US Pharm.2008;33(11):Epub.
La disfunción sexual femenina (DSF) es un trastorno altamente prevalente que afecta a la calidad de vida de las mujeres a lo largo de la vida y en todo el mundo. En los Estados Unidos, según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Vida Social, casi el 43% de las mujeres menores de 60 años experimentan algún tipo de disfunción sexual.1 Se sabe que los trastornos de la función sexual aumentan con la edad, tras el inicio de la menopausia. Aproximadamente el 52,4% de las mujeres naturalmente menopáusicas -unos 16 millones de mujeres de 50 años o más- pueden verse afectadas por el bajo deseo sexual y los síntomas de la FSD.2 Otras comorbilidades médicas que pueden estar implicadas son la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los procedimientos quirúrgicos (en particular la cirugía del suelo pélvico) y el uso de ciertos medicamentos.3 Una comprensión completa del continuo de las manifestaciones de la FSD es esencial para comprender las funciones de las diversas opciones de tratamiento que los farmacéuticos pueden recomendar a los pacientes con esta compleja afección.
Clasificación de los trastornos sexuales femeninos
Según la Fundación Americana de Enfermedades Urológicas y la Asociación Americana de Psiquiatría, los trastornos sexuales femeninos pueden clasificarse en cuatro grandes categorías: trastornos de la disminución del deseo y la aversión sexual, la excitación, el orgasmo y el dolor sexual que provoca angustia personal.4,5 La ausencia persistente de ideación, fantasía y receptividad sexual, o la evitación total de la actividad sexual, caracterizan los trastornos de la disminución del deseo y la aversión sexual. La incapacidad de alcanzar o mantener la excitación sexual (síntomas como la disminución o ausencia de lubricación vaginal, la sensibilidad y la relajación de los músculos vaginales) se asocia a los trastornos de la excitación sexual. El retraso recurrente o persistente del orgasmo o la incapacidad de alcanzarlo a pesar de una estimulación suficiente definen los trastornos orgásmicos. La dispareunia (dolor genital asociado al coito) y el vaginismo (espasmos musculares involuntarios de la vagina que interfieren con la penetración) son características de los trastornos del dolor sexual en algunas mujeres. Es importante destacar que estas manifestaciones de la FSD son atribuibles a diversas causas psicológicas, físicas y médicas que deben ser identificadas antes de que pueda producirse un tratamiento eficaz.
Causas de la FSD
La etiología de la FSD es multifactorial. El estado físico y mental general; las experiencias sexuales anteriores; los niveles de estrés, la educación y el empleo; la situación socioeconómica; la identidad cultural y étnica; la dinámica de la relación; y la presencia y el estado de salud de la pareja contribuyen a la identidad sexual de la mujer y definen el comportamiento sexual habitual. En la TABLA 1 se ofrece una lista abreviada de los factores asociados a cada uno de los distintos tipos de TFS.6,20
Los factores psicológicos relacionados con problemas emocionales o de relación; la depresión y el uso de antidepresivos; y la baja autoestima y la autopercepción son las causas más prevalentes, y a menudo las más difíciles de tratar, de la TFS.6,7 Estos desencadenantes psicógenos pueden estar asociados a cualquiera de las manifestaciones de la TFS. Además, las enfermedades psiquiátricas y los efectos adversos de los medicamentos antipsicóticos pueden manifestarse a veces como síntomas de la FSD.
