Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Resumido por Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Candidato a becario, Programa de becas de la IAOM-US & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Director de becas, Programa de becas de la IAOM-US

Investigación: El propósito de este artículo de revisión fue presentar los hallazgos clínicos de las patologías que más comúnmente causan dolor plantar del pie y una visión general de las opciones de tratamiento.

Métodos: Los autores realizaron un estudio selectivo de la literatura en la base de datos PubMed. Los términos de búsqueda que incluyeron fueron «fascitis plantar», «espolón plantar», «neuroma de Morton», «metatarsalgia», «metatarsalgia de transferencia», «infracción de Freiberg» y «dolor de talón». Tras recopilar los artículos de su búsqueda, tuvieron en cuenta las recomendaciones nacionales e internacionales sobre el tratamiento de estas patologías y la presentación clínica de cada generador de dolor. Se interesaron especialmente por la fascitis plantar y la metatarsalgia. Al estudiar estas dos patologías, quisieron resumir específicamente las siguientes categorías: síntomas y cuadro clínico, epidemiología, anatomía y biomecánica, patogénesis y factores de riesgo, examen clínico, diagnóstico por imagen y tratamiento.

Resultados: Según publicaciones anteriores, la fascitis plantar tiene un origen multifactorial y se considera una reacción de sobrecarga mecánica a múltiples casos de microtraumatismos. Se cree que los factores de riesgo son el acortamiento de los músculos de la pantorrilla, el sobrepeso, los largos períodos de empleo en ocupaciones activas y las deformidades del pie. Se ha comprobado que la fascitis plantar es más frecuente entre los 45 y los 65 años de edad. Los síntomas que empiezan a indicar que la fascia plantar es el principal generador de dolor son el dolor plantar medial y el dolor durante los primeros pasos después de levantarse de la cama por la mañana o tras periodos de inactividad. Junto con la exploración subjetiva del paciente, un examen clínico exhaustivo es lo más fiable para detectar la fascitis plantar.1 La revisión hace referencia a la prueba de Silvferskjöld como una prueba útil para determinar la presencia de un acortamiento del músculo de la pantorrilla, que provoca un aumento de la tensión en la fascia plantar (Figura 1). También se encontró que el dolor puede ser provocado por la palpación de la zona de inserción de la fascia plantar al tubérculo calcáneo e intensificado por la extensión forzada de los dedos menores del pie. Aunque la fascitis plantar es muy frecuente, se ha comprobado que el 90% de los pacientes pueden aliviar el dolor con un tratamiento conservador en un plazo de 6 meses. El principal tratamiento conservador es un programa de estiramientos de los músculos de la pantorrilla y la fascia plantar. Digiovanni et al. investigaron los resultados a largo plazo de un programa estandarizado de estiramiento de la fascia plantar, que informó de la ausencia de dolor en el 92% de los pacientes tras 2 años de seguimiento (Figura 2). Las opciones de tratamiento secundario incluyen ejercicios intrínsecos específicos para el pie, ejercicios excéntricos, pérdida de peso o entrenamiento de la fascia de la articulación del tobillo.2 Los factores que conducen a la sobrecarga crónica y al ejercicio de la tensión en la fascia plantar deben tenerse siempre en cuenta a la hora de decidir cómo tratar la fascitis plantar. Lee et al. descubrieron que el uso de plantillas para aliviar el segmento medial del arco longitudinal del pie se asocia con una reducción significativa del dolor y una mejora funcional. Si el tratamiento conservador ha fracasado, el tratamiento quirúrgico es una opción. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en el 90-95% de los pacientes, las medidas de tratamiento conservador combinadas logran un alivio adecuado del dolor en 12 meses.3

