Rafael Tavares Jomar y Vitória Régia de Souza Bispo
Instituto Nacional de Cáncer José Alencar Gomes da Silva, Río de Janeiro 20230-130, Brasil
Correspondencia a: Rafael Tavares Jomar. Email: [email protected]
Abstract
El proceso de enfermería, con énfasis en la fase de diagnóstico, es esencial para los servicios hospitalarios de oncología debido a la alta frecuencia de problemas físicos y psicológicos que comprometen la calidad de vida de los pacientes en tratamiento oncológico. El objetivo de este estudio fue identificar, de acuerdo con la NANDA Internacional, el diagnóstico de enfermería más común entre los adultos/ancianos con cáncer que están hospitalizados. Este estudio es una revisión integradora de la literatura completada en 2013 utilizando cinco bases de datos electrónicas, dando como resultado la selección y el análisis de nueve artículos. Esta revisión identificó los siguientes ocho diagnósticos reales y dos diagnósticos de riesgo que son más comunes entre los adultos/superiores con cáncer hospitalizados: ansiedad, conocimiento deficiente, estreñimiento, déficit de autocuidado para el baño/higiene, alteración de la imagen corporal, dolor agudo/crónico, miedo, patrón de sueño alterado, riesgo de infección y riesgo de volumen de líquido deficiente. La heterogeneidad de los estudios utilizados en esta revisión puede no haber permitido la identificación de todos los diagnósticos de enfermería comunes en la práctica de la enfermería oncológica en los hospitales. Sin embargo, aunque los resultados no se basan en el mayor nivel de evidencia científica posible, su correlación con la práctica clínica puede contribuir a la mejora del proceso de enfermería en los servicios de oncología prestados por los hospitales.
Palabras clave: proceso de enfermería, diagnóstico de enfermería, enfermería oncológica, servicio de oncología hospitalario
Copyright: © los autores; licenciatario ecancermedicalscience. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente la obra original.
Introducción
El proceso de enfermería es el método orientador que guía la actuación de las enfermeras en la práctica profesional diaria, y ofrece una estructura concordante con las necesidades individuales del paciente, de la familia y de la comunidad, representando el principal instrumento metodológico para la realización sistemática de las condiciones necesarias para proporcionar cuidados y documentación en la práctica enfermera .
El proceso de enfermería tiene cinco fases: recogida de datos, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En teoría, estas fases son limitadas; sin embargo, en la práctica, representan un conjunto de acciones interdependientes y luego, a su vez, al evaluar al paciente, surgen hipótesis que conducen a diagnósticos que determinan los cuidados, los cuales serán implementados y reevaluados .
En el presente estudio, se destaca una fase del proceso de enfermería: el diagnóstico de enfermería (DN). Definido como un juicio clínico sobre las respuestas del cliente, de la familia o de la comunidad a los problemas de salud/procesos vitales, reales o potenciales, el DN proporciona la base para la selección de las intervenciones de enfermería destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es responsable .
En esta fase, la enfermera debe analizar los datos recogidos durante la valoración y evaluar el estado de salud del paciente. En un proceso de razonamiento clínico, se identifican las necesidades a partir de la interpretación y agrupación de los datos recogidos. Algunas de las conclusiones resultantes de este proceso conducirán a la EN, otras no. Una vez que se infiere una ND, se determina un resultado a alcanzar y se crea un doble compromiso: intervenir y, posteriormente, evaluar, la eficacia de la intervención realizada .
El uso de la ND ha aportado algunas ventajas a la práctica, como el abordaje holístico del paciente, la adquisición de un cuerpo de conocimiento propio, la búsqueda de la mejora en la calidad del servicio prestado, y el fomento de la mejora continua de las enfermeras . Además, al utilizar el proceso enfermero, las enfermeras comienzan a obtener más información en la que basar sus intervenciones, ya que se considera que la EN es la guía para la selección de las intervenciones más adecuadas para conseguir los resultados deseados para cada individuo en el contexto de los cuidados .
A la luz de esto, se considera que, en los servicios hospitalarios de oncología, el proceso de enfermería con énfasis en la fase de diagnóstico es esencial para los servicios hospitalarios de oncología debido a una alta frecuencia de problemas físicos y psicológicos que comprometen la calidad de vida de los pacientes sometidos a tratamiento del cáncer.
