El 19 de diciembre de 2019, ambas cámaras del Congreso aprobaron proyectos de ley de gastos expansivos, uno de los cuales haría una serie de cambios en la Ley de Asistencia Asequible (ACA). Ese proyecto de ley fue aprobado por la Cámara de Representantes por 297 votos a favor y 120 en contra, y por el Senado por 71 votos a favor y 23 en contra. Los proyectos de ley de gasto de 1,4 billones de dólares, que se espera que sean firmados por el presidente Trump, evitarán un posible cierre del gobierno antes de la fecha límite de la medianoche del 20 de diciembre. El acuerdo presupuestario financiará el gobierno hasta el 30 de septiembre de 2020, aunque varios programas de atención médica expirarán cerca de finales de mayo de 2020.
El amplio acuerdo de gastos financia o aborda de otro modo muchas políticas y programas importantes relacionados con la salud. Prohíbe la venta de productos de tabaco a los menores de 21 años, reautoriza la financiación de Medicaid para los territorios de Estados Unidos, financia la investigación sobre la violencia con armas de fuego y amplía el programa de demostración Money Follows the Person. Este post se centra en las disposiciones del proyecto de ley relacionadas con la ACA, que incluyen la derogación total de varios impuestos de la ACA, disposiciones relacionadas con el mercado (sobre la carga de plata y la auto-reinscripción), varios créditos y requisitos de información, la financiación para el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI), los recortes retrasados a las asignaciones del hospital de cuota desproporcionada (DSH), y los cambios en la vía de aprobación de biosimilares en la Ley de Innovación y Competencia de Precios de Biológicos (que fue aprobada como parte de la ACA).
Derogación total del impuesto sobre el seguro médico, el impuesto Cadillac y el impuesto sobre dispositivos médicos
El acuerdo de gastos derogará completamente tres de los impuestos más importantes de la ACA: el impuesto sobre el seguro médico, el impuesto Cadillac y el impuesto sobre dispositivos médicos. La derogación del impuesto sobre el seguro médico no entraría en vigor hasta 2021, lo que significa que el impuesto -que ya se ha incorporado a muchas primas para el año del plan 2020- seguirá en vigor en 2020. El impuesto Cadillac y el impuesto sobre dispositivos médicos se derogan a partir de 2020.
Estos impuestos fueron diseñados para ayudar a pagar la expansión de la cobertura de la ACA. En conjunto, la derogación de los tres impuestos supondría la pérdida de 373.300 millones de dólares en ingresos previstos durante 10 años. La pérdida de ingresos más importante provendrá de la derogación del impuesto Cadillac (197.000 millones de dólares), seguida del impuesto sobre los seguros médicos (150.800 millones de dólares) y del impuesto sobre los dispositivos médicos (25.500 millones de dólares).
La derogación de estos impuestos no es sorprendente, dados los repetidos retrasos de los propios impuestos y el apoyo bipartidista de larga data a su derogación. El impuesto sobre dispositivos médicos es un impuesto especial del 2,3% sobre dispositivos como los marcapasos; este impuesto entró en vigor inicialmente en 2013, pero fue suspendido por el Congreso desde 2016 hasta 2020. El impuesto sobre los seguros médicos se aplica a todas las aseguradoras que ofrecen seguros médicos a todo riesgo en los mercados, el mercado de grupos o los programas públicos (como Medicare y Medicaid). Este impuesto entró en vigor en 2014 y estuvo vigente hasta 2016. Aunque el Congreso aprobó una moratoria de un año para 2017, el impuesto sobre los seguros médicos volvió a entrar en vigor para 2018 antes de ser suspendido de nuevo para 2019. El impuesto Cadillac, diseñado para desincentivar la cobertura patrocinada por el empleador de alto costo, es un impuesto especial del 40% sobre los planes del empleador que superan una cierta cantidad en primas. El impuesto Cadillac estaba programado inicialmente para entrar en vigor en 2018, pero se retrasó primero a 2020 y, más recientemente, a 2022.
La eliminación del impuesto sobre el seguro médico tiene implicaciones para algunos estados. Al menos tres estados -Colorado, Delaware y Maryland- cobrarán o podrán cobrar a las aseguradoras para financiar su programa de reaseguro estatal si el Congreso suspende el impuesto sobre el seguro médico a nivel federal. Al mismo tiempo, continúa el litigio sobre cómo se aplica el impuesto sobre los seguros de salud a las organizaciones de atención administrada de Medicaid. En julio, un juez de distrito en Texas dictaminó que el gobierno debía a seis estados unos 479 millones de dólares por el impuesto al seguro de salud de 2014 a 2016. Estos estados presentaron una demanda separada para recuperar el impuesto sobre el seguro de salud a partir de 2018. La decisión sobre el impuesto de 2014 a 2016 está pendiente de apelación ante el Tribunal de Apelaciones del Quinto Circuito, y los argumentos orales se llevarán a cabo antes del 10 de junio de 2020.
