Guía de práctica clínica

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Resumen: La trombocitosis, también llamada trombocitemia, se define generalmente como un recuento de plaquetas superior al límite superior de la normalidad definido, que puede variar entre 350.000/μl y 600.000/μl, según el laboratorio o la referencia médica. El límite más común para la normalidad es<450.000/μl.

Los recuentos elevados de plaquetas son a menudo un hallazgo incidental o inesperado en un recuento sanguíneo completo (CBC) realizado para evaluar una condición no relacionada.10 En el caso de los individuos que presentan trombocitosis sin hemorragia o trombosis asociadas, el primer reto es encontrar la causa.

Las causas de la trombocitosis se dividen en dos categorías: trombocitosis autónoma (primaria) y trombocitosis reactiva (secundaria). La trombocitosis autónoma se produce como resultado de trastornos mieloproliferativos, trastornos mielodisplásicos o, en raras ocasiones, como resultado de una afección hereditaria.19 La trombocitosis reactiva suele ser una respuesta fisiológica normal a una afección inflamatoria coexistente (por ejemplo, una infección o una afección inflamatoria crónica). La distinción entre estas dos categorías es importante, ya que la trombocitosis autónoma se asocia con un riesgo significativamente mayor de complicaciones trombóticas o hemorrágicas, mientras que la trombocitosis reactiva no lo hace.12

Las complicaciones médicas más importantes de la trombocitosis son las hemorragias y los eventos trombóticos. La trombosis se produce con mayor frecuencia en los vasos arteriales, pero también se produce en las venas grandes, lo que puede dar lugar a una trombosis venosa profunda, una trombosis venosa portal o un émbolo pulmonar.10 La localización más común de un trombo arterial es el cerebro.10 Los recuentos de plaquetas que superan los 1.500.000/μl tienen un mayor riesgo de hemorragia.5 La trombocitosis con recuentos inferiores a 1.000.000/μl se asocia más a menudo con la trombosis, pero el recuento relativo de plaquetas no es proporcional al riesgo de trombosis de un individuo.11

La trombocitosis se presenta con frecuencia sin los síntomas de hemorragia y eventos trombóticos. Cuando se presentan otros síntomas, pueden ser sutiles e inespecíficos. Se cree que los trombos microvasculares son la causa de la eritromelalgia, dolor y calor con eritema o moteado de la piel. La eritromelalgia suele presentarse en las extremidades, pero también puede afectar a la cara.11 Otros síntomas inespecíficos pueden incluir dolor de cabeza y parestesias.

A. Trombocitosis reactiva (secundaria)

La razón más común de un recuento elevado de plaquetas es la trombocitosis reactiva.12 La trombocitosis reactiva es con frecuencia una respuesta fisiológica normal a una enfermedad inflamatoria coexistente o a una intervención quirúrgica. La trombocitosis reactiva de por vida también puede estar presente en pacientes que se han sometido a una esplenectomía. En estudios recientes se ha observado que entre el 87% y el 96% de las personas con recuentos de plaquetas superiores a 500.000/μl presentaban trombocitosis reactiva.1, 4, 9

La trombocitosis reactiva suele ser una afección autolimitada que se resuelve con la afección desencadenante. La trombosis o la hemorragia se producen en menos del 1% de los pacientes con trombocitosis reactiva.1 La lista de enfermedades que pueden provocar trombocitosis reactiva es larga. El recuento de plaquetas debería normalizarse en los días siguientes a la «corrección» de cualquier problema que haya causado la trombocitosis. Una elevación más prolongada del recuento de plaquetas sugiere un problema no diagnosticado, como una infección persistente. Entre las afecciones más comunes se encuentran el daño tisular provocado por una intervención quirúrgica, una infección, una neoplasia, asplenia y trastornos inflamatorios crónicos.11 Otras afecciones asociadas a la trombocitosis transitoria son la pérdida aguda de sangre, el «rebote» de la trombocitopenia, la irondeficiencia e incluso el ejercicio.10, 11

La trombocitosis reactiva puede ser el resultado de un trastorno subclínico o de un cáncer oculto. Por lo tanto, los pacientes asintomáticos con trombocitosis deben someterse a una evaluación física exhaustiva en busca de malignidad u otra enfermedad potencialmente tratable.

