El uso indiscriminado del popular término «calambres en las espinillas» ha llevado a la confusión sobre las verdaderas complejidades del dolor de piernas relacionado con el ejercicio en los atletas, que puede incluir el síndrome de estrés tibial medial, el síndrome compartimental crónico por esfuerzo, las fracturas por estrés y las tendinopatías.

Por Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

El dolor de piernas relacionado con el ejercicio (ERLP, por sus siglas en inglés), o el dolor experimentado entre la rodilla y el tobillo y asociado a la actividad, ocurre en atletas de todos los deportes y edades. Aunque sólo se dispone de datos epidemiológicos limitados sobre el ERLP en poblaciones atléticas, los datos muestran de forma consistente que es una condición comúnmente experimentada con la mayor ocurrencia en eventos de carreras de distancia, incluyendo el campo a través y el atletismo. Sin embargo, se ha informado de casos de ERLP en otros deportes, como el fútbol, el voleibol, el hockey sobre hierba, el baloncesto, la gimnasia y la danza.1

Hutchins2 describió hace casi un siglo una afección de ERLP en atletas de pista que denominó «dolor de punta». Este dolor estaba relacionado con el entrenamiento con clavos de pista y se localizaba a lo largo de la pierna medial, causando «cojera de la espinilla.» Con el tiempo, el término «dolor de espinilla» se ha asociado con el dolor de pierna relacionado con el ejercicio (ERLP). El origen de este término no ha sido claramente identificado, pero ha sido utilizado por algunos profesionales de la salud para describir una manifestación patoanatómica específica del ERLP, por ejemplo el síndrome de estrés medial de la tibia (MTSS) o el síndrome compartimental crónico por esfuerzo (CECS), y por otros como un término descriptivo genérico.

En 1967, Slocum3 escribió que el síndrome de estrés tibial «designa un complejo sintomático caracterizado por dolor y molestias en la parte inferior de la pierna después de un uso excesivo repetitivo al caminar y correr.» La Asociación Médica Americana (AMA) definió el síndrome de la espinilla como «dolor y molestias en la pierna por correr repetidamente sobre una superficie dura o por el uso excesivo y forzado de los flexores del pie; el diagnóstico debe limitarse a las inflamaciones musculotendinosas, excluyendo la fractura por fatiga o el trastorno isquémico».4 Batt5 escribió una revisión exhaustiva de los términos asociados al dolor de piernas y concluyó que el síndrome de la espinilla es un término genérico que no se refiere a ninguna patología específica, sino a la localización del dolor. Beck6 identificó que este enigma de la terminología de las lesiones ha retrasado el avance de la ciencia en el área de la ERLP, y sugirió que el «uso continuado del término ‘shin splints’ (dolor en la espinilla) con fines de diagnóstico o investigación es altamente inapropiado.»

El término descriptivo genérico ERLP incluye las condiciones patoanatómicas de MTSS, CECS, fracturas por estrés, tendinopatías, síndromes de atrapamiento nervioso y síndromes vasculares. De estas afecciones, el MTSS, las fracturas por estrés, el CECS y las tendinopatías son las más comunes1 , mientras que las afecciones vasculares y nerviosas son relativamente infrecuentes en los atletas7-9. A continuación se hace una breve revisión de estas afecciones comunes para ayudar a los médicos a reconocer las presentaciones clínicas comunes y únicas de cada una de las entidades.

Síndrome de estrés de la tibia medial

El MTSS se ha descrito como un dolor a lo largo del borde posteromedial de la tibia, normalmente más pronunciado alrededor de la intersección de los tercios medio y distal del hueso.6 En las primeras fases de la afección, el dolor suele estar presente al principio de la sesión de ejercicio, pero puede disminuir durante la sesión y se resuelve rápidamente con el descanso. La exploración revela un dolor difuso a lo largo del borde medial de la tibia, una inflamación mínima o nula y ningún síntoma neurológico.10

