¿Qué es Medicaid para el tratamiento de una condición médica de emergencia?

Se proporciona el pago de Medicaid para la atención y los servicios necesarios para el tratamiento de una condición médica de emergencia, a los no inmigrantes temporales que de otro modo serían elegibles (por ejemplo, ciertos estudiantes extranjeros, visitantes/turistas) y extranjeros indocumentados (ilegales). Para poder recibir el tratamiento de una afección médica de urgencia, un extranjero indocumentado o un no inmigrante temporal debe cumplir todos los requisitos de elegibilidad, incluida la prueba de identidad, ingresos y residencia en el Estado. Los no inmigrantes temporales, a los que se les ha permitido entrar temporalmente en los Estados Unidos con un propósito específico y durante un período de tiempo determinado, no tienen que cumplir el requisito de residencia del Estado y se consideran «Donde se encuentren» a efectos del Distrito de Responsabilidad Fiscal.

¿Quién puede recibir Medicaid para el tratamiento de una condición médica de emergencia?

Extranjero indocumentado

Un individuo está aquí ilegalmente o es indocumentado si entró en los Estados Unidos de una manera o en un lugar para evitar la inspección, o fue admitido de forma temporal y el período de estancia autorizada ha expirado. Los indocumentados no tendrán documentos de inmigración.

No inmigrante temporal

Ciertos inmigrantes pueden ser admitidos legalmente en los Estados Unidos de manera temporal para un propósito específico y por un período de tiempo determinado. Ciertos estudiantes extranjeros, visitantes, turistas y algunos trabajadores son admitidos pero con restricciones debido a la naturaleza temporal de su estatus de admisión. Los no inmigrantes que reúnen los requisitos necesarios, que son admitidos temporalmente y que necesitan atención médica inmediata que no está disponible de otra manera, pueden recibir cobertura de Medicaid sólo para el tratamiento de una condición médica de emergencia. Dichos no inmigrantes temporales pueden recibir esta cobertura, siempre que no hayan entrado en el Estado con el fin de obtener atención médica (por ejemplo visado médico).

¿Qué es una condición médica de emergencia?

El término «afección médica de emergencia» se define como una afección médica (incluido el trabajo de parto y el parto de emergencia) que se manifiesta mediante síntomas agudos de suficiente gravedad (incluido el dolor intenso) de tal manera que la ausencia de atención médica inmediata podría razonablemente dar lugar a:

• Poner la salud del paciente en grave peligro;
• Deterioro grave de la función corporal; o
• Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

La atención y los servicios relacionados con un procedimiento de trasplante de órganos no están incluidos en esta definición.

Esta definición debe cumplirse, tras la aparición repentina de la condición médica, en el momento en que se presta el servicio médico, o no se considerará una condición médica de emergencia y, por lo tanto, no podrá ser cubierta por Medicaid.

No todos los servicios que son médicamente necesarios cumplen con la definición de condición médica de emergencia. Las afecciones médicas de emergencia no incluyen las afecciones debilitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas u otras afecciones médicas que requieran rehabilitación) resultantes del evento inicial que posteriormente requiera una atención regimentada continua. La consecuencia potencialmente mortal de la interrupción de la atención de la cobertura de Medicaid, incluso si dicha atención es médicamente necesaria, no transforma la condición en una condición médica de emergencia.

¿Qué servicios no se ajustan a la definición de una condición médica de emergencia?

Ciertos tipos de atención prestados a personas con enfermedades crónicas están más allá de la intención de las leyes federales y estatales y no se consideran «servicios de emergencia» a los efectos del pago por Medicaid. Dichos cuidados incluyen:

• Nivel alternativo de atención en un hospital;
• Servicios en centros de enfermería, atención domiciliaria (incluyendo, pero sin limitarse a los servicios de atención personal, servicios de salud en el hogar y enfermería privada); y
• Servicios de rehabilitación (incluyendo terapias físicas, del habla y ocupacionales).

Los servicios mencionados anteriormente no entran dentro de la definición de una condición médica de emergencia. Por lo tanto, Medicaid no cubre el coste de los servicios mencionados ni el transporte a estos servicios.

¿Cuál es la duración de la cobertura de Medicaid para el tratamiento de una condición médica de emergencia?

Período de autorización

El período de autorización inicial para el tratamiento de una condición médica de emergencia puede ser de hasta un máximo de 15 meses: tres meses retroactivos desde la fecha de solicitud y 12 meses prospectivos desde la fecha de solicitud. El periodo de autorización puede ser desde el primer día del tercer mes anterior al mes de solicitud hasta el último día del duodécimo mes prospectivo.

No se requiere una nueva solicitud de Medicaid para emergencias posteriores cuando se establece un periodo de autorización de 12 meses para el caso. Aunque no se requiere una nueva solicitud de Medicaid para las urgencias posteriores que se produzcan dentro de la autorización de 12 meses establecida, la solicitud de Medicaid debe indicar que se trata de una urgencia. El médico tratante determinará si las condiciones médicas cumplen con la definición de una condición médica de emergencia.