B. Trombocitosis autónoma (primaria)

1) Trastornos mieloproliferativos.

a) La policitemia (PV) provoca trombocitosis con aumento de la viscosidad de la sangre. La trombosis en el cerebro o en otros órganos vitales es una amenaza importante para los pacientes con PV.13 La PV no es una afección eximible.

b) Leucemia mieloide crónica (LMC) – Las leucemias tienen muchos factores de complicación médica importantes, además de la trombocitosis, que tienen el potencial de progresión y disminución del rendimiento. La LMC no es una afección renunciable.

c) La historia natural de la mielofibrosis idiopática crónica se asocia con la insuficiencia de la médula y la anemia dependiente de las transfusiones. La mediana de supervivencia de esta enfermedad es de 5 años. La trombocitosis asociada a la mielofibrosis idiopática crónica no es renunciable.

d) La trombocitosis esencial (TE) es un diagnóstico de exclusión. No se dispone de ninguna prueba clínica, citogénica o molecular específica para el diagnóstico.8 La Janus quinasa 2 (JAK2), presente en el 95% de los casos de policitemia vera, también está presente en el 50% de los casos de TE.18 Debe sospecharse la existencia de TE en el paciente asintomático que presente un recuento de plaquetas crónicamente elevado, especialmente si éste supera los 1.000.000/μl. Los criterios para realizar este diagnóstico han sido actualizados recientemente por la Organización Mundial de la Salud y deben incluir los cuatro elementos siguientes.18

i. Un recuento de plaquetas superior o igual a 450.000/μl.

ii. Biopsia de médula ósea consistente con TE.

iii. Ausencia de cualquier criterio de PV, LMC, mielofibrosis o síndromes mielodisplásicos.

iv. La demostración de una mutación JAK2 u otro marcador clonal; o en ausencia de un marcador clonal, ninguna evidencia de trombocitosis reactiva.

La mayoría de las veces, el TE se encuentra incidentalmente en los recuentos sanguíneos completos (CBC), pero menos comúnmente se puede encontrar debido a las complicaciones. Las complicaciones del TE pueden clasificarse generalmente en trombóticas, hemorrágicas o de progresión hacia uno de los otros tres trastornos mieloproliferativos.10 Los determinantes de un mayor riesgo de complicaciones suelen ser la edad superior a los 40 años, un acontecimiento trombótico previo o la presencia de factores de riesgo cardíaco. El riesgo anual de complicaciones trombóticas en una cohorte de pacientes no tratados/tratados fue del 6,6%/paciente-año.3 En esta cohorte, el evento trombótico más común fue una trombosis arterial cerebral. El riesgo anual de complicaciones trombóticas y hemorrágicas en una cohorte de pacientes no tratados con un rango de edad de 16 a 55 años fue del 2,3%/paciente-año.17 El riesgo de hemorragia o de progresión a otro trastorno mieloproliferativo es menor que el de un acontecimiento trombótico.

El tratamiento del TE se clasifica generalmente en uno de los dos tipos de terapia. La terapia de aspiración está indicada para el alivio de los síntomas de la eritromelalgia y para reducir el riesgo de episodios trombóticos. Es muy importante destacar que el tratamiento con aspirina en estos pacientes no está exento de riesgos. Los pacientes con ET con recuentos de plaquetas superiores a 1.500.000/μl pueden desarrollar una enfermedad de von Willebrand adquirida. La aspirina en estos pacientes aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La segunda categoría de tratamiento para el TE es la terapia citorreductora. Esta categoría incluye los fármacos antineoplásicos como el agente alquilante busulfán y el antimetabolito hidroxiurea. El último fármaco citorreductor indicado para el TE es la anagrelida. Estos fármacos no están aprobados para el estado de vuelo. Además, aunque se reduzca el recuento de plaquetas a un rango normal con un fármaco citorreductor, las tasas de complicaciones siguen siendo superiores a los estándares de la medicina del aire (probablemente porque las plaquetas siguen siendo cualitativamente normales).

2) Los trastornos mielodisplásicos provocan diferentes grados de citopenia y de maduración celular anormal. Por lo tanto, estos pacientes tienen un mayor riesgo de anemia, infecciones y hemorragias que a menudo son refractarias al tratamiento.

3) La trombocitosis hereditaria es un trastorno genético extremadamente raro y heterogéneo que se presenta clínicamente como el TE.

C. Trombocitosis no específica. Un reciente «panel de expertos» ha recomendado que un recuento de plaquetas de 400-450.000 no necesita mayor evaluación.18 Cualquier recuento de plaquetas > 450.000 sí necesita evaluación. Si no hay evidencia de una trombocitosis «reactiva», debe realizarse una prueba de la mutación de la Janusquinasa 2 (JAK-2). También debería hacerse una biopsia de médula ósea, que incluiría la prueba del cromosoma Ph+. Por lo general, si estas pruebas son negativas, el recuento de plaquetas del individuo está entre 450.000/μl y 600.000/μl, y no hay evidencia de proceso reactivo, entonces el individuo es etiquetado como «trombocitosis inespecífica».

Preocupaciones médicas:

A. Trombocitosis esencial. La preocupación aeromédica más importante es el riesgo superior al 1% anual de sufrir un evento trombótico (el más común es el cerebral). Desafortunadamente, el nivel de trombocitosis no predice los eventos trombóticos. Se observan complicaciones hemorrágicas con niveles de trombocitosis elevados (>1,5 millones/µl).