El origen anatómico del dolor medial de la pierna en el MTSS se pensó en un principio que era el músculo tibial posterior.11 Sin embargo, los estudios anatómicos12, 13 han aportado pruebas de que el músculo sóleo, su fascia y la fascia crural profunda son probablemente los responsables del dolor posteromedial en el MTSS. La tensión en la fascia distal de la tibia es el resultado de la contracción de los músculos superficiales y profundos del compartimento posterior, y esta tensión contribuye al desarrollo del MTSS.14

Aunque el MTSS se ha descrito como una condición patológica que se produce en la intersección de la fascia y el hueso, cada vez hay más pruebas de que el MTSS implica también cambios en el hueso. El trabajo de Magnusson et al15 reveló una menor densidad ósea tibial en un grupo de futbolistas masculinos con MTSS en comparación con un grupo de sujetos de control no atléticos y un grupo de sujetos de control atléticos. En un estudio de seguimiento,16 estos investigadores descubrieron que la menor densidad ósea volvía a los niveles normales tras la recuperación de los síntomas de dolor. Franklyn et al17 descubrieron que un módulo de sección tibial inferior era el mejor predictor del desarrollo de MTSS en atletas masculinos y femeninos, lo que sugiere claramente que la geometría del hueso tibial está implicada en el desarrollo de MTSS. Beck6 describió un continuo de «estrés-fractura ósea» en el que el MTSS es la fase inicial del continuo y la fractura por estrés es la fase final.

Hay muy pocas pruebas que respalden las opciones de tratamiento para el MTSS; la mayoría de los tratamientos recomendados se basan en gran medida en informes anecdóticos. Ciertamente, el tratamiento temprano de los síntomas del MTSS debe incluir el descanso de la actividad ofensiva, actividades de entrenamiento cruzado y crioterapia. Otras recomendaciones incluyen el fortalecimiento de los músculos del tobillo, los estiramientos y la vuelta progresiva a la carrera, pero hay pocas pruebas, si es que hay alguna, que respalden dichas recomendaciones.6,10 En una encuesta realizada a atletas universitarios a los que se les recetó plantillas ortopédicas para el MTSS, la mayoría informó de que las plantillas ortopédicas ayudaron a su condición.18 Loudon y Dolphino19 utilizaron un diseño de cohorte prospectivo para evaluar la eficacia de la combinación de plantillas ortopédicas y estiramientos de la pantorrilla en el síndrome de estrés tibial medial. Descubrieron que los sujetos masculinos respondían mejor que los femeninos y que los participantes con síntomas de menor duración también respondían mejor a la intervención de ortesis-estiramiento.

Fractura por estrés

La fractura por estrés de tibia y peroné es la fase tardía del continuo estrés-fractura ósea. La remodelación ósea es un proceso dinámico, en el que el componente mineral se remodela constantemente en función de las tensiones impuestas. En el caso de una fractura por estrés, la excesiva tensión microtraumática repetitiva hace que la reabsorción mineral ósea supere a la deposición. Esto provoca una pérdida neta de contenido mineral óseo, lo que da lugar a una fractura por fatiga.20 Las fracturas por estrés de la tibia son más comunes que las del peroné, en consonancia con las mayores cargas tibiales durante las actividades de soporte de peso.21

La presentación típica de la fractura por estrés es la aparición gradual de dolor óseo al correr y saltar; en la fase inicial, el dolor disminuye con el descanso. A medida que pasa el tiempo y el atleta intenta mantener su nivel de actividad, el dolor aparece durante y después del ejercicio y puede estar presente durante las actividades diarias.22 La técnica de diagnóstico de referencia para la fractura de estrés es la gammagrafía ósea de triple fase.22 En esta modalidad de imagen, una fractura de estrés se visualiza como una intensa captación de radiotrazador en un lugar focal a lo largo del hueso.