El cáncer representa algo más que el dolor y el malestar físico. Afecta a los objetivos vitales del paciente, su familia, su trabajo y sus ingresos. Su movilidad, su imagen corporal y su estilo de vida pueden verse temporal o permanentemente alterados de forma drástica. Por lo tanto, la enfermera tiene una gran responsabilidad en la planificación de la asistencia de enfermería en oncología, especialmente en lo que respecta a la toma de decisiones y las acciones orientadas a la solución de los problemas identificados en la fase de diagnóstico del proceso.
En Brasil, el cáncer es considerado como la segunda causa más común de muerte, y se esperan aproximadamente 576.580 nuevos casos de la enfermedad para el año 2014. Los tipos más comunes serán el melanoma (182.000), el cáncer de próstata (69.000), el cáncer de mama (57.000), el cáncer de colon y recto (33.000), el cáncer de pulmón (27.000) y el cáncer de estómago (20.000) .
A la luz de estas estimaciones, y sabiendo que, con frecuencia, los pacientes con cáncer necesitan ser hospitalizados para recibir tratamiento, las enfermeras que trabajan en los servicios hospitalarios de oncología deben proporcionar una atención centrada en las necesidades del individuo, utilizando la EN como herramienta para la identificación estandarizada de los resultados con el objetivo de alcanzar o mantener el mejor estado de salud de los pacientes .
Considerando la falta de publicaciones sobre las EN en oncología y el hecho de que el conocimiento de las EN más comunes en este campo puede fortalecer el proceso de enfermería y proporcionar más información en la que las enfermeras de oncología pueden basar sus acciones de toma de decisiones, la selección de las mejores intervenciones y la realización de una práctica clínica competente, el objetivo de este estudio es identificar las EN más comunes entre los adultos / ancianos hospitalizados con cáncer.
Métodos
Este estudio es una revisión bibliográfica integradora que pretende agrupar, analizar y resumir los resultados de las investigaciones sobre un tema predeterminado, de forma sistemática y ordenada, contribuyendo al enriquecimiento del tema investigado. La revisión integradora es uno de los métodos aplicados a la práctica basada en la evidencia que permite incorporar las evidencias de la investigación a la práctica clínica .
Para la redacción de esta revisión se siguieron los siguientes pasos: formulación de la pregunta de investigación, búsqueda bibliográfica, categorización de los artículos de investigación, evaluación de los artículos incluidos en la revisión, discusión e interpretación de los hallazgos de la investigación y la síntesis del conocimiento evidenciado por la literatura analizada.
La pregunta de investigación de la presente revisión es la siguiente: ¿Cuál es el diagnóstico de enfermería más común entre los adultos/ancianos hospitalizados con cáncer?
En octubre de 2013, sin restricciones en cuanto a la fecha de publicación, la naturaleza de la investigación o el idioma, las dos autoras de esta revisión procedieron de forma independiente a la búsqueda de artículos de investigación indexados en las bases de datos electrónicas Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), y Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Para encontrar los artículos de investigación, las palabras clave Enfermagem Oncológica/Enfermería Oncológica y Neoplasias/Neoplasmas fueron combinadas con las palabras clave Diagnóstico de Enfermagem/Diagnóstico de Enfermería.
Los criterios de inclusión utilizados en la selección de los estudios para esta revisión son los siguientes: los publicados en formato de artículo original en inglés, español o portugués y que describieran cuantitativamente, en sus hallazgos, las EN identificadas en dicha población según las taxonomías internacionales I y II de la NANDA . Los criterios de exclusión adoptados fueron: revisiones bibliográficas, actualizaciones, informes de casos/experiencias o cualquier otro formato en el que los hallazgos no se describieran como obtenidos a partir de la recogida de datos (entrevistas y/o exámenes físicos e historias clínicas) de pacientes oncológicos hospitalizados.
Es pertinente destacar que los criterios de elegibilidad adoptados se basan en que la principal evidencia que sustenta la práctica clínica corresponde a los hallazgos de la investigación.
En las bases de datos se encontraron 86 artículos en MEDLINE, 12 en CINAHL, 119 en LILACS, tres en SciELO y 165 en BDENF, totalizando 385 estudios. De acuerdo con el objetivo de esta revisión integradora, los artículos fueron preseleccionados por título y resumen, según los criterios de inclusión y exclusión adoptados. En las bases de datos, los artículos de búsqueda fueron preseleccionados de la siguiente manera: ocho artículos de MEDLINE, uno de CINAHL, nueve de LILACS, ninguno de SciELO y siete de BDNENF, totalizando 25 artículos. Después de la eliminación de duplicados y de la lectura completa de los estudios, la muestra final tuvo nueve artículos originales. Los dos autores realizaron el proceso descrito anteriormente y un tercer colaborador medió en los desacuerdos.