B. Trombocitosis secundaria. Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas no se producen en la trombocitosis reactiva, a menos que la propia afección subyacente predisponga a tales complicaciones (por ejemplo, los individuos que se encuentran en fase postoperatoria o con una enfermedad maligna).12 El recuento elevado de plaquetas por sí mismo no causará complicaciones que afecten al rendimiento físico o cognitivo. Para que la afección se califique de trombocitosis reactiva, debe identificarse una etiología subyacente creíble. Los individuos que se han sometido a una esplenectomía quirúrgica suelen tener trombocitosis reactiva de por vida19 y, una vez más, no tienen un mayor riesgo de trombosis o hemorragia.4

Evaluación médica: El tratamiento de una persona con un recuento elevado de plaquetas debe comenzar con una evaluación de la trombocitosis reactiva. En este caso, se debe tratar primero el problema médico primario. Una vez que el recuento de plaquetas vuelva a la línea de base, no existirá ninguna afección plaquetaria descalificadora y el individuo podrá volver al estado de vuelo siempre que la afección médica primaria no requiera una exención.

Los pacientes asintomáticos con un recuento de plaquetas elevado requieren pruebas adicionales para descartar una trombocitosis autónoma o una enfermedad oculta que cause trombocitosis reactiva. Si los antecedentes no identifican un factor de riesgo de trombocitosis, la exploración física debe centrarse en la evidencia de hemorragias o trombosis. El bazo puede estar agrandado en casos de trombocitosis autónoma.

Si los antecedentes y la exploración física no son concluyentes, las pruebas de laboratorio más útiles serán la repetición del recuento de plaquetas, el frotis de sangre periférica y los estudios del hierro sérico, incluidos el fibrinógeno plasmático y la ferritina. Otras pruebas que pueden sugerir la presencia de un proceso inflamatorio oculto son la velocidad de sedimentación globular y los niveles de proteína C reactiva. Aunque la producción de plaquetas está regulada por la hormona trombopoyetina, los niveles séricos de trombopoyetina no son útiles para diferenciar la trombocitosis reactiva de la autónoma.19 Las pruebas adicionales deben incluir también las heces para detectar sangre oculta y la radiografía de tórax para detectar malignidad oculta. Los casos de trombocitosis persistente en otro paciente normal deben someterse a una evaluación hematológica formal.

Disposición aeromédica (militar): Fuerza Aérea: Las normas de la USAF exigen la retirada del estado de vuelo siempre que las plaquetas superen los 450.000/μl. En el caso de trombocitosis reactiva, el piloto vuelve a volar cuando el recuento de plaquetas vuelve a ser normal. La guía para una solicitud de exención establece que el resumen aeromédico para una exención inicial debe incluir lo siguiente:

A. Historial completo – para incluir episodios de trombosis o hemorragia (incluidos los negativos), síntomas, curso de los valores de plaquetas, tratamiento y factores de riesgo cardíaco.

B. Examen físico completo, con especial atención a la piel, la neurología y el abdomen.

C. Hemograma actual con diferencial.

D. Hierro sérico, ferritina, fibrinógeno, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, estudios de sangre oculta, radiografía de tórax.

E. Consulta de hematología que incluya biopsia de médula ósea y marcadores clonales.

Navidad: No existen normas sobre el recuento elevado de plaquetas. Las complicaciones individuales como la trombosis u otros diagnósticos que causan trombocitosis como la PV son descalificantes.

Ejército: No existen normas relativas al recuento elevado de plaquetas. Las complicaciones individuales como la trombosis u otros diagnósticos que causen trombocitosis, como la PV, son descalificantes.

Disposición aeromédica (civil): Se han concedido exenciones para el TE. No existe ninguna norma relativa a un recuento absoluto de plaquetas que no pueda superarse. La disposición aeromédica dependerá de la presencia y/o gravedad de las complicaciones. La evaluación y el seguimiento del hematólogo son necesarios para la emisión especial.

Experiencia en materia de exención (militar): La revisión de la base de datos del Ejército del Aire hasta noviembre de 2007 mostró que sólo seis pacientes con trombocitosis fueron considerados para la exención; sólo dos eran pilotos. De estos dos pilotos, a uno se le concedió la exención por trombocitosis esencial, que no requería medicación. Este caso evolucionó a mielofibrosis y posteriormente fue descalificado de sus funciones de vuelo.

Experiencia de exención (civil): No existe un código de patología único para la trombocitosis en el sistema de certificación aeromédica de la FAA, por lo que no se puede determinar en este momento la experiencia en aviación civil con esta afección.

Código ICD 9 para trombocitosis
	Trombocitemia esencial (trombocitosis primaria)
.	Policitemia
	Leucemia mielomonocítica crónica
	Síndrome mielodisplásico, no especificado
	Mielofibrosis con metaplasia mieloide (mielofibrosis idiopática)

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