Drenaje percutáneo

El drenaje percutáneo bajo cubierta de antibióticos es ampliamente utilizado (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). Las contraindicaciones tradicionales para el drenaje percutáneo incluyen más de un absceso de cavidad pélvica, una fuente de infección continua, infecciones fúngicas y pus espeso. Muchas de estas normas ya no se aplican, en particular las colecciones múltiples, el pus espeso y el absceso pélvico. Si existe una fuente de sepsis continuada, por ejemplo una fístula no resuelta con un absceso, una neoplasia, una enfermedad inflamatoria intestinal o un cuerpo extraño, suele estar indicada la cirugía definitiva (Aeder et al, 1983) 2-3 semanas después del drenaje. Las complicaciones del drenaje percutáneo incluyen la septicemia, el absceso recurrente, la hemorragia, la contaminación del peritoneo o la pleura y el daño a las vísceras (van Sonnenberg et al, 2001). La incidencia de complicaciones tras el drenaje percutáneo oscila entre el 4 y el 46% (tabla 53.27), y la tasa varía con la experiencia. La mortalidad también es muy variable, oscilando entre el 0 y el 23%, dependiendo en gran medida de la naturaleza del absceso y de la patología subyacente.

El absceso se localiza mediante TC o ultrasonografía y se define la vía óptima de drenaje (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). El paciente recibe cobertura antibiótica. Se infiltra anestesia local en el lugar de punción propuesto en dirección al tracto de aspiración. La aguja de aspiración se inserta bajo control ecográfico o de TAC. Se aspira el pus y se envía para su cultivo. A continuación, se introduce un catéter de cola de cerdo por la aguja de aspiración y se conecta a una bolsa de drenaje libre después de retirar la aguja (figura 53.18) o se puede realizar un drenaje independiente después de la aspiración inicial (figura 53.19). Con bastante frecuencia, en los abscesos múltiples interloculados es necesario pasar 3 o 4 catéteres pigtail para lograr un drenaje completo y adecuado. La línea de drenaje no debe contaminar ninguna cavidad serosa y no debe dañar el intestino u otras estructuras importantes. Es conveniente utilizar vías dependientes para el drenaje quirúrgico. Si es poco probable que se logre un drenaje adecuado con un catéter de cola de cerdo, se debe dilatar el tracto para poder pasar un catéter de gran calibre a la cavidad. En algunos casos puede ser necesario un drenaje percutáneo repetido (secundario) de los abscesos recurrentes después de un drenaje percutáneo inicial (primario) con éxito (Gervais et al, 2004).