Para extraer la información de los artículos seleccionados para la revisión, se elaboró un formulario de recogida de datos, en el que se registraron las EN que representaban una frecuencia igual o superior al 20%, lo que significa que, en cada estudio, sólo se extrajeron las EN de gran magnitud. El formulario permitió obtener información sobre los autores del artículo, el país y el año de publicación, la localización de la fuente, los objetivos, el diseño y las características de la investigación, el análisis de los datos, los hallazgos y la discusión, y la conclusión y las recomendaciones para la práctica de enfermería.
A continuación, se consideró que las EN extraídas en el paso anterior que pertenecían a al menos tres de los nueve artículos seleccionados eran las más frecuentes entre los adultos/ancianos hospitalizados con cáncer. Es decir, se asumió que los nueve artículos seleccionados (100%) son las unidades de análisis de la presente revisión y que las EN extraídas con una prevalencia aproximada del 30%, es decir presentes en al menos tres de ellos, son las más frecuentemente encontradas/descritas en dicha población, aunque en magnitudes distintas.
El análisis y la síntesis de los artículos se realizaron de forma descriptiva para evaluar la calidad de la evidencia, según los criterios establecidos por los estudiosos de la enfermería.
Resultados
De los nueve artículos originales incluidos en estas revisiones integradoras, cuatro fueron publicados en lengua inglesa y cinco en lengua portuguesa. En cuanto a los países de origen entre los estudios, destaca Brasil con cinco artículos. En relación a las revistas académicas, los artículos fueron publicados predominantemente en el International Journal of Nursing Terminologies and Classifications (antes Nursing Diagnosis), que publicó tres artículos. En cuanto al año de publicación, cuatro artículos fueron publicados en la década de 1990, cuatro en la década de 2000 y uno en 2013.
En cuanto a la fuente de datos de la investigación, cinco artículos utilizaron registros médicos, tres artículos utilizaron entrevistas y exámenes físicos, y sólo uno utilizó todas las fuentes mencionadas. En cuanto a las Taxonomías Internacionales de la NANDA, cuatro artículos, publicados hasta 1998, utilizaron la Taxonomía I, y cinco artículos, publicados desde 2005, utilizaron la Taxonomía II. Tres artículos no publicaron directamente el valor de la frecuencia relativa de las EN en la población estudiada, que se calculó utilizando los números absolutos de EN y de participantes.
En la Tabla 1 se describe una síntesis de los artículos incluidos en la presente revisión integradora. Dado que todos los estudios revisados tienen un carácter descriptivo, cabe destacar que generaron un nivel de evidencia de baja calidad: nivel 6, en una escala de 1 a 7, en la que el nivel 1 representa el mayor grado de calidad de la evidencia.
En la Tabla 2 se describen las EN más frecuentes entre los adultos/superiores hospitalizados con cáncer, es decir, aquellas que, tras la identificación de frecuencias mayores o iguales al 20% en cada uno de los artículos seleccionados, se identificaron en al menos tres de los artículos incluidos en esta revisión (prevalencia del 30% en la revisión).
Discusión
La presente revisión integradora identificó ocho ND reales y dos ND de riesgo que son más frecuentes entre los adultos/ancianos hospitalizados con cáncer, como son: ansiedad, déficit de conocimiento, estreñimiento, déficit de autocuidado para el baño/higiene, imagen corporal alterada, dolor agudo/crónico, miedo, patrón de sueño alterado, riesgo de infección y riesgo de déficit de volumen de líquidos.
El ND de riesgo de infección se describió con alta frecuencia en todos los estudios incluidos en esta revisión, excepto en uno, debido a su propio objetivo, que era identificar sólo los ND emocionales. El riesgo de infección se define como el estado en el que el paciente está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patógeno de origen endógeno o exógeno y tiene al cáncer como uno de sus factores de riesgo, así como la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía, el trasplante de médula ósea, la inmunosupresión y las alteraciones hematológicas; modalidades de tratamiento y problemas derivados comunes en los pacientes oncológicos hospitalizados.
