de aumentar la tasa de éxito de la colocación y reducir las complicaciones relacionadas con la inserción, así como la exploración fluoroscópica para la localización óptima de la punta del catéter tras la inserción de los catéteres tunelizados. Se puede preferir la vena femoral si se supone que la necesidad de un acceso venoso central es inferior a una semana, y en pacientes que presentan condiciones agudas que amenazan la vida como el edema pulmonar y la hipercalemia grave .

Este estudio tuvo como objetivo examinar el uso de catéteres como acceso vascular y las complicaciones tempranas después de la implantación del catéter en un solo centro.

2. Material y Métodos

Se han incluido en este estudio retrospectivo los pacientes que necesitaban HD urgente o tenían disfunción del acceso vascular actual mientras estaban en programa de HD crónica y se les ha implantado un catéter por los facultativos de nefrología en nuestra clínica entre marzo de 2008 y diciembre de 2010. Cuatro becarios de nefrología y dos nefrólogos ejercían en este periodo de tiempo. Estos profesionales fueron aceptados como experimentados si su período de práctica era superior a seis meses y el número de catéteres que habían colocado con éxito era superior a veinte. Los becarios sin experiencia debían utilizar la guía estadounidense en todos los casos de inserción de catéteres yugulares. Los becarios con experiencia utilizaban el ecógrafo cuando estaba disponible, es decir, en horas de trabajo. En horas no laborables, los becarios experimentados colocaban los catéteres con técnica ciega.

Se examinaron los parámetros demográficos de los pacientes (edad, sexo, índice de masa corporal) y la enfermedad primaria causante de la insuficiencia renal, el tipo de insuficiencia renal (aguda o crónica), la clínica de la que procedía el paciente, los lugares de implantación del catéter, la técnica de cateterización (ciega o guiada por US), el tipo de catéter (permanente o temporal) y las complicaciones en los tres primeros días y los hallazgos en las radiografías de tórax de control. La tasa de punción arterial en los primeros seis meses del período de tiempo definido se comparó con el período restante para comprobar el efecto de la adquisición de experiencia.

Antes de la inserción del catéter, se comprobó el recuento sanguíneo completo, el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina de todos los pacientes. Se administró plasma fresco congelado si era necesario.

2.1. Propiedades de los catéteres

Los catéteres temporales tenían doble lumen de 11-12 F de diámetro y eran de poliuretano. Los catéteres yugulares y subclavios tenían una longitud de 16 cm y los extremos tenían forma de cuello de cisne. Los catéteres femorales eran rectos y tenían 20 cm de longitud para llegar a la vena cava inferior. Los catéteres tunelizados permanentes tenían también dos lúmenes con un diámetro de 14-15 F y estaban compuestos de silastic/silicona. La longitud variaba (19, 23 o 28 cm) según el tamaño corporal del paciente. El manguito de dacrón de los catéteres permanentes estaba a unos 5 cm del lugar de salida, lo que proporcionaba una barrera para las infecciones y la estabilidad mediante la formación de tejido fibroso a su alrededor.

2.2. La elección de la vena

La vena yugular interna derecha (abordaje anterior o central) fue el sitio preferido entre los pacientes que se someterían a la primera sesión de diálisis si no estaban ortopneicos y no tenían diátesis hemorrágica. Se eligió la vena yugular izquierda si había formación de trombos o estenosis tras un cateterismo previo. Si ambas venas yugulares estaban trombosadas o estenóticas, se utilizó la vena subclavia o la vena femoral (pacientes ortopneicos y con diátesis hemorrágica). Para los catéteres permanentes, se utilizaron las venas yugulares internas derecha y luego izquierda (en caso de trombosis o estenosis de la derecha). La vena subclavia se utilizó sólo si ambas venas están obstruidas.

2.3. Técnica de cateterismo

La guía ecográfica se utilizó principalmente para la inserción de catéteres permanentes en las venas yugulares internas. La sonda lineal del US se colocó para mostrar la vena yugular interna horizontalmente en los abordajes anterior y central. Después de la visualización de la arteria carótida en el lado medial y de la vena yugular interna en la posición lateral, la compresibilidad de la vena y la pulsatilidad de la arteria; la cateterización se realizó con el método de Seldinger.

La técnica ciega que utilizamos para las tres venas se basó en la palpación de la arteria y la punción de la vena en el sitio anatómico probable seguido de la inserción del catéter por el método de Seldinger. Nuestra unidad de hemodiálisis presta servicio las 24 horas del día cuando es necesario. Por lo tanto, los casos de emergencia son bastante frecuentes. La guía ecográfica puede utilizarse en los casos en que la colocación del catéter se realiza en el horario de trabajo habitual, es decir, entre las 8:00 AM y las 5:00 PM. Pero no tenemos acceso a este método en horas distintas a las de trabajo rutinario. Así que el ultrasonido se utiliza en los casos electivos mientras que la técnica ciega se utiliza para situaciones de emergencia.

Todos los implantes se realizaron en una sección diseñada para procedimientos intervencionistas. Las pieles que recubren el lugar de inserción deseado se lavaron, se prepararon y se cubrieron con un paño quirúrgico con el paciente en posición supina. Tras la anestesia local, se puncionó la vena yugular interna 0,5-1 cm lateral a la arteria carótida. A continuación, se introdujo la guía a través de la aguja de punción y se retiró la aguja. Se utilizó la guía de ultrasonido si un par de intentos no tenían éxito. Por último, se colocó el catéter a través de la guía hasta la vena yugular interna después de dilatarla con los dilatadores (método Seldinger). El catéter se dirigió a la unión atriocava o a la aurícula derecha. Después de controlar la permeabilidad de los extremos arteriales y venosos de los catéteres mediante la extracción de sangre, se lavaron ambos extremos con solución salina isotónica, seguida de la inyección de heparina en los lúmenes y el cierre de las líneas. El procedimiento finalizó con la estabilización del catéter con suturas y vendaje tras el control de la hemorragia.

