Por Jon-Emile Kenny, MD
Revisión por pares del profesorado
Un hombre de 37 años, sin antecedentes médicos y que toma finasterida para la calvicie de patrón masculino, ingresa en Medicina con una profunda debilidad en las extremidades inferiores después de un fin de semana realizando múltiples ejercicios de cuádriceps. La creatina fosfocinasa (CPK) medida es superior a 35.000 UI/litro. Me pregunto, ¿cuál es el riesgo para sus riñones y puedo mitigar el daño?
Rabdomiólisis significa destrucción del músculo estriado. Las manifestaciones físicas van desde una enfermedad asintomática con una elevación del nivel de CPK, hasta una afección potencialmente mortal asociada a elevaciones extremas de CPK, desequilibrios electrolíticos, coagulación intravascular diseminada (CID) y lesión renal aguda (LRA).
Las elevaciones de CPK se clasifican frecuentemente como leves, moderadas o graves. Estas clasificaciones corresponden aproximadamente a menos de 10 veces el límite superior de la normalidad (o 2.000 UI/L), de 10 a 50 veces el límite superior de la normalidad (o 2.000 UI/L a 10.000 UI/L), y más de 50 veces el límite superior de la normalidad (o más de 10.000 UI/L), respectivamente (2). El riesgo de insuficiencia renal aumenta por encima de 5.000 a 6.000 UI/L . Curiosamente, una serie encontró que sólo los pacientes con un pico de CK superior a 20.000 UI/L no respondieron a la diuresis y requirieron diálisis.
Ningún estudio ha encontrado un rango normal de niveles de CPK tras el ejercicio. Sin embargo, la incidencia de la insuficiencia renal no se correlaciona con los niveles de CPK solamente. Después de los triatlones, los atletas pueden tener elevaciones de CPK de más de 20.000 UI/L sin ningún compromiso renal . Una revisión de 35 pacientes con rabdomiólisis inducida por el ejercicio, con un nivel medio de CPK al ingreso de 40.000 UI/L, no reveló ningún caso de insuficiencia renal aguda . El riesgo de insuficiencia renal aumenta con condiciones comórbidas como la sepsis, la deshidratación y la acidosis.
Se considera que la hipovolemia y la aciduria son eventos fisiopatológicos clave que conducen a la lesión renal aguda en el contexto de la degradación muscular. El daño renal está mediado por las hemoproteínas liberadas por la mioglobina. Existen cuatro vías convergentes por las que las hemoproteínas dañan los riñones: 1) la vasoconstricción renal; 2) la activación de citoquinas; 3) la precipitación de la proteína Tamm-Horsfall a un pH ácido con la consiguiente nefropatía de molde; y 4) la producción de radicales libres renales sensibles al ácido. Debido a los muchos litros de líquido secuestrados en el músculo lesionado, los pacientes con rabdomiólisis sufren una profunda depleción de volumen. En consecuencia, se activan los mecanismos homeostáticos, como los sistemas de renina-angiotensina, aldosterona y vasopresina, lo que conduce a la vasoconstricción renal. También se ha demostrado que varias citoquinas inducidas en la rabdomiólisis tienen efectos similares en la perfusión renal. Dado que la mioglobina se concentra en presencia de aciduria, precipita con la proteína Tamm-Horsfall y también induce la producción de radicales libres . Dados los mecanismos mencionados de lesión renal aguda, la evidencia de elevación de la CPK debe llevar a intentar proteger los riñones. El tratamiento debe incluir la reversión de los déficits de líquidos con o sin alcalinización urinaria.
La reversión de la hipovolemia con cantidades abundantes de solución salina normal intravenosa (IV), con objetivos de diuresis individualizados, es el pilar del tratamiento . Aunque ningún ensayo clínico prospectivo ha demostrado la eficacia de la reanimación con volumen, los análisis retrospectivos apoyan su uso. En un estudio, los investigadores compararon los resultados clínicos de dos grupos de pacientes que desarrollaron el síndrome de aplastamiento durante el colapso de un edificio. Los siete pacientes del grupo en el que se retrasó la administración de líquidos intravenosos durante más de seis horas requirieron diálisis, mientras que ninguno de los siete pacientes con lesiones similares del grupo que recibió líquidos intravenosos en el momento de la extracción desarrolló insuficiencia renal aguda.