El riesgo de déficit de volumen de líquidos ND se define como un estado en el que el paciente está en riesgo de presentar deshidratación vascular, intersticial o intracelular y tiene como factores relacionados, entre otros, la pérdida excesiva de líquido por los drenajes, descritos en uno de los estudios incluidos en esta revisión . Otro estudio aquí incluido señala que una explicación razonable de la presencia de esta EN entre los pacientes hospitalizados con cáncer es la complejidad de su estado fisiológico, alterado por la neoplasia o su tratamiento. Por ello, en los pacientes con leucemia mieloide aguda debería investigarse esta EN, ya que debido al uso de diversos medicamentos, las alteraciones electrolíticas y la excesiva eliminación de líquido (consecuente con el aumento de la frecuencia de vómitos y diarreas) es mayor que la ingesta de líquidos .
La EN del dolor se define como un estado en el que el paciente presenta y refiere molestias o sensaciones incómodas graves durante menos de seis meses (dolor agudo) o durante más de seis meses (dolor crónico) . Se informó con frecuencias expresivas en más de la mitad de los estudios incluidos en esta revisión, bien entre los pacientes clínicos y quirúrgicos, bien entre los que se encontraban en la fase final de su vida.
Un estudio de meta-análisis señala la mayor prevalencia del dolor en los pacientes con cáncer: El 53% de los pacientes en cualquier fase del tratamiento, el 64% entre los que tienen metástasis, enfermedad avanzada o terminal, el 59% entre los que están en tratamiento antineoplásico, y el 33% entre los pacientes curados.
El estado emocional, las experiencias dolorosas anteriores y los factores culturales influyen en la forma en que un paciente responde al dolor. Sentimientos como la angustia, el miedo y el agotamiento relacionados con la hospitalización y la propia enfermedad empeoran la reacción del paciente a la sensación de dolor. En consecuencia, no sólo se muestra imprescindible la investigación sistemática del dolor agudo y/o crónico de la EN, sino también la evaluación de las intervenciones de enfermería realizadas, que deben aliviar satisfactoriamente la experiencia de dolor del paciente oncológico hospitalizado, para que no aumente aún más el malestar ya causado por la hospitalización.
Tabla 1. Resumen de los artículos incluidos en la revisión integradora.
Tabla 2. Diagnósticos de enfermería más frecuentes entre los adultos/ancianos hospitalizados con cáncer, según los artículos incluidos en la revisión integradora.
Es pertinente destacar la importancia de vigilar los efectos secundarios de los opiáceos que se utilizan habitualmente para el tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer, como son el estreñimiento, las náuseas y los vómitos. El estreñimiento, definido como el estado en el que el paciente presenta estasis del intestino grueso, lo que resulta en movimientos intestinales infrecuentes y/o heces duras y secas, fue también una de las EN caracterizadas por esta revisión como muy frecuente entre los adultos/ancianos hospitalizados con cáncer, posiblemente debido a la administración regular de opiáceos para el tratamiento del dolor.
En este contexto, el dolor interfiere directamente en el confort del paciente, afectando a su nutrición, actividades diarias y patrones de sueño . Esta revisión también caracterizó la alteración de los patrones de sueño ND como uno de los más frecuentes entre los adultos/ancianos hospitalizados con cáncer. Esta ND se define como el estado en el que el paciente presenta un cambio en la cantidad y calidad de su patrón de descanso, causando malestar, o interfiriendo con el estilo de vida deseado por el paciente . Dado que el patrón de sueño tiene, además del dolor y la ansiedad, los efectos de la hospitalización sobre el sueño como factores relacionados, se esperaba que este estudio caracterizara dicha ND como una de las más frecuentes.
La ND de ansiedad se define como el estado en el que el paciente presenta sentimientos de malestar y activación del sistema nervioso autónomo en respuesta a una amenaza vaga e inespecífica. Por su parte, el ND de Miedo se define como un estado en el que el paciente presenta una sensación de perturbación fisiológica o emocional relacionada con una fuente identificable, percibida como peligrosa.
Los tres estudios incluidos en esta revisión que presentaron el ND de Miedo también presentaron el ND de Ansiedad. El estudio de validación de las EN de Ansiedad y Miedo destacó la presencia de características definitorias y factores relacionados, similares a estos diagnósticos, ya que comparten 20 características definitorias iguales o similares, lo que dificulta la diferenciación entre estas reacciones humanas. Uno de los estudios aquí incluidos informa de que estas ND fueron registradas comúnmente en las historias clínicas por el personal de enfermería bajo el epígrafe de Ansiedad/Miedo.