Salvaguardar la carga de plata para 2021
El proyecto de ley incluye una disposición de una frase para garantizar la continuación de la «carga de plata» para el año del plan 2021. Los lectores habituales están familiarizados con la carga de plata, que fue adoptada por las aseguradoras en respuesta a la decisión de la administración Trump de dejar de hacer pagos de reducción de costos compartidos (CSR) en el otoño de 2017.
Las aseguradoras en la mayoría de los estados, a menudo según lo dirigido o permitido por los reguladores de seguros estatales, aumentaron las primas en los planes de nivel de plata para 2018 para compensar la falta de pagos de CSR. La prima para el segundo plan de plata más bajo del mercado se utiliza para determinar la cantidad de crédito fiscal de la prima de un consumidor. Al cargar el costo de los CSR no pagados en las primas de los planes de plata, las aseguradoras recibieron mayores créditos fiscales de primas del gobierno que ayudaron a mitigar el efecto de la falta de pago de los CSR. Dado que un consumidor puede utilizar su crédito fiscal para comprar cualquier nivel de metal (excepto un plan catastrófico), muchos consumidores pueden inscribirse en planes de bronce u oro con una prima mucho más baja en comparación con años anteriores. La carga de plata llevó a un aumento en la inscripción de alrededor de 500,000 consumidores elegibles para el subsidio en 2019.
Si se prohibiera la carga de plata, las aseguradoras «cargarían ampliamente» el costo de los CSR no pagados en todas las pólizas del mercado individual que cumplen con la ACA. En lugar de aumentar las primas sólo en los planes de plata, la carga amplia daría lugar a un aumento de las primas en todos los planes que cumplen con la ACA, lo que resultaría en una disminución de la inscripción entre los consumidores subvencionados y no subvencionados. Un memorando de la administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Seema Verma, al secretario Alex M. Azar II -en el que recomendaba no prohibir la carga de plata- confirma esta expectativa. El memorando mostraba que exigir a las aseguradoras una carga amplia aumentaría las primas de los planes no plateados en un 11% y reduciría las primas de los planes plateados en un 5%. También daría lugar a pérdidas de cobertura de alrededor de 300.000 en 2020.
Desde hace tiempo se especula con que la administración Trump prohibirá la práctica de la carga de plata. Esta especulación fue puesta a descansar para el año del plan 2019 por el Secretario Azar en junio de 2018. En la regla de pago propuesta para 2020, CMS solicitó comentarios sobre si prohibir la carga de plata aunque los cambios no tendrían lugar hasta el año del plan 2021, como muy pronto. CMS se negó a hacer ningún cambio en la regla de pago final para 2020, señalando que los comentaristas apoyaron unánimemente la carga de plata.
Aunque la regla de pago propuesta para 2021 aún no se ha publicado, se había especulado que CMS volvería a abordar la carga de plata. El acuerdo de gasto ata las manos de la agencia, al menos para 2021. El proyecto de ley prohíbe al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de tomar medidas para «prohibir o restringir» la carga de plata para el año del plan 2021. El proyecto de ley no define explícitamente la carga de plata, pero apunta a la discusión de CMS en la regla de pago final para 2020.
Mantener la reinscripción automática para 2021
El Congreso incluyó una disposición similar con respecto a la reinscripción automática de los consumidores en la cobertura del mercado. Según la normativa actual, los inscritos en el mercado que siguen siendo elegibles para un plan de salud calificado de un año a otro son automáticamente reinscritos en el mismo plan, a menos que terminen esa cobertura o se inscriban activamente en un plan diferente. Si el mismo plan no está disponible, el mercado utiliza una jerarquía para inscribir al individuo en un plan similar basado en el nivel de metal, el producto y la aseguradora. Los requisitos de reinscripción automática se adoptaron en los reglamentos propuestos en 2011 y finalizados en 2013, y la reinscripción automática ha estado en vigor desde el año inicial de inscripción.
