Abstract
Dentale anatomi er studiet af morfologien af forskellige tænder i menneskers tænder. Anvendelsen af tandanatomi i klinisk praksis er vigtig, og tandlægen bør have en grundig viden om tændernes morfologi. Som følge af genetisk variation, miljømæssige faktorer, individets kost og race kan der til tider observeres variationer i tændernes morfologi. Disse variationer er blevet grundigt undersøgt af forskerne inden for antropologi for at definere en bestemt race. De mest almindeligt observerede ændringer er bl.a. peg-formede sidetænder, skovleformede fortænder og ekstra cusp på en kindtand. Almindelige variationer, der er dokumenteret med hensyn til de første præmolarer i overkæben og underkæben, er variationen i antallet af rødder. Men variationerne med hensyn til kronens morfologi er få. Vi rapporterer om en første dokumenteret usædvanlig præsentation af maxillære og mandibulære første præmolarer med tre hakker hos en kvindelig patient.
1. Introduktion
Tandantropologi er studiet af oprindelsen og variationer i de menneskelige tænder. Disse strukturelle variationer bruges til at bestemme en befolkning eller en race. Tandantropologiske strukturer, der er nyttige til identifikation, omfatter metriske og ikke-metriske træk. Undersøgelsen af tandmorfologi (ikke-metriske træk) er let at observere og dokumentere. Ikke-metriske tandtræk er værdifulde, fordi de har en høj taksonomisk værdi og er blevet brugt til at vurdere biologiske relationer mellem forskellige befolkningsgrupper, hvilket muliggør en sammenlignende analyse af den historiske, kulturelle og biologiske udvikling af primitive og moderne menneskegrupper. NDT kan anvendes til at vurdere befolkningsforskelle i henhold til mikroevolutionære processer, som igen giver oplysninger om racevariationer blandt befolkningen. Det er således vigtigt at beskrive den morfologiske variation systematisk i den enkelte persons kliniske tandhistorie. De mest almindeligt undersøgte træk omfatter undersøgelse af cusp-størrelse, antal og placering, okklusalt mønster, rodkonfiguration og antal rødder .
Maxillære første præmolarer beskrives morfologisk som havende to cusper og to rødder, mens mandibulære første præmolarer viser tilstedeværelse af to cusper og én rod, hvor den lingual cusp i de fleste tilfælde er rudimentær. Disse grundlæggende former for tænder er overlejret af mindre morfologiske variationer, som påvirker både mælketænder og blivende tænder . Sådanne variationer er arvelige og afhænger af mange gener, kultur, livsbetingelser, kost og tilpasningsprocesser . Den almindelige variation, der er dokumenteret i morfologien af den første præmolar i overkæben, er tilstedeværelsen af tre rodkanaler med en forekomst på 5-6 % . Donald HM fandt morfologiske variationer i første præmolar hos to piger og en dreng fra Papago-indianerne. Han observerede, at kronens buccolingual dimension var øget sammenlignet med den anden maxillære præmolar. Den bukkale cusp var påvirket i undersøgelsespopulationen, hvilket viste tilstedeværelsen af en hypertrofieret medial okklusal paracone-kam. På samme måde bemærkede Brabant et al. en øget bukkolingual dimension af de første præmolarer i overkæben på grund af tilstedeværelsen af en overtallig cusp på den bukkale overflade af parakonen . Bortset fra disse rapporter, som blev dokumenteret i slutningen af 1960’erne, er der ikke blevet dokumenteret andre tilfælde, der rapporterer om variation i kronemorfologien af den første præmolar i overkæben. Tilstedeværelsen af et mønster med tre hakker i mandibulær anden præmolar er et normalt fænomen . Almindelig variation i kronemorfologien, der er observeret hos denne tand, er tilstedeværelsen af fire hulfødder og tuberkel . Den rapporterede variation i kronemorfologien af mandibulær første præmolar varierer fra ingen lingual cusp til så mange som fire lingual cusplets .
I denne artikel rapporterer vi det første usædvanlige tilfælde, der viser tre cusp kronemønster i de maxillære og mandibulære første præmolarer hos en kvindelig patient.