Bennell y Brukner23 informaron de que los deportes de alto riesgo para la fractura de estrés incluyen el atletismo y el ballet. Johnson, Weiss y Wheeler24 realizaron un seguimiento de las lesiones por fractura de estrés en una institución de la División II. En los 914 atletas seguidos durante un período de dos años, hubo 34 fracturas por estrés en 24 atletas. El lugar de fractura más común fue la tibia (13 fracturas por estrés, nueve en atletas femeninas y cuatro en atletas masculinos). Goldberg y Pecora25 recogieron datos de fracturas por estrés en atletas universitarios durante un período de tres años. La incidencia anual fue del 1,9%, pero identificaron que el 67% de las lesiones se produjeron en atletas de primer año, lo que sugiere que los cambios en el volumen de entrenamiento son un posible factor etiológico. Las fracturas de estrés de la tibia fueron el segundo lugar más común de las fracturas de estrés, con los metatarsos como el lugar más común.

Una preponderancia de datos muestra que las atletas femeninas están en mayor riesgo de fracturas de estrés que los atletas masculinos.20,21,23,26-28 Bennell et al29 revisaron los factores de riesgo de la fractura por estrés y concluyeron que la tríada de la atleta femenina de la disfunción menstrual, la alimentación desordenada con ingesta calórica restringida y la disminución de la densidad mineral ósea aumentan el riesgo en las atletas femeninas.

En una revisión sistemática de la prevención y el tratamiento de las fracturas por estrés en los atletas, Shaffer y Uhl30 informaron de que, aunque no hay pruebas de alto nivel que apoyen ninguna estrategia de prevención, las pruebas limitadas apoyan el uso de plantillas de absorción de impactos para la prevención de las fracturas por estrés. En la actualidad, al igual que el MTSS, el tratamiento de las fracturas por estrés tiende a basarse en la evidencia anecdótica acumulada e incluye inicialmente el descanso de la actividad ofensiva, la modificación de la carga de peso si es necesario, y actividades de entrenamiento cruzado. El regreso del atleta al deporte implica una progresión gradual de la actividad con una estrecha vigilancia de los síntomas del atleta.

Síndrome compartimental crónico de esfuerzo

El síndrome compartimental crónico de esfuerzo (SCEE) es una condición patoanatómica en el complejo ERLP que es particularmente desafiante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. La pierna tiene cinco compartimentos (anterior, lateral, posterior superficial, posterior profundo y tibial posterior) separados por capas fasciales inelásticas que encierran la musculatura del tobillo y del pie.31 Durante el ejercicio, se produce un aumento del volumen muscular dentro del compartimento asociado, aumentando la presión compartimental. En sujetos normales, el aumento de la presión compartimental es mínimo, pero en el caso de un atleta con CECS, la presión compartimental se eleva con el ejercicio hasta el punto de interferir con la perfusión compartimental. La causa precisa de las elevadas presiones intracompartimentales aún no se conoce, pero se cree que tiene que ver con la tensión de la fascia, la hinchazón del tejido o la hipertrofia muscular.31

El inicio del CECS es distinto del MTSS o de la fractura de estrés, ya que el atleta describe un dolor que no está presente al principio de la sesión de ejercicio, sino que comienza en un momento predecible tras el inicio del ejercicio. El dolor se caracteriza por calambres, ardor o tensión, y puede o no remitir inmediatamente después del ejercicio. Puede haber quejas de entumecimiento distal y debilidad de los músculos que controlan el tobillo y el pie.31 La prueba diagnóstica estándar para el CECS es el estudio de presión compartimental. Este estudio implica el uso de un dispositivo de medición de la presión conectado a una aguja que se introduce en el compartimento muscular de interés. Una prueba positiva para el CECS es la presión intracompartimental elevada con el ejercicio, aunque la presión en reposo también puede estar elevada. El compartimento anterior es el lugar más común de los síntomas.31,32

En la actualidad, hay pocas pruebas que apoyen el tratamiento no quirúrgico del CECS. Blackman et al33 informaron de que una combinación de masajes y estiramientos aumentó la cantidad de trabajo de dorsiflexión realizado antes de la aparición de los síntomas, pero no hubo cambios en las presiones intracompartimentales. Los atletas con CECS pueden requerir una fasciotomía compartimental para la reducción de los síntomas.31,34

Tendinopatía

La cuarta condición patoanatómica común que causa ERLP es la tendinopatía. Los sitios comunes de dolor tendinoso en los atletas que se manifiestan como dolor en la pierna incluyen los tendones de Aquiles y del tibial posterior. Khan, Cook, Taunton y Bonar35 propusieron que la mayoría de las tendinopatías son resultado de la tendinosis, o degeneración del tendón, más que de la tendinitis, una condición inflamatoria del tendón. Estos autores basan su afirmación en las pruebas histológicas, que muestran una ausencia notoria de células inflamatorias en el tejido tendinoso doloroso. El dolor tendinoso también puede ser el resultado de una tenosinovitis (paratenonitis), una inflamación de la vaina del tendón.