El proyecto de ley modifica la Sección 1311(c) de la ACA para ordenar al Secretario que establezca un proceso de reinscripción automática para el año del plan 2021 en los estados que utilizan HealthCare.gov. Esto se aplicaría a las personas que se inscribieron en un plan de salud calificado 2020, pero que no se inscribieron en un plan durante el período de inscripción abierta para 2021. En el lenguaje que parece ser coherente con las normas actuales, el Secretario volvería a inscribir al individuo en el mismo plan de salud calificado o, si ese plan no está disponible, un plan determinado por el Secretario. Como es el caso ahora, los individuos podrían optar por cancelar la inscripción en un plan de salud calificado en el que están automáticamente reinscritos (o simplemente no pagar su prima inicial).
Al igual que con la carga de plata, se ha especulado durante mucho tiempo que la administración Trump terminaría el proceso de reinscripción automática. Los CMS solicitaron comentarios sobre si poner fin a este proceso o realizar cambios en la norma de pago propuesta para 2020. Los comentaristas apoyaron unánimemente el mantenimiento de la reinscripción automática y señalaron beneficios tales como la estabilización del grupo de riesgo, la reducción de los costos administrativos, la disminución de las primas y el aumento de las tasas de aseguramiento. En la norma de pago final para 2020, los CMS estuvieron de acuerdo en que la reinscripción automática reduce los gastos administrativos de las aseguradoras, hace que la inscripción sea más conveniente para los consumidores y es coherente con las prácticas más amplias de la industria.
El mismo memorando citado anteriormente del Administrador Verma estimó que poner fin a la reinscripción automática daría lugar a 200.000 personas menos inscritas a través de los intercambios en 2020 y 100.000 menos cada año posterior. Las primas serían aproximadamente un 1% más altas porque se espera que los que utilicen este proceso sean más sanos. Requerir la reinscripción activa también estresaría el sistema de inscripción y elegibilidad al hacer que más consumidores no puedan completar el proceso de inscripción en HealthCare.gov antes del 15 de diciembre, lo que resultaría en la necesidad de recursos adicionales para aumentar la capacidad del sistema.
Informar sobre los costos de implementación y aplicación
El proyecto de ley incluye una serie de disposiciones destinadas a los gastos y la presentación de informes de la ACA que se han incluido regularmente en los proyectos de ley de gastos anteriores. En primer lugar, el proyecto de ley prohíbe a los CMS utilizar ciertos fondos para realizar pagos del corredor de riesgo a las aseguradoras, limitando esencialmente los fondos a los recaudados por las aseguradoras. El lenguaje -que es relevante para el litigio del corredor de riesgo actualmente pendiente ante el Tribunal Supremo- es el mismo que en años anteriores.
En segundo lugar, el proyecto de ley incluye una disposición que requiere que el Secretario publique información sobre los costos asociados con la implementación, administración, aplicación, o de otra manera llevar a cabo la ACA. Esta información se centra en el costo de emplear a los empleados federales o contratistas que trabajan en la ACA. El informe debe incluir la sección de la ACA en virtud de la cual se asignaron los fondos, una declaración que indique qué programa o proyecto recibió los fondos, la división u oficina operativa que administra la financiación y el importe de la misma. El HHS debe publicar esta información en línea y en la justificación del presupuesto del año fiscal 2021.
En tercer lugar, el Secretario debe publicar, como parte del presupuesto del año fiscal 2021, información detallada sobre los fondos utilizados para los mercados para cada año desde la promulgación de la ACA. El HHS también debe proporcionar datos mensuales «detallados» sobre la inscripción en el mercado a los Comités de Asignaciones de la Cámara y el Senado. Se supone que esta información debe ser proporcionada a los comités al menos dos días antes de su publicación.
En cuarto lugar, el proyecto de ley requiere la presentación de informes públicos detallados de los gastos en el marco del Fondo de Prevención y Salud Pública y limitar las transferencias de fondos en virtud de ese programa. También refuerza que la Sección 2713 de la Ley de Servicios de Salud Pública para cubrir los servicios preventivos relacionados con el cáncer de mama debe administrarse utilizando las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos desde antes de 2009.
Otros artículos de la ACA
El proyecto de ley también retrasa las reducciones en los pagos de DSH, incluye alrededor de 3.300 millones de dólares en la financiación de PCORI hasta el año fiscal 2029, y hace una serie de cambios en la Ley de Innovación y Competencia de Precios de Biológicos (que fue aprobada como parte de la ACA). Como se discute más aquí, el Congreso ha retrasado repetidamente el calendario de reducción del DSH de la ACA. El proyecto de ley de gastos continúa esta tradición, retrasando aún más el calendario de reducción del DSH hasta el 23 de mayo de 2020.