Escrito por Sarita Arteaga, DMD, FAGD
La desmineralización y la remineralización tienen un impacto crucial en la dureza y resistencia del esmalte dental. La lucha por mantener los dientes fuertes y sanos depende de la relación entre la desmineralización y la remineralización. La desmineralización se produce con un pH bajo, cuando el entorno bucal está sobresaturado de iones minerales, en relación con el contenido mineral del diente. El cristal del esmalte, que consiste en apatita carbonatada, es disuelto por los ácidos orgánicos (láctico y acético) que se producen por la acción celular de las bacterias de la placa en presencia de carbohidratos alimentarios. La remineralización permite que la subsiguiente pérdida de iones de calcio, fosfato y flúor sea sustituida por cristales de fluorapatita.1,2 Estos cristales son más resistentes a la disolución de los ácidos y son sustancialmente más grandes que los cristales originales, lo que proporciona una relación superficie/volumen más favorable (más pequeña). Así, los cristales de apatita más grandes en el esmalte remineralizado son más resistentes a la descomposición del esmalte por los ácidos orgánicos residentes.
En el desarrollo de la caries dental, la relación entre la desmineralización y la remineralización está influenciada por la presencia de la saliva, que facilita el transporte de iones, bacterias orales y carbohidratos fermentables a las superficies expuestas de los dientes. Es esta compleja interrelación la que debemos comprender mejor para librar la batalla de mantener la integridad de los dientes.
Este artículo analiza las tecnologías actuales de fosfato de calcio y otros factores que afectan a un desequilibrio con la relación de mineralización.
Saliva
La saliva contiene una solución sobresaturada de calcio y fosfato, que neutraliza los ácidos. Son muchos los factores que pueden afectar a la cantidad y calidad de la saliva, como demuestran los numerosos instrumentos de diagnóstico salival disponibles, como Saliva-Check de GC America, Inc. La producción de saliva puede verse influida por enfermedades sistémicas que dañan las glándulas salivales, como la sarcoidosis y el síndrome de Sjogren; por la radiación terapéutica de cabeza y cuello, que causa atrofia y fibrosis de las glándulas salivales; y por los medicamentos recetados.
Cada uno de ellos puede tener un efecto a largo o corto plazo en la producción de saliva. Entre los numerosos medicamentos que causan xerostomía como efecto secundario se encuentran los utilizados para la enfermedad de Parkinson, algunos medicamentos para la hipertensión, los antihistamínicos y los utilizados para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Un medicamento que puede ayudar en las condiciones de xerostomía crónica al imitar la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos es la pilocarpina HCl (Salagen), pero su uso es limitado. Se recomienda que los pacientes con estados xerostómicos se hidraten con agua o bebidas no cariogénicas o utilicen un sustituto de la saliva para reponer el pH oral en reposo y restaurar la proporción adecuada de remineralización.
Agentes antimicrobianos
Los agentes antimicrobianos son eficaces contra el proceso infeccioso de la caries. La clorhexidina (CHX) (PerioGard, Colgate Oral Pharmaceuticals, Peridex OMNII Products, PerioRx, Discus Dental) se utiliza ampliamente como enjuague bucal para reducir la carga bacteriana intraoral. Las fuertes propiedades catiónicas de las biguanidas le permiten adherirse a la mayoría de las superficies intraorales. Esto permite una liberación sostenida (sustantividad) del fármaco que, en última instancia, interrumpe la membrana celular bacteriana. Se indica al paciente que se enjuague con una solución de CHX del 0,12 al 0,2 por ciento durante 30 segundos antes de acostarse durante cada una de las 14 noches.3 Las preocupaciones relativas a los enjuagues a base de alcohol se han abordado mediante la creación de un enjuague eficaz de CHX sin alcohol pero con la misma eficacia (GUM® Brand CHX Rinse, Sunstar Butler). El chicle que contiene xilitol (Spry Xlear Inc., Epic Industries) estimula la saliva, inhibe la placa y es un alcohol de azúcar de cinco carbonos que las bacterias cariogénicas no pueden utilizar para la producción de energía.3 Estos sistemas administrados por el paciente dependen de su cumplimiento. El flúor es la medida preventiva de salud pública número 1. Tiene un efecto antimicrobiano sobre las bacterias que causan la caries dental y desempeña un papel en la inclinación de la proporción hacia la remineralización y la creación de una estructura dental resistente al ácido. A un pH ácido de 5,0, el flúor es principalmente una molécula de HF ionizada que puede atravesar la membrana celular bacteriana y afectar al proceso metabólico de la célula. Se ha informado de que una dosis baja de flúor (de 1.000 a 11.100 ppm) en un dentífrico reduce la caries al mantener una baja concentración de flúor salival disponible para la remineralización con usos diarios.4 Los enjuagues bucales (0,05 por ciento de flúor sódico) que se pueden adquirir sin receta médica también se retienen en la saliva y la placa dental y ayudan a prevenir la caries dental cuando se utilizan diaria o semanalmente.