El atleta con una tendinopatía en fase inicial puede tener dolor sólo después de hacer ejercicio, pero a medida que la afección progresa hacia un carácter crónico, el dolor se produce durante y después del ejercicio y puede ser constante con todas las actividades diarias en la tendinopatía en fase tardía.36 La localización del dolor a lo largo del tendón es variable; en algunos casos puede estar en el lugar de inserción, en otros casos puede estar en la sustancia media del tendón o en la unión músculo-tendinosa. El dolor tendinoso empeora con la prueba resistida del músculo implicado.

Las intervenciones para el dolor tendinoso también se basan en gran medida en informes anecdóticos y hábitos clínicos. Dichas intervenciones incluyen el reposo relativo, el entrenamiento cruzado, los estiramientos, los ultrasonidos, la iontoforesis, la crioterapia, las férulas de contrafuerza, las plantillas ortopédicas y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. En la actualidad, la intervención no quirúrgica que ha ido acumulando pruebas de apoyo es el uso del entrenamiento de fuerza excéntrica.37-43

Factores de riesgo del dolor de piernas relacionado con el ejercicio

En una revisión sistemática sobre la prevención del ERLP,44 los autores llegaron a la conclusión de que hay «pocas pruebas objetivas que apoyen el uso generalizado de cualquiera de las intervenciones existentes para prevenir el dolor de espinillas.» Una de las razones de la falta de pruebas es que no se conocen bien los factores de riesgo del ERLP. Durante los últimos 15 años, he colaborado con colegas en el estudio de los factores de riesgo del ERLP. Nuestras poblaciones de estudio han incluido atletas universitarios, atletas de secundaria y corredores de la comunidad. En un primer estudio sobre el MTSS en corredores de secundaria, descubrimos que la pronación excesiva del pie era un factor de riesgo para el MTSS,45 y este hallazgo fue respaldado en un estudio sobre los factores de riesgo del ERLP en atletas universitarias.46 Sin embargo, otros cuatro estudios de atletas universitarios y de secundaria no han respaldado esta relación.47-50 Hemos examinado otros factores de riesgo potenciales, como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, los años que se ha corrido, el kilometraje de entrenamiento, el ritmo de carrera en corredores, la longitud del músculo de la pantorrilla, la función menstrual y los antecedentes de ERLP. Hasta la fecha, el único factor de riesgo consistente que hemos identificado para el ERLP entre los atletas es un episodio previo de ERLP.

En resumen, es evidente a partir de esta revisión que a pesar de la ocurrencia común de ERLP en los atletas, hay mucho trabajo por hacer para entender mejor estas condiciones. El desarrollo de estrategias efectivas de prevención y tratamiento requiere un conocimiento bien desarrollado de los factores asociados con el desarrollo de la condición. Otro obstáculo para abordar este problema es el uso indiscriminado de términos como «calambres en las espinillas», que puede llevar involuntariamente a los clínicos a no considerar la complejidad de las condiciones patoanatómicas que se manifiestan como ERLP. Un examen competente que identifique la localización, la naturaleza y la cronología de los síntomas, así como las alteraciones neuromusculoesqueléticas, es esencial para el desarrollo de un tratamiento adecuado. Se necesitan investigaciones continuas que conduzcan a una mejor comprensión de las condiciones patoanatómicas y a la identificación de los factores de riesgo modificables y no modificables que conducen a estas condiciones.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, es profesor asociado en el departamento de terapia física & entrenamiento atlético en la Universidad de Saint Louis en St. Ugalde V, Batt ME. Shin splints: Current theories and treatment.Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

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