En la metatarsalgia, es útil dividir el complejo de síntomas en metatarsalgia primaria y secundaria. La metatarsalgia primaria comprende el dolor de origen mecánico. El dolor causado por enfermedades subyacentes (neuroma de Morton, enfermedad de Kohler II, artritis reumatoide) es una metatarsalgia secundaria. Debido a la diversidad de generadores de dolor que pueden estar en el origen de la metatarsalgia hay que asumir que la etiología de la metatarsalgia es multifactorial. Con las numerosas causas de la metatarsalgia, el diagnóstico por imagen suele ser muy útil. La resonancia magnética es valiosa para el diagnóstico de tumores, para la evaluación de los ligamentos, los tendones y la placa plantar, y para la detección del neuroma de Morton. La pedobarografía es útil para determinar las relaciones de presión en el pie y para el seguimiento tras el tratamiento o la corrección quirúrgica. Por último, el neuroma interdigital, la bursitis, el ganglio, el derrame articular y la patología tendinosa se visualizan bien mediante la ecografía. El tratamiento conservador incluye el uso de plantillas o zapatos especialmente adaptados para modificar la distribución de la presión y mejorar los ejes articulares. La elevación de las cabezas del segundo y tercer metatarsiano mediante una plantilla moldeada individualmente con un cojín retrocapital o el llamado rollo de mariposa alivia la presión hasta en un 60% de los pacientes.4

Figura 2: Digiovanni et al compararon el estiramiento específico de la fascia plantar (izquierda) con el estiramiento tradicional del tendón de Aquiles (derecha) en personas con fascitis plantar crónica. Los estiramientos se realizaron a 10 repeticiones durante 10 segundos 3 veces al día. Ambos grupos mostraron una notable mejoría dos años después, con una tasa especialmente alta para el programa de estiramiento de la fascia plantar.5

Comentarios de la IAOM-US: Aquellos con dolor plantar medial del pie como se informa en este artículo puede ser indicativo de fascitis plantar, pero la IAOM-US reconoce que hay otras estructuras que pueden causar este dolor que puede ser confundido con la fascitis plantar. Clínicamente, los tres generadores de dolor más comunes del dolor de talón son la fascitis plantar, la irritación del nervio plantar medial (síndrome del túnel tarsal distal) y la tendopatía del flexor digitorum brevis (FDB)6. Y es vital que diferenciemos cada una de ellas, ya que el tratamiento para cada una es completamente diferente.

Como se comenta en el artículo de revisión, la fascitis plantar se presentará con dolor plantar-medial en el talón con un aumento del dolor al cargar peso después de períodos de inactividad o a primera hora de la mañana. El dolor disminuye con la actividad, pero con la actividad continuada, el dolor comienza a intensificarse. La IAOM-US aboga por una prueba de supinación dinámica para ayudar al diagnóstico diferencial (Figura 3), así como a la identificación de la disfunción.

El síndrome del túnel tarsal distal, también conocido como pie de corredor, implica la irritación del nervio plantar medial en el abductor hallucis. A menudo se confunde con la fascitis plantar debido a la localización del dolor. Algunas formas de diferenciar la irritación del nervio plantar medial de la fascitis plantar incluyen la presencia de ardor, hormigueo o calambres, así como la pérdida sensorial que indica la irritación del nervio. La distribución plantar medial incluye la superficie plantar de la parte medial de los 3 dedos del pie, con menos frecuencia el desgaste intrínseco del pie en los casos graves. Una de las formas más destacadas de distinguir la irritación del nervio plantar medial de la fascitis plantar es una prueba de tensión neural positiva (Figura 4). La historia del paciente es otro aspecto importante de la exploración clínica que ayuda a identificar la irritación del nervio plantar medial. El paciente informará de una marcha dolorosa, un aumento del dolor con el incremento de la actividad a lo largo del día y una disminución del dolor por la mañana. Por último, durante la palpación, el punto sensible es más medial en la tuberosidad distal del calcáneo, a diferencia de lo que ocurre directamente en la tuberosidad del calcáneo con la fascitis plantar.

