El síndrome de las piernas inquietas (SPI) es uno de los trastornos neurológicos más comunes, con una prevalencia estimada entre el 2% y el 10% en la población general.1 Una sensación de incomodidad localizada principalmente en las piernas, que empeora o aparece por la tarde o por la noche durante el descanso y que mejora o desaparece con el movimiento, es el síntoma central requerido para el diagnóstico clínico del SPI.2 Los movimientos periódicos de las extremidades (MPM) durante la vigilia o el sueño se producen en más del 80% de los pacientes con SPI.3 El SPI se asocia típicamente con el insomnio y, a veces, con la somnolencia diurna.4 Varios estudios, a menudo retrospectivos y que utilizaron principalmente cuestionarios pero no una evaluación psiquiátrica detallada, han mostrado una mayor frecuencia de ansiedad, depresión y trastornos somatomorfos entre los pacientes con SPI.5,6 Las comorbilidades psiquiátricas en el SPI plantean dos problemas en la práctica clínica: en primer lugar, una comorbilidad psiquiátrica puede complicar el diagnóstico del SPI, que se basa en informes subjetivos y requiere un reconocimiento cuidadoso de las condiciones denominadas «imitadoras del SPI»; y en segundo lugar, la mayoría de los fármacos antidepresivos y neurolépticos empeoran los síntomas del SPI, lo que puede suponer un reto para el tratamiento.7,8 Sin embargo, los agonistas dopaminérgicos, que representan el tratamiento de primera línea para el SPI, pueden tener propiedades antidepresivas. Datos limitados de ensayos recientes con agonistas de la dopamina indican una mejora de los síntomas depresivos (leves) entre los pacientes con SPI que también padecían depresión o trastornos de ansiedad.9

Este estudio tenía como objetivo determinar el tipo y la frecuencia de las comorbilidades psiquiátricas en pacientes con SPI y caracterizar a los pacientes con SPI con y sin trastornos psiquiátricos.

Métodos

Los pacientes externos de entre 18 y 65 años que cumplían todos los criterios diagnósticos esenciales del SPI2 se inscribieron consecutivamente en un estudio observacional prospectivo. Se publicó un anuncio en el periódico local para ayudar al reclutamiento. En este estudio sólo se incluyeron pacientes no tratados con fármacos, afectados por una forma idiopática de SPI y que no habían recibido ninguna terapia previa para el SPI ni otros tratamientos farmacológicos. Los individuos que tenían formas sintomáticas de SPI o cualquier otro trastorno neurológico, médico o del sueño fueron excluidos de este estudio. El examen neurológico tenía que ser irrelevante para que un paciente fuera incluido en el estudio. Se realizaron análisis de sangre rutinarios (incluyendo la hormona estimulante de la tiroides, la ferritina y la vitamina B12) y análisis de PLM a todos los pacientes. El diagnóstico de SPI fue evaluado por neurólogos entrenados y expertos en trastornos del sueño (Reino Unido y C.L.A.B.). Una evaluación psiquiátrica detallada se basó en una entrevista personal asistida por ordenador utilizando la Entrevista Internacional Compuesta10 (CIDI/DIA-X) para el DSM-IV y fue realizada por psicólogos formados (A.S. y S.T.). La evaluación posterior incluyó cuestionarios sobre la gravedad del SPI (International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale , puntuación global de 0 a 40),11 la calidad de vida (12-Item Short Form Health Survey ), y la somnolencia diurna (Epworth Sleepiness Scale ). Se utilizó el sistema de monitorización Actiwatch (Cambridge Neuro-Technology Ltd., Cambridge, Reino Unido) para medir los PLM.12 El Actiwatch tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar los PLM. Representa una alternativa conveniente y rentable a la polisomnografía. Las mediciones del Actiwatch se obtuvieron de ambas piernas durante tres noches consecutivas en el domicilio del paciente. El análisis sólo tuvo en cuenta los períodos en los que el paciente estaba en la cama con las luces apagadas. Los PLM se analizaron automáticamente y se comprobaron visualmente. Los períodos con artefactos claros se excluyeron del análisis. Se calculó un índice de PLM como el número de PLM por hora de la noche utilizando los criterios de puntuación estándar.13 A continuación, se promedió el índice de PLM de las tres noches y de ambas piernas.

Este estudio se realizó de acuerdo con las buenas prácticas clínicas y fue aprobado por el comité ético local. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

Resultados

El proceso de inclusión se muestra en la figura 1. Se incluyeron en este estudio 49 pacientes (34 mujeres y 15 hombres). La edad media fue de 49,9±11,3 años (rango=24-65 años) y la puntuación media del IRLS fue de 17±8. El índice medio del PLM fue de 23,6±21,6 (N=48); los datos del PLM de un paciente no pudieron incluirse para el análisis debido a problemas técnicos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, el sexo, la puntuación del IRLS o los datos de laboratorio (Tabla 1).