A pesar de los efectos protectores de la alcalinización urinaria en modelos experimentales de nefrotoxicidad por hemoproteínas y de los informes igualmente positivos de varias series de casos, se carece de pruebas de ensayos controlados aleatorios. Un estudio retrospectivo de 24 pacientes demostró que el aumento con manitol y bicarbonato puede no tener ningún beneficio por encima de la reanimación de fluidos agresiva con solución salina sola . Además, Brown y sus colegas identificaron retrospectivamente a pacientes con insuficiencia renal inducida por un traumatismo y niveles de CPK superiores a 5.000 UI. Aproximadamente el 40% de estos pacientes recibió manitol y bicarbonato con reanimación de líquidos, mientras que el resto recibió sólo suero salino. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de diálisis ni en la tasa de mortalidad entre los dos grupos. No obstante, la repleción salina de gran volumen sin alcalinización aumenta el riesgo de acidosis hiperclorémica y puede perpetuar la lesión renal. En una reciente revisión del NEJM, Bosch et al. recomiendan especialmente tanto la solución salina normal como el bicarbonato sódico en pacientes con acidosis metabólica . Es importante tener en cuenta que los estudios que comparan la solución salina frente a la solución salina más la alcalinización urinaria son complicados debido a las definiciones variables de la insuficiencia renal (por ejemplo, creatinina > 2,0 mg/dL frente a la necesidad de diálisis), a las grandes variaciones en el diseño del estudio y la selección de los pacientes, al número de pacientes estudiados y a las cantidades inconsistentes de tiempo entre la lesión y el tratamiento .
En resumen, la lesión renal con valores elevados de CPK sérica se convierte en una verdadera preocupación cuando los niveles de CPK alcanzan las 5.000 UI/L y el paciente tiene una enfermedad comórbida grave como la depleción de volumen, la sepsis o la acidosis. De lo contrario, se pueden tolerar valores de hasta 20.000 UI/L sin que se produzcan acontecimientos adversos. Los eventos fisiopatológicos clave son la depleción de volumen y la aciduria, que deben corregirse inmediatamente y en primer lugar con abundante solución salina normal intravenosa y en segundo lugar con alcalinización urinaria. Como nuestro paciente era joven y sano, se le administró sólo suero salino normal por vía intravenosa, con un objetivo de 200 cc por hora de producción de orina, hasta que sus niveles de CPK tendieran a ser inferiores a 6.000 UI/L. Se le aconsejó sobre las rutinas de ejercicio apropiadas y se le instó a suspender su inhibidor de la 5-alfa reductasa, ya que esta clase de fármacos se ha asociado a la rabdomiólisis. No experimentó ninguna lesión renal y su debilidad mejoró. Fue dado de alta a las 36 horas de su ingreso.
Comentario editorial:
Los estudios han sugerido que hay un tiempo limitado para prevenir la lesión renal, quizás tan sólo 6 horas después de que se produzca la rabdomiólisis. Los pacientes siempre deben tener su volumen extracelular repleto después de experimentar el tercer paso de volumen de plasma en el músculo lesionado, en parte atribuido a los efectos osmóticos de la proteólisis local. Sin embargo, si la lesión renal ya está establecida, seguir forzando la administración de líquidos intravenosos en un paciente con insuficiencia renal puede provocar una sobrecarga de volumen y un edema pulmonar. Esta misma limitación puede explicar por qué la alcalinización tiene un beneficio no probado: es difícil hacer llegar el bicarbonato a la orina si la TFG es baja. Si el pH de la orina no se eleva después de lograr la repleción de volumen, el riesgo de la administración continuada de bicarbonato sódico supera con creces las escasas posibilidades de beneficio en ese momento tardío.
De hecho, el tercer espacio en el músculo puede provocar un síndrome compartimental con compresión de arterias y nervios; a veces es necesario realizar una consulta quirúrgica y medir la presión hidrostática del compartimento, aunque los riesgos y beneficios de la fasciotomía son objeto de debate.
El Dr. Kenny es jefe de residentes de medicina interna en el Centro Médico Langone de la NYU
Revisado por el Dr. David Goldfarb, profesor de medicina del Departamento de Medicina (Nefrología) del Centro Médico Langone de la NYU y jefe de Nefrología del Departamento de Asuntos de Veteranos del Puerto de Nueva York.
Imagen (modelo de finasteride) cortesía de Wikimedia Commons.
(2) Latham y Nichols. ¿Cuánto puede elevar el ejercicio el nivel de CK y qué importancia tiene? The Journal of Family Practice. Vol: 57 (8) 545-546.
(5) Ward MM. Factores predictivos de la insuficiencia renal aguda en la rabdomiólisis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.
(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8
(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.
(9) Salahudeen et al. Synergistic renal protection by combining alkaline-diuresis with lipid peroxidation inhibitors in rhabdomyolysis: possible interaction between oxidant and nonoxidant mechanisms. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.
(11) Homsi et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail 1997, 19:283-288.
(13) Bosch et al. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7
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