La tendopatía del flexor digitorum brevis (FDB) es otra patología que puede presentarse con dolor medial del talón y puede diagnosticarse erróneamente como fascitis plantar. Esta patología se observa con frecuencia en corredores de larga distancia. Mediante pruebas tisulares selectivas, la prueba más dolorosa para la FDB debe ser la prueba resistida de los dedos del pie, que ayuda a distinguir entre la irritación del nervio plantar medial y la fascitis plantar. Otra forma de diferenciar entre fascitis y FDB es realizar la palpación de la inserción con la fascia plantar floja y comparar con la palpación mientras la fascia plantar está tensa con los dedos del pie extendidos pasivamente. La tendopatía del FDB será más dolorosa a la palpación mientras la fascia plantar está en holgura debido a que cuando la fascia está tensa, hay un puente que se crea sobre la inserción del FDB por lo que la palpación del músculo es muy difícil y menos o nada dolorosa (Figura 5).

Un punto importante a destacar es el uso de la palpación. Aunque este artículo utiliza la palpación como única prueba para el diagnóstico de la fascitis plantar, la IAOM-US sugiere utilizar la palpación como confirmación de su examen clínico. Ninguna prueba debe ser independiente. Debido a la proximidad de la fascia plantar, el nervio plantar medial y el flexor digitorum brevis, el uso de la palpación como prueba diagnóstica única hace que el clínico fracase.

Una vez identificada la causa adecuada del dolor de talón, la aplicación del tratamiento óptimo será mucho más clara. Como se ha mencionado anteriormente, si un paciente tiene fascitis plantar debe iniciarse un programa adecuado de estiramiento del cordón del talón. También se ha descubierto que las plantillas, las inyecciones de esteroides y las férulas nocturnas hechas a medida pueden ser beneficiosas para las personas con fascitis plantar.7 También se ha comprobado que el uso del fortalecimiento intrínseco del pie y la terapia manual, como las movilizaciones específicas de los tejidos blandos y las articulaciones, son beneficiosos.8 En cuanto al tratamiento de la irritación del nervio plantar medial, el uso de una cuña para el talón posterior o de una ortesis de contacto total sin arco puede aliviar la presión para reducir la inflamación aguda del nervio. Una vez que la intensidad del dolor se ha reducido, la aplicación de la movilización neural es muy beneficiosa (Figura 6). Y por último, el tratamiento de la tendopatía del FDB debe incluir la fricción transversal del origen en el tubérculo medial del calcáneo. Para realizar eficazmente la fricción transversal, la fascia plantar debe estar en holgura mediante la flexión de los dedos del pie mientras el tobillo está en flexión plantar o en neutro. También es importante reconocer en qué fase se encuentra la tendopatía ya que reducir el kilometraje, implementar la carrera en piscina o instruir al paciente en el ciclismo puede ser beneficioso hasta que el dolor disminuya.

Diferenciar las estructuras que causan el dolor de talón puede ser muy difícil. Y como se ha comentado anteriormente, a menudo son sólo una o dos pruebas especiales las que pueden mejorar la confianza del clínico en el diagnóstico e iniciar el enfoque de tratamiento óptimo. Sin embargo, si no se identifica correctamente el origen del dolor de talón, la evolución del paciente puede ser más lenta.

Figura 5: La prueba diferencial entre fascitis y FDB incluye la palpación de su inserción mientras la fascia plantar está floja (izquierda) y cuando la fascia plantar está tensa (derecha). La fascitis plantar será más dolorosa mientras la fascia está tensa, mientras que la tendopatía FDB será más dolorosa en el pasado mientras la fascia plantar está floja.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Historia y examen clínico del pie y el tobillo: una guía para la práctica diaria. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlación del dolor de talón con el índice de masa corporal y otras características del dolor de talón. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Fasciotomía plantar endoscópica frente a la cirugía tradicional del espolón calcáneo; un estudio prospectivo. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: A quantitative assessment of the effect of metatarsal pads on plantar pressures. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Plantar Fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: Un ensayo clínico prospectivo con seguimiento de dos años. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.