El cuerpo de la mujer está sujeto a influencias y desequilibrios hormonales a lo largo de su vida que afectan a su fisiología sexual, sobre todo el embarazo y la menopausia. Mientras que el embarazo en sí mismo se asocia generalmente con una disminución del interés por el sexo, entre el 23% y el 57% de las mujeres informan de una disminución de la libido a los tres meses después del parto y casi el 40% informan de ello a los seis meses.8,9 Las mujeres que dan el pecho a menudo informan de un aumento de la sequedad vaginal secundario a la disminución de la producción de estrógenos durante este periodo, y la dispareunia puede estar asociada al propio proceso natural del parto.10 A medida que el cuerpo de la mujer pasa por la menopausia, el cese de la producción de estrógenos ováricos se asocia a la atrofia urogenital y a la disminución de la respuesta sexual.11 Estos cambios físicos suelen ir acompañados de síntomas vasomotores, alteraciones del estado de ánimo, labilidad emocional y disminución de la sensación de bienestar, lo que repercute negativamente en la función sexual y la calidad de vida.12
Las enfermedades vasculares como la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia, la enfermedad renal, la aterosclerosis y las lesiones traumáticas se asocian a una disminución del flujo sanguíneo vaginal y del clítoris y a un deterioro de la función sexual.13,14 El tabaquismo se asocia a una disminución del flujo sanguíneo genital tanto en hombres como en mujeres.15 La disfunción sexual es una manifestación común en las mujeres que padecen infecciones y afecciones urológicas como la cistitis intersticial, la incontinencia urinaria, los trastornos del vaciado de la vejiga, las enfermedades de transmisión sexual y la enfermedad inflamatoria pélvica.16 Los trastornos fisiológicos de la vagina y el útero, como las fisuras vaginales y la endometriosis, se asocian a trastornos del dolor sexual.17 La cirugía pélvica, las enfermedades del sistema nervioso central y las lesiones de la médula espinal provocan una disfunción nerviosa autónoma y se han asociado a trastornos de la excitación y el orgasmo.18,19
Se han identificado numerosos medicamentos que causan disfunción sexual. Algunos de los agentes más comunes se enumeran en la TABLA 2.20 La información de pacientes femeninas que experimentan efectos adversos sexuales relacionados con la medicación es escasa y a menudo se basa en informes de casos y pruebas anecdóticas. Además, la manifestación y la progresión de la enfermedad subyacente no pueden distinguirse de una consecuencia adversa del tratamiento farmacológico, como es el caso de los agentes antihipertensivos y la enfermedad arterial coronaria.
Intervenciones no farmacológicas
Actualmente, no existen directrices de tratamiento ni declaraciones de consenso que dicten el cuidado de las mujeres con FSD. Debido a la diversidad de factores causales asociados a los síntomas de la FSD, la modificación del estilo de vida, el tratamiento de las causas físicas y psicológicas y el cambio de los hábitos de comportamiento asociados a las relaciones sexuales son los primeros pasos preferentes en el tratamiento de la FSD que podrían dar lugar a una reversión de los síntomas si se abordan adecuadamente. El abandono del tabaco y del alcohol, la modificación de la dieta, la incorporación de técnicas para reducir el estrés, el ejercicio físico rutinario y el tratamiento de enfermedades como la diabetes y la hipertensión, que pueden predisponer a las mujeres a la FSD, son modificaciones esenciales del estilo de vida que, según se ha informado, mejoran el funcionamiento sexual femenino.21,22 La identificación y la interrupción de los medicamentos relacionados con las quejas sintomáticas pueden estar justificadas si existen alternativas terapéuticas. Dependiendo de la causa y de los síntomas de la disfunción sexual de la mujer, las modificaciones físicas asociadas al coito, como el uso de vibradores o dispositivos de estimulación eléctrica, lubricantes, ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico y variación de la posición sexual, pueden ayudar a aumentar la satisfacción23,24. Las mujeres con trastornos fisiológicos de la excitación causados por un flujo sanguíneo inadecuado a los genitales que utilizaron el dispositivo de terapia del clítoris Eros, un aparato de vacío de estimulación del clítoris no farmacológico, han informado de mejoras significativas en la excitación, la sensación, el orgasmo y el placer sexual general.25,26 La psicoterapia y el asesoramiento por parte de un terapeuta sexual son especialmente importantes para las mujeres cuya disfunción está relacionada con conflictos de pareja, experiencias sexuales anteriores, problemas emocionales, ansiedad o depresión.27 En un ensayo clínico diseñado para evaluar la eficacia de un programa de modificación cognitivo-conductual en pacientes con FSD, las mujeres informaron de una mejora en sus actitudes, percibieron un mayor disfrute sexual y fueron menos propensas a informar de una disfunción sexual después de la terapia.28 Debido a los múltiples, complejos y a menudo coexistentes factores asociados con los síntomas de la disfunción sexual en las mujeres, las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas se combinan habitualmente para optimizar el resultado terapéutico.
Intervenciones farmacológicas
Históricamente, las mujeres con FSD se han limitado a confiar en la terapia de sustitución hormonal y en los lubricantes vaginales para mejorar la funcionalidad sexual. Más recientemente, los medicamentos utilizados con éxito para tratar la disfunción eréctil en los hombres, incluidos el sildenafilo y el alprostadil, se han estudiado en las mujeres.29,30 La eficacia clínica de estos agentes es generalmente pobre, aunque a veces se utilizan fuera de la etiqueta. Hasta hace poco, no había medicamentos aprobados por la FDA indicados para el tratamiento de la disfunción sexual en las mujeres. En abril de 2007, la FDA amplió las indicaciones de los estrógenos sintéticos conjugados B(Enjuvia) para incluir el tratamiento de la sequedad vaginal de moderada a grave, la dispareunia y la atrofia vulvar y vaginal asociadas a la menopausia.31 En la actualidad se están investigando en ensayos clínicos nuevos agentes dirigidos a los neurotransmisores dopamina, serotonina y melanocortina, el neuropéptido responsable de la respuesta sexual fisiológica en hombres y mujeres.32 En la TABLA 3 se ofrece una comparación de los agentes utilizados para tratar los distintos trastornos de la FSD.