2. Case Report
En 46-årig kvindelig patient rapporterede med en hovedklager over drænende sinus i alveolær slimhinde på 16. Ved undersøgelsen viste 16 tilstedeværelse af en metalkronerestauration, som blev rodbehandlet for ca. 5 år siden. Sølvamalgamfyldningsrestaurering med 17 og 37 var til stede. Der var porcelænsbroer af metal på 45, 46, 47 og 24, 25, 26, 27 og porcelænsbroer af metal på 34.
Vi bemærkede også en usædvanlig variation i kronemorfologien på 14 (højre første præmolar i overkæben) og 44 (højre første præmolar i underkæben). Begge kroner udviste et mønster med tre kusker, der viste en “Y”-formet okklusal rille. Der var en bukkal cusp og to lingualcusper, dvs. mesiolingual og distolingual, der var adskilt af en rille, som strakte sig til den lingual overflade og fremstod som en lingual udviklingsrille. På den kontralaterale side undersøgte vi, om det samme fænomen eksisterede, men 34 var rodbehandlet med en porcelænsforstøbt metalkrone, og 24 havde en krone, som var et abutment til en bro. I tilfælde af den mandibulære første præmolar kunne muligheden for transposition ikke undersøges, da 45 var et abutment til en bro. Af de to lingualcusper i 44 var den mesiolingual cusp mere fremtrædende (figur 1(a) og 1(b)), og i 14 tilfælde var den mesiolingual cusp marginalt større end den distolingual cusp (figur 2(a) og 2(b)). Okklusalaspektet af 14 og 44 viste veludviklede marginale kamme og fremtrædende mesiale og distale fossa. Den mesiale og distale okklusale udviklingsrille var fremtrædende og var forlænget til den marginale kam i 14, mens den var mindre fremtrædende i 44. Okklusionen var klasse I, og der var ingen interferens i okklusionen med modstående tænder med hensyn til 14 og 44. Den bukkale cusp hos 44 var okkluderet i den centrale grube hos 14 (ved sammenfletningen af den okklusale og palatale rille). De distolingale cusper på begge tænder var ikke i kontakt med de modstående tænder, da de var små i størrelse. Tændernes fremtrædelsesmønster og timing var normale. Det intraorale periapikale røntgenbillede af 14 viste ingen rodvariationer (figur 3(a) og 3(b)). Tykkelsen af emalje og dentin syntes at være normal. Tændernes kronestørrelse blev målt ved hjælp af en digital måler på en tandafstøbning. Den mesiodistale dimension af 14 var 6,62 mm og buccolingual var 7,84 mm. Den mesiodistale dimension for 44 var 5,85 mm og buccolingual 7,86 mm.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Spejlbillede fotografi, der viser 44 med mesiolingual og distolingual cusp. (b) Fotografi af mandibulær afstøbning, der viser 44 med typisk “Y”-formet okklusal rille med 3 cuspider, der ligner mandibulær anden præmolar.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Spejlbillede fotografi, der viser 14 med mesiolingual og distolingual cusp. (b) Fotografi af overkæbeafstøbning, der viser 14 med typisk “Y”-formet okklusal rille, 3 cusper og en fremtrædende lingual rille.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Fotografi af intraoral periapikal røntgenbillede af 14, der viser normal rodmorfologi. (b) Fotografi af intraoral periapikal røntgenbillede af 44, der viser normal rodmorfologi.
3. Diskussion
De mest almindelige morfologiske variationer, der er beskrevet i tandanatomien, omfatter tilstedeværelsen af skovleformet central incisor i overkæben, pindformet lateral incisor i overkæben, accessorisk cusp på den første permanente kindtand i overkæben, ekstra cusp på den mandibulære anden præmolar, hvilket giver i alt fire cusps til tanden, reduceret størrelse eller fravær af en distopalatal cusp på den anden kindtand i overkæben. “Nogle gange går visse af disse ændringer ubemærket hen og vil ikke blive dokumenteret i rutinemæssig tandlægepraksis.”
Kendskab til nogle almindelige variationer, der forekommer i tandmorfologi om hver enkelt tand, kan hjælpe med at udføre tandbehandling og kan også bruges til antropologisk forskning til identifikation af befolkningen .