El cateterismo femoral se realizó mediante técnica ciega. La pierna se abducía ligeramente y se rotaba lateralmente. La vena se pinchó con una aguja guía aproximadamente 1 cm medial a la pulsación de la arteria femoral y 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal. La aguja de punción del catéter se introdujo 3-4 cm por debajo de la aguja guía para que se encontrara con la vena. A continuación, se colocó el catéter con el método Seldinger, como se ha descrito anteriormente. Se prefirió esta vena si se suponía que la necesidad de acceso venoso central era inferior a una semana, y en pacientes que presentaban condiciones agudas que amenazaban la vida, como el edema pulmonar.

Para los catéteres permanentes, la longitud del catéter (19, 23 o 28 cm) se decidió según el tamaño corporal del paciente. La distancia entre el punto de punción de la vena yugular interna y el final del túnel se ha medido utilizando una guía. Tras la punción venosa y la inserción de la guía, se realizó una pequeña incisión de unos 5 mm en la zona pectoral, seguida de la formación de un túnel hasta el lugar de entrada de la guía a través de la piel mediante un trocar de tunelización unido al extremo del catéter y el desplazamiento del catéter dentro de este túnel. Tras la dilatación de los tejidos blandos alrededor de la guía y la inserción de la vaina pelable, se introdujo el catéter hasta la vena cava superior y se peló la vaina. Tras controlar la permeabilidad de ambos lúmenes y el control de la hemorragia, se lavaron los lúmenes con suero y se rellenaron con heparina y se fijó el catéter con suturas. A los pacientes que tenían catéteres yugulares o subclavios se les comprobó mediante radiografía de tórax la posición del catéter y las posibles complicaciones.

En caso de punción arterial, se aplicó presión y frío durante al menos 10 minutos y se realizó la sesión de diálisis consecutiva sin heparina.

El análisis estadístico se realizó mediante SPSS para Windows versión 13.0. Las variables numéricas se expresaron como media ± desviación estándar. Para las comparaciones entre grupos se utilizó la prueba de Student emparejada, la prueba t o la prueba U de Mann Whitney. Los valores 𝑃 inferiores a 0,05 se aceptaron como estadísticamente significativos.

3. Resultados

En el estudio participaron un total de 908 pacientes con una edad media de 60,6±16,0 años. La altura, el peso y el índice de masa corporal medios de los pacientes fueron 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg y 25,6±3,1 kg/m2, respectivamente.

574 (63,2%) pacientes fueron remitidos desde clínicas de nefrología, mientras que el resto (36,7%) desde otras clínicas. La insuficiencia renal aguda (IRA) fue el motivo del cateterismo en 176 (19,4%) pacientes y se utilizaron catéteres temporales para estos casos; mientras que 732 (80,6%) pacientes fueron cateterizados debido a la insuficiencia renal crónica (IRC).

Las etiologías de la enfermedad renal en el grupo de IRC fueron la diabetes mellitus en 263 (36,0%), la hipertensión en 97 (13,2%), los problemas urológicos (cálculos, hiperplasia prostática y carcinoma, y vejiga neurógena) en 72 (9.8%), glomerulonefritis crónica en 55 (7,5%), pielonefritis crónica en 39 (5,4%), poliquistosis renal en 27 (3,7%), amiloidosis renal en 15 (2,1%), y desconocida en 164 (22,4%) pacientes.

437 (48.1%) pacientes tenían la primera sesión de diálisis después del cateterismo, mientras que 471 pacientes (51,8%) ya estaban en tratamiento regular de hemodiálisis durante el cual necesitaban un nuevo acceso vascular debido a la disfunción del anterior. De ellos, 198 pacientes tenían una FAV no funcional y 20 pacientes tenían un injerto AV no funcional debido a trombosis o estenosis. 212 de los pacientes fueron remitidos a nosotros debido al mal funcionamiento de los catéteres, ya fueran permanentes o temporales. No se registró la causa de la necesidad de colocación de catéteres en 41 pacientes que ya estaban en tratamiento de hemodiálisis. Ocho casos (0,9%) estaban en diálisis peritoneal antes del cateterismo.

Siete pacientes recibieron plasma fresco congelado antes de los procedimientos debido a anomalías en las pruebas de coagulación.

Se aplicaron catéteres temporales y permanentes a 643 (70,8%) y 265 (29,2%) pacientes, respectivamente. La localización anatómica de los catéteres se presenta en la tabla 1.

Se utilizó la técnica ciega en 288 (42,1%) y la guía US en 396 (57,9%) pacientes durante el cateterismo de la vena yugular interna. No se utilizó la guía estadounidense para las venas femoral y subclavia. La proporción de guiado por EE.UU. para los catéteres yugulares permanentes y temporales fue del 85,3% y el 48,4%, respectivamente (𝑃=0,001).

Las tasas de complicaciones tempranas según el lugar se presentan en la tabla 2. La punción arterial sólo se produjo en 48 (7.0%) pacientes durante la colocación del catéter a la vena yugular interna (11 pacientes en guía US y 37 pacientes en técnica ciega) y en 39 (18,3%) pacientes durante la cateterización de la vena femoral (𝑃=0,001).