La terapia de suplementación hormonal con estrógenos o testosterona se ha utilizado para reponer los niveles disminuidos que se cree que están asociados con la disfunción sexual, particularmente en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.33 La terapia de sustitución de estrógenos (TRE) se asocia con mejoras significativas en el deseo sexual, el orgasmo, los síntomas de dispareunia y la sequedad vaginal. Además de mejorar los síntomas vaginales, los síntomas vasomotores, incluidos los sofocos, también se alivian con esta modalidad terapéutica.34,35 A pesar de su eficacia bien descrita, la TRE generalmente no está indicada para mujeres cuyos síntomas no están relacionados con la disfunción vaginal o vasomotora. Los riesgos asociados a la TRE, incluida la trombosis venosa, son bien conocidos. Dado que los niveles de andrógenos también disminuyen con la edad, las mujeres que informan de una disminución del deseo y la satisfacción sexual -síntomas relacionados con la deficiencia de testosterona o niveles bajos de testosterona sérica- pueden beneficiarse de la terapia de reemplazo de testosterona, aunque los hallazgos recientes sugieren que no hay pruebas de que los niveles bajos de testosterona sérica estén, de hecho, asociados con la disfunción sexual.36-38 Se desconocen los datos de eficacia y seguridad a largo plazo de la terapia de reemplazo de testosterona. Los productos combinados de estrógenos y testosterona, incluidos los estrógenos esterificados y la metiltestosterona (Estratest; Estratest HS), también se han utilizado y están aprobados para los síntomas de la menopausia que no se alivian con la suplementación de estrógenos por sí solos; también pueden utilizarse fuera de la etiqueta para ciertos trastornos de la disfunción sexual.
Los medicamentos vasoactivos, en particular los inhibidores de la fosfodiesterasa, han acaparado mucha atención en el ámbito de la disfunción sexual masculina. En las mujeres, el sildenafilo actúa disminuyendo el metabolismo del monofosfato de guanosina cíclico, lo que produce una vasodilatación mediada por el óxido nítrico y la relajación de los músculos lisos vaginales y del clítoris. Los datos de los ensayos clínicos en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas son contradictorios, ya que las mujeres más jóvenes experimentan mejoras en la excitación, el orgasmo, la fantasía sexual y la actividad, mientras que las mujeres mayores experimentan mejoras mínimas y no significativas en la satisfacción y la función sexual general.39,40 La fentolamina, un antagonista de los receptores alfa-adrenérgicos con propiedades vasodilatadoras, aumenta la excitación y mejora la lubricación vaginal.41,42 Los comprimidos orales y las soluciones tópicas no están disponibles en EE.UU.
Para las mujeres cuya disfunción sexual está relacionada con el uso de antidepresivos, el cambio a bupropión -un agente que ejerce sus efectos bloqueando la recaptación de norepinefrina y dopamina- puede proporcionar alivio. El bupropión se ha estudiado en el tratamiento de la disfunción sexual inducida por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y se ha asociado a una mejora estadísticamente significativa de la excitación y la satisfacción sexual.43,44 La apomorfina, un agonista dopaminérgico no selectivo de acción corta, se investigó como comprimido sublingual para el tratamiento de la FSD. En un ensayo clínico a pequeña escala, el agente se asoció con un aumento del flujo sanguíneo del clítoris, la excitación, la lubricación y el orgasmo; sin embargo, su utilidad está limitada por las náuseas, la emesis y los mareos que limitan la dosis.45,46
Alprostadil, un análogo de la prostaglandina disponible en forma inyectable para su uso en hombres con disfunción eréctil, se ha investigado como crema genital tópica para el trastorno de la excitación sexual en mujeres. A pesar de los resultados mixtos de los ensayos clínicos, el agente es generalmente bien tolerado. Se asocia a una irritación local transitoria.30
Conclusión
La disfunción sexual afecta a millones de mujeres en Estados Unidos y en todo el mundo. Los farmacéuticos pueden ayudar a construir una relación de trabajo con las pacientes femeninas que sufren este trastorno, abriendo una comunicación que puede ser difícil de iniciar para ellas. Los farmacéuticos también pueden desempeñar un papel importante en la educación de las pacientes sobre las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas para la FSD.
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