Desgraciadamente, este nivel de flúor desaparece rápidamente de la cavidad oral. El flúor de prescripción está disponible a una mayor potencia (5.000 ppm de dentífrico o 2,0 por ciento de enjuague de NaF) y proporciona al paciente una protección adicional contra la caries, pero también depende del cumplimiento del paciente. El fluoruro tópico aplicado profesionalmente en forma de fluoruro de fosfato acidulado (1,23 por ciento) proporciona una fuente de baja liberación de fluoruro a largo plazo a partir del fluoruro de calcio. Puede liberar lentamente el flúor y mantiene el nivel de flúor salival. Los barnices como Cavity Shield de OMNII Products, Duraflor de Medicom, Duraphat de Colgate Oral Pharmaceuticals y FlorOpal de Ultradent Products, Inc. ofrecen una alta concentración (5 por ciento de fluoruro de sodio a 22, 600 ppm) de flúor que se adhiere a la estructura del diente, se aplica de forma profesional y crea una película de CaF, que se libera de forma temporizada. Las desventajas en cuanto a color y sabor de estos barnices se han cambiado recientemente con nuevas formulaciones de barnices blancos (Vanish®, OMNII Products) con varios sabores.
Tecnologías de fosfato de calcio
Existen nuevas tecnologías que crean remineralización a través de varios medios de proporcionar calcio y fosfato en la saliva, cambiando así el equilibrio de la proporción hacia la remineralización. NovaMin® es un «mineral sintético compuesto de calcio, sodio, fósforo y sílice, que se une a la superficie del diente y libera una deposición rápida y continua de un carbonato hidroxilo natural».5 Se puede encontrar en la pasta Oravive Revitalizing y en los productos Butler NuCare. Recaldent® (fosfopéptido de caseína y fosfato de calcio amorfo CCP-ACP) «es un péptido derivado de la leche que está unido al fosfato de calcio amorfo que se une a la estructura del diente y se libera durante los desafíos ácidos».5 Está disponible como Prospec™ MI Paste® (GC America) y Trident Gum® (Cadbury Adams). Se ha demostrado en estudios que es «eficaz para remineralizar las lesiones de caries e interferir en la adhesión de algunas bacterias a la superficie del diente».6 Sensistat® (GC America) es «bicarbonato de arginina, un complejo de aminoácidos que se une al carbonato de calcio, se disuelve lentamente y libera tanto calcio como fosfato».5 Entre los productos del mercado se encuentra Denclude® (Ortek), que se comercializa como pasta para la sensibilidad dispensada por el dentista. El ACP (fosfato cálcico amorfo) está «fabricado mediante la combinación de sales solubles de calcio y fósforo que se precipitan sobre la superficie del diente».5 La pasta dental Arm & Hammer Enamel Care® (Church & Dwight) tiene ACP como uno de sus componentes. Afirma ser «calcio líquido que rellena la superficie del diente y restaura el brillo».5
Conclusión
La desmineralización del diente es una condición que se ve afectada por la dieta, las bacterias y el uso limitado de los agentes protectores que se encuentran en el flúor, los tampones salivales y los agentes antimicrobianos. Con una comprensión más clara de la aplicación de estos agentes eficaces y de las nuevas tecnologías accesibles a los dentistas, podemos crear una relación más favorable en la que la remineralización se produzca con más frecuencia que la desmineralización.
1 http://www.mizar5.com/demin.htm
2 Margeas R. Remineralización con un sistema de suministro único. Inside Dentistry, May 2006; p.863.
3 Anderson MH, Bratthall D, Einwag J, Eldertom RJ, Ernst C-P, Levin RP, Tynelius-Bratthall G, Willershausen-Zonnchen B. Professional Prevention in Dentistry. Williams & Wilkins, 1994.
4 Wolfgang HA. Effect of fluoride tooth pastes on enamel demineralization. BMC Oral Health, 2006, 6:8
5 http://www.dentist.net/amorphous-calcium-phosphate.asp
6 Reynolds EC. Remineralización de las lesiones de la subsuperficie del esmalte mediante soluciones de fosfato de calcio estabilizadas con caseína. J Dent Res. 76:1587-1595, 1997.
7 Itthagarun A, King NM, Yiu C, Dawes C. The effect of chewing gums containing calcium phosphates on the remineralization of artificial caries-like lesions in situ. Caries Research, 2005; 39:251-254.
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