Hui et al (2005) clasificaron 105 colecciones intraabdominales en 61 pacientes por el patrón de gas dentro de la cavidad del absceso: tipo 1, niveles de aire-líquido; tipo 2, burbujas superficiales o profundas y niveles de aire-líquido; tipo 3, burbujas superficiales; tipo 4, burbujas profundas; y tipo 5, sin gas. En general, 8 de 8 del tipo 1, 16 de 16 del tipo 2, 19 de 21 del tipo 3, 8 de 13 del tipo 4 y 43 de 47 del tipo 5 fueron susceptibles de drenaje percutáneo. Los abscesos de todos los pacientes con un nivel de aire-líquido eran drenables. De los abscesos con burbujas profundas, el 61,5% eran drenables, frente al 90,5% de los que tenían burbujas superficiales. De los que tenían gas superficial (burbujas superficiales o niveles de aire-líquido), el 95,6% eran drenables. Concluyeron que, a diferencia de las colecciones con burbujas de gas superficiales, los abscesos con gas atrapado profundo se asociaban a una mayor duración del drenaje, una mayor estancia hospitalaria, un menor porcentaje de drenaje con éxito y un mayor porcentaje de colecciones residuales (Hui et al, 2005). Jaffe et al (2004) exploraron los patrones de práctica en el drenaje percutáneo de abscesos. Descubrieron que entre los 95 encuestados del ámbito académico y los 52 de la práctica privada, respectivamente, 56 (59%) y 33 (63%) no realizan el drenaje si un absceso tiene un diámetro inferior a 3 cm; 30 (32%) y 9 (17%), respectivamente, si el recuento de glóbulos blancos es normal; y 16 (17%) y 6 (12%), respectivamente, si el paciente está afebril. La mayoría de los encuestados utilizaron sedación consciente. Ambos grupos utilizan con mayor frecuencia el abordaje transabdominal y los catéteres de 8 a 12 F. Los encuestados del ámbito académico utilizan con mayor frecuencia los abordajes transvaginal y transrectal (54 (57%) y 51 (54%) de 95 frente a 16 (31%) y 15 (29%) de 52 encuestados de la práctica privada; p = 0,003) y los catéteres de 14 F (69 (73%) de 95 frente a 18 (35%) de 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) compararon el drenaje percutáneo con el quirúrgico. Dos de los 13 pacientes drenados por la vía percutánea desarrollaron un absceso recurrente y dos desarrollaron una fístula. Esto se compara con 3 de 31 abscesos recurrentes en el grupo con drenaje quirúrgico y 4 fístulas. Aunque la serie es muy pequeña, los resultados globales fueron comparables. Van Sonnenberg et al (1981) informaron del éxito del drenaje en el 85% de 55 pacientes y otros trabajadores han informado de tasas de éxito del 85-89% (Gerzof et al, 1979; Haaga y Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean y Gibney, 1983) (tabla 53.28). Johnson et al (1981) también compararon el drenaje percutáneo con el quirúrgico (tabla 53.29). La mortalidad y la morbilidad fueron menores con el drenaje percutáneo y la adecuación del drenaje fue superior a la del drenaje quirúrgico. El drenaje percutáneo resultó ser superior al drenaje abierto en dos estudios de casos controlados (Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991). La mayoría de los demás informes indican que el drenaje percutáneo es superior al abierto y se asocia a una menor mortalidad (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al (1993) revisaron los resultados del drenaje percutáneo guiado por ecografía. En 151 pacientes, el absceso era simple y en este grupo hubo una tasa de éxito del 95%, con sólo dos muertes (1,3%). Por el contrario, en 49 pacientes con abscesos que eran múltiples y requerían varios catéteres, sólo 34 se resolvieron (69%) con ocho muertes (16%). No obstante, los autores concluyeron que debe intentarse el drenaje percutáneo incluso en los casos de mayor riesgo, ya que, si tiene éxito, puede evitarse la laparotomía. Schecter et al (1994) examinaron los resultados del drenaje percutáneo guiado por TC en dos grupos: (a) en 67 pacientes con sepsis que complican una enfermedad colorrectal y (b) en 44 pacientes con un absceso postoperatorio establecido. La tasa de éxito fue del 78 y el 80%, respectivamente, con tasas de morbilidad del 0 y el 9% y de mortalidad del 9 y el 11%, respectivamente.

Cinat et al (2002) estudiaron a 96 pacientes sometidos a drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal. Se utilizó la guía de tomografía computarizada para el drenaje en el 80% de los pacientes, y la ecografía en el 20%. La duración del drenaje del absceso fue inferior a 14 días en el 64%. La resolución completa de la infección con un único tratamiento de DPC se consiguió en 67 pacientes (70%), y con un segundo intento en 12 (12%). El drenaje abierto como resultado del fracaso de la DPC sólo fue necesario en 15 (16%) pacientes y fue más probable en pacientes con levaduras (p < 0,001) o un proceso pancreático (p = 0,02). En esta serie, el absceso postoperatorio (p = 0,04) fue un factor predictivo independiente del resultado satisfactorio. Belair et al (1998) examinaron el valor de inyectar un medio de contraste a través de un catéter de drenaje seguido de un examen por TC. Esta técnica permitió detectar comunicaciones fistulosas en el 32% (65/203) de los abscesos. En 60 de los 65 pacientes con fístulas (92%), la etiología específica de la cavidad del absceso se estableció mediante el análisis de la TC con contraste/absceso. La presencia de una fístula patológica prolongó el tiempo de drenaje del catéter (20,5 frente a 11,9 días, p < 0,0001), y la tasa de éxito fue menor si el catéter de drenaje se retiró antes de cerrar la fístula (90% frente a 72%). La inyección de un medio de contraste a través de un catéter de drenaje seguido de un examen de TC influyó en las decisiones de manipulación del catéter en 23 de los 169 pacientes (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) informaron de que se consiguió un drenaje percutáneo con éxito en 59 de 73 (81%) pacientes. El análisis multivariante mostró que sólo un diámetro del absceso inferior a 5 cm (p = 0,042) y la ausencia de tratamiento antibiótico (p = 0,01) eran variables predictivas significativas del fracaso del drenaje percutáneo. Khurrum et al (2002) informaron de una tasa de éxito similar en 40 pacientes tratados con drenaje percutáneo que habían desarrollado un absceso postoperatorio tras una cirugía colorrectal. En una media de 35,8 días se observó una resolución completa del absceso postoperatorio en 26 (65%) pacientes; en 14 (35%) pacientes se produjo un absceso residual o recurrente que se trató con éxito repitiendo el drenaje en 8 pacientes, y sólo 6 pacientes requirieron finalmente una laparotomía y un drenaje abierto (figura 53.20).