Vi rapporterer et første nogensinde dokumenteret tilfælde af maxillær første præmolar og mandibulær første præmolar, der viser tre hakker. Det er en af de sjældne variationer, der er observeret. Begge tænder viste klassisk tilstedeværelse af mesiolingual og distolingual cusp. Sandsynligvis var den samme morfologi af kronen til stede på den kontralaterale side, men vi kunne ikke bekræfte det, da patienten havde porcelænsforstøbte metalkroner på 34, og 24 var et abutment til en bro. Tændernes størrelse syntes større mesiodistalt sammenlignet med den normale gennemsnitsdimension .
Etiologien for ekstra cusp-dannelse er ukendt. Tidligere mente man dog, at det skyldtes overaktivitet af tandlaminaen. Men nu menes det, at PAX- og MSX-generne er ansvarlige for variationen i tændernes form . Ekstra puder udvikles på grund af unormal proliferation og foldning af en del af det indre emaljeepitel (IEE) sammen med tilstødende ektomesenkymale celler fra tandpapillen ind i emaljeorganets stellate reticulum under klokkefasen af tanddannelsen. Den resulterende dannelse er defineret som enten tuberkel eller supplerende fast forhøjning på en del af kronens overflade.
Aktuelle embryologiske beviser tyder på, at primære og sekundære emaljeknuder styrer foldningen af IEE, som bestemmer kronens karakteristiske morfologi. Emaljeknuder begynder at blive dannet i tandudviklingens hættefase, og placeringen af den primære emaljeknude falder sammen med den formodede spids af den første dannende cusp, og efterfølgende udvikles sekundære emaljeknuder i klokkefasen, som falder sammen med antallet og placeringen af de andre formodede cusps .
Emaljeknuder er midlertidige fortætninger af IEE beliggende i stellate reticulum på toppen af IEE, der projicerer mod tandpapillen. Emaljeknude fungerer som et signalcenter og består af ikke-delende celler, og det stimulerer hurtig proliferation af tilstødende tandepitel, selv om de selv er ikke-proliferative. Dette forhold ser ud til at være centralt for dannelsen af tandkødder . Lokaliserede forskelle i celleproliferation forårsager foldning af IEE, hvor emaljeknuderne definerer antallet og placeringen af de formodede tandhjørnespidser. Under denne proces er topografiske forskelle i epithelets proliferationshastigheder årsag til hjørnespidernes vinkelformethed og også til forskelle i højden af hjørnespidserne. Dette tyder på, at aktivator fra den primære emaljeknude regulerer ekspressionen af sekundære emaljeknuder. Den deraf følgende morfogenese og positioner af cusp’erne synes at blive bestemt sekventielt, og cusp’er, der dannes sent i udviklingen, efter hovedcusp’erne, er typisk små. De sekundære emaljeknuder spredes efter dannelsen af cusp-spidserne, hvilket indikerer afslutningen af kronemorfogenesen. Endvidere bestemmes det faktiske antal hakker, der realiseres i hver tand, også af indledningen af roddannelsen . Dette kan være den sandsynlige årsag til tilstedeværelsen af tre cusper i vores tilfælde.
Det er også anført, at maxillære præmolarer og mandibulære første præmolarer udvikles fra fire lober (mesial, distal, bukkal og palatalt), mens mandibulære anden præmolar, som ofte har to lingual cusper, udvikles fra fem lober (mesial, bukkal, distal, mesiolingual og distolingual lober) . Sandsynligvis har den første præmolar maxillær og den første præmolar mandibulær i dette tilfælde udviklet sig fra fem lapper og viser således tre cusper.
4. Konklusion
Vi præsenterer et første rapporteret tilfælde af et mønster med tre cusper i den første præmolar maxillær og mandibulær. Dette kan betragtes som en af de morfologiske variationer, der kan ses, og det tyder ikke på nogen form for udviklingsanomali. Der er tale om normale morfologiske træk ved tænderne. Som tandlæge bør man være opmærksom på sådanne morfologiske variationer, der observeres ved rutinemæssige tandundersøgelser, og man bør ikke være meget dogmatisk med hensyn til tændernes standardmorfologiske træk. Korrekt dokumentation af disse variationer kan hjælpe antropologer i deres undersøgelse af en befolkning.