Se identificó un diagnóstico psiquiátrico en 19 de 49 pacientes (39%) según el CIDI/DIAX. Catorce pacientes tenían un único diagnóstico psiquiátrico; cinco pacientes tenían más de uno. Nueve pacientes (18,3%) tenían un trastorno somatomorfo, ocho pacientes (16,3%) tenían un trastorno depresivo y seis pacientes (12,2%) tenían un trastorno de ansiedad. Dos pacientes (4,1%) cumplían los criterios de un trastorno de estrés postraumático; un paciente tenía un trastorno alimentario. Según la historia clínica de los pacientes, el SPI precedió a la depresión en el 75% de los pacientes, mientras que los trastornos de ansiedad y/o pánico aparecieron antes que los síntomas del SPI en el 83%. Los pacientes con mayor gravedad de la enfermedad (puntuaciones del SPI ≥20) tenían con más frecuencia una comorbilidad psiquiátrica (10 de 17 frente a 9 de 32; p=0,037). Los pacientes con cualquier comorbilidad psiquiátrica tenían menos PLM. En los pacientes con SPI sin comorbilidad psiquiátrica, se produjeron PLM (índice >5) en 28 de 29 (97%) y 18 de 29 (62%) cuando el índice de PLM era >15 por hora, respectivamente. En cambio, entre los pacientes con SPI que padecían un trastorno psiquiátrico comórbido, sólo 10 de 18 (55,6%) tenían un índice PLM >5 y sólo seis de 18 (33,3%) tenían un índice PLM >15. La comparación de los grupos (SPI versus SPI más comorbilidad psiquiátrica) con un índice PLM >15 fue estadísticamente significativa (p=0,052) (Figura 2).

La calidad de vida fue peor en los pacientes con codisfaceres psiquiátricos (17 frente a 30 puntos en el SF-12, p=0,001).

No se encontraron diferencias en los resultados de los análisis de sangre de los pacientes con y sin comorbilidad psiquiátrica (Tabla 1).

Discusión

Este estudio prospectivo en el que se utilizó una evaluación psiquiátrica detallada confirma informes anteriores que indicaban la frecuente aparición de codisposiciones psiquiátricas, en particular trastornos afectivos, en pacientes con SPI.5,6 Curiosamente, el SPI suele preceder a la depresión y, por tanto, podría considerarse un factor de riesgo para la misma. Estudios epidemiológicos recientes apoyan nuestros datos14 y apuntan a una relación bidireccional entre el SPI y la depresión.

La PLM es una característica asociada importante para el diagnóstico del SPI, que se da en más del 80% de los pacientes. Hay resultados divergentes sobre la relación entre la puntuación del IRLS y el índice de PLM.15 En nuestra serie, el 78% de los pacientes con SPI (38 de 49) tenían PLM. La mayoría de los pacientes sin PLM (10 de 11, 91%) tenían una comorbilidad psiquiátrica. Teniendo en cuenta que estos pacientes describieron una mayor gravedad de la enfermedad (puntuación del SPI), esto podría ser un factor de confusión en los estudios del SPI que explique la falta de correlación entre el SPI y el índice de PLM.

Una posible explicación del menor número de PLM en los pacientes con SPI con comorbilidad psiquiátrica es la diferente arquitectura del sueño. En el SPI, los PLM se producen principalmente en el sueño no REM (NREM) y en la primera parte de la noche (primer ciclo de sueño). La depresión se asocia con una latencia de sueño REM corta. En los pacientes con SPI con comorbilidad psiquiátrica, los pacientes entran rápidamente en el sueño REM y, por lo tanto, pasan menos tiempo en el sueño NREM y, en consecuencia, tienen menos PLM.

Se necesita esencialmente un examen psiquiátrico detallado y la identificación de la comorbilidad psiquiátrica para diferenciar y tratar mejor a los pacientes con SPI. El índice PLM parece ser útil para diferenciar el SPI del SPI con comorbilidad psiquiátrica. Nuestro estudio apoya la necesidad de realizar análisis de PLM en pacientes con SPI y refuerza el concepto de un fenotipo «similar al SPI» que es diferente del SPI-PLM y se caracteriza por trastornos psiquiátricos comórbidos sin o con pocos PLM pero con la descripción subjetiva de una carga de enfermedad grave.

Las limitaciones de este estudio incluyen su pequeño tamaño muestral y la consiguiente potencia estadística inadecuada. Se necesitan estudios más amplios para confirmar los resultados de nuestro estudio y para realizar análisis adicionales (de subgrupos) sobre las relaciones de edad y género y sobre el curso clínico de ambas enfermedades.