Abstract

La mesalamina tiene un papel bien establecido en el manejo de la colitis ulcerosa. Sin embargo, su papel en el manejo de la enfermedad de Crohn (EC) está menos claro. Los estudios que evalúan su valor terapéutico en la EC han arrojado resultados tanto positivos como negativos. Los meta-análisis no han aclarado la situación, posiblemente porque han combinado estudios de diferente diseño. En este debate se examinan críticamente las pruebas a favor y en contra del uso de la mesalamina en la EC.

Comentarios y conclusiones

▪»Mentiras, malditas mentiras y estadísticas». Mark Twain o Benjamin Disraeli.

Así como la fuente original de esta cita no está clara, lo mismo ocurre con muchos estudios cuyas conclusiones estadísticas no nos proporcionan la certeza que buscamos.

¿Por qué no está claro el valor del 5-aminosaliclete en la enfermedad de Crohn (EC)? Hay una serie de factores que pueden explicar las pruebas contradictorias. No todos los estudios han utilizado el mismo diseño. Los estudios que estratificaron a los pacientes con reagudizaciones recientes, identificando así a los pacientes con mayor probabilidad de recaída a corto plazo, han mostrado beneficios.1 La estratificación de los pacientes en grupos de tamaño adecuado con enfermedad que afecta a diferentes regiones anatómicas también puede identificar subgrupos con mayor probabilidad de respuesta.2 La mayoría de los estudios se han llevado a cabo en centros especializados y pueden incluir un número desproporcionado de pacientes con enfermedad más grave y excluir a muchos pacientes con enfermedad más leve, que pueden constituir una mayor proporción de pacientes con EC en la comunidad.

¿Qué criterios de valoración son más importantes cuando se considera la eficacia del fármaco: remisión, CDAI, curación de la mucosa, satisfacción del paciente o efectos secundarios? Estos criterios de valoración no siempre se correlacionan, e incluso criterios de valoración aparentemente sencillos, como la remisión, pueden ser difíciles de definir en la práctica.

Es necesario considerar otros aspectos de la calidad de la evidencia disponible. Los estudios individuales bien diseñados y realizados nos proporcionan confianza sobre el grupo específico de pacientes que se ha estudiado; los meta-análisis pueden ser menos fiables en sus conclusiones. Los meta-análisis suelen combinar estudios de diferente diseño, diferentes poblaciones de pacientes, diferentes criterios de valoración primarios e incluso diferentes formulaciones del mismo fármaco. Esto tiene una gran relevancia en el campo del 5-ASA, en el que diferentes preparados tienen perfiles farmacológicos y de efectos secundarios distintos.

¿Qué significa que el 50% de los pacientes responda a un fármaco, pero que esta respuesta no difiera de forma estadísticamente significativa del placebo? Puede significar que el fármaco es realmente ineficaz. Sin embargo, también puede significar que hubo un problema con el diseño del estudio; hay muchos de estos posibles fallos de diseño. Entre ellos, un error de tipo 2, con un número inadecuado de pacientes estudiados. Otra posibilidad es que la población de pacientes no incluya a los que probablemente respondan.

Cuando algunos estudios son positivos, pero otros negativos, ¿tienen estos estudios el mismo peso? Eduard Stange cita el papel de la ciclosporina en la EC. El estudio positivo original3 utilizó una dosis más alta de ciclosporina y empleó un diseño diferente al de los estudios negativos posteriores. Algunos clínicos experimentados consideran que este fármaco tiene un papel terapéutico en la EC; ¿tienen algún valor los estudios positivos, la experiencia clínica y las anécdotas?

¿Cuál es el objetivo al tratar a los pacientes? Algunos pacientes buscan la mejora de la enfermedad, pero no a cualquier precio. A muchos no les gusta el concepto de los esteroides y los inmunosupresores fuertes, les disgustan los efectos secundarios de dichos fármacos o temen sus efectos a largo plazo. Si hay una sugerencia de que un fármaco que es seguro y tiene pocos efectos secundarios es a veces eficaz, ¿tiene el médico alguna responsabilidad de ofrecer al paciente este tratamiento?

Los estudios revelan que si se va a utilizar el 5-ASA para tratar la EC leve o mantener la remisión, se necesitan dosis más altas que en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Las directrices actuales, incluidas las recientes directrices de la ECCO, sugieren que el 5-ASA puede utilizarse como tratamiento de primera línea. Actualmente se están realizando estudios para evaluar si un enfoque «descendente» (tratamiento agresivo en primer lugar) o «ascendente» (comenzar con terapias más suaves y seguras) es más eficaz para el manejo de la EC y la prevención de sus complicaciones.

¿Cómo podrían identificarse en el futuro los pacientes que responden al 5-ASA? Los nuevos marcadores séricos y tisulares pueden ayudar. Por ejemplo, estudios recientes sobre el receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas sugieren que desempeña un papel importante en la mediación del efecto del 5-ASA4; se esperan más estudios de este tipo que aborden las diferencias en la actividad de este sistema. Los avances tecnológicos también pueden permitir la identificación de pacientes con enfermedad leve; los recientes avances en la obtención de imágenes del intestino delgado mediante endoscopia inalámbrica con cápsula han revelado que la mesalazina puede curar las lesiones de Crohn del intestino delgado.5 La cuestión de si el 5-ASA debe combinarse con inmunosupresores más potentes6 también sigue siendo una importante pregunta clínica sin respuesta.

En conclusión, es necesario examinar de forma crítica las pruebas disponibles, confiando sobre todo en los estudios individuales de alta calidad. Debemos prestar más atención a las diferencias entre los estudios individuales, ya que estas diferencias pueden ser la clave para saber qué pacientes se benefician de los tratamientos probados. Hay que tener en cuenta los meta-análisis, pero hay que reconocer sus limitaciones. Sobre esta base, creo que la mesalamina tiene un papel que desempeñar en el tratamiento de los pacientes con EC y debería emplearse como terapia de primera línea. El objetivo en estas circunstancias debe ser identificar a los pacientes en los que el fármaco parece ser eficaz en las recaídas leves o en el mantenimiento de la remisión. No debe servir de excusa para no utilizar una terapia más agresiva cuando el tratamiento con 5-ASA ha fracasado.

Agradecimientos

Este artículo es consecuencia de un debate celebrado en la reunión de la Semana Europea de Gastroenterología celebrada en Praga en octubre de 2004. Este debate fue patrocinado por Ferring. Los 3 autores han sido consultores de Ferring. Ferring no ha contribuido al contenido de este artículo.

Notas del autor