Muchos factores pueden causar ansiedad en los pacientes oncológicos hospitalizados, como la preocupación por los resultados de la cirugía, ya sea por la confirmación del diagnóstico o por la extirpación de partes del cuerpo; los factores que generan miedo, en general, están relacionados con el dolor y con la quimioterapia. Además, estos sentimientos pueden afectar a la capacidad del paciente para absorber información importante sobre la hospitalización, alimentando así el déficit de conocimiento.
La ND de déficit de conocimiento, que se define como el estado en el que el paciente presenta un déficit de conocimiento cognitivo o de habilidades psicométricas relacionadas con la condición de salud o con el plan de tratamiento, fue también una de las ND caracterizadas por esta revisión como una de las más frecuentes entre los pacientes oncológicos adultos/seniors hospitalizados. Destaca, sin embargo, el hecho de que tres de los cinco estudios que identificaron este tipo de ND no especificaron qué temas representaban el déficit de información de los pacientes.
El ND de Imagen Corporal Perturbada se define como el estado en el que el paciente presenta una ruptura en la forma de percibir su imagen corporal y tiene como factores relacionados, entre otros, los cambios en la apariencia personal secundarios a la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia , modalidades de tratamiento más comunes en los pacientes oncológicos hospitalizados que pueden provocar cambios y, más aún, la pérdida de partes del cuerpo.
Además de la alopecia, el efecto secundario más común del tratamiento de quimioterapia, existen otros factores que pueden contribuir a la presencia de una Imagen Corporal Alterada entre los pacientes con cáncer, como la pérdida de peso, la debilidad, la palidez y los hematomas.
El Déficit de Autocuidado en el Baño/Higiene se define como el estado en el que el paciente presenta una capacidad alterada para realizar o completar las actividades de baño/higiene. La identificación de este DN ya se esperaba como uno de los más frecuentes debido a las múltiples razones que llevan a los adultos/ancianos con cáncer a ser hospitalizados. Esto se debe a que la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento de los síntomas graves y las reacciones adversas al tratamiento pueden llevar a una dependencia de las prácticas de cuidados de enfermería relacionadas con el baño/la higiene.
Ninguno de los estudios incluidos en esta revisión que contaban con participantes adultos/superiores señaló las diferencias en la distribución de las EN entre estas poblaciones. Al comparar los resultados de los estudios que contaban con participantes adultos con los que sólo contaban con personas mayores, se observó lo mismo: no parece haber diferencias en la distribución de las EN entre estas poblaciones. Por lo tanto, recomendamos que en el futuro se realicen estudios sobre la evaluación de las posibles diferencias en la distribución de las EN entre adultos y ancianos, ya que el proceso de envejecimiento es uno de los factores más importantes en el proceso de oncogénesis, lo que podría sugerir las diferencias en la distribución de las EN.
El proceso intelectual en la formulación de una EN requiere objetividad, pensamiento crítico y toma de decisiones. Por tanto, el proceso diagnóstico implica un análisis sistemático y profundo de las necesidades básicas del paciente afectado que la enfermera realiza llevando a cabo una aproximación planificada, crítica y científica.
Sin embargo, algunos estudios incluidos en esta revisión sólo tenían como fuente de datos las historias clínicas, lo que no parece ser suficiente para obtener información sobre las características definitorias de las EN. Uno de los estudios incluidos en esta revisión afirma que los métodos adicionales de recogida de datos, como las entrevistas y los exámenes físicos, pueden ser útiles para minimizar este sesgo.
Las limitaciones de esta revisión señalan la gran variabilidad de los pequeños tamaños de muestra de los estudios aquí incluidos, así como la falta de tratamiento estadístico de los datos de cada estudio. Otra limitación que merece ser mencionada son las diferentes características de los estudios incluidos en ella: tres estudios contaban sólo con sujetos de sexo femenino , uno con sujetos de sexo masculino ; un estudio tenía como objetivo identificar sólo las ND emocionales , otro enfatizaba la identificación de las ND psicosociales y espirituales ; dos estudios eligieron la fase postoperatoria para la recogida de datos , uno eligió la fase preoperatoria , otro eligió el momento del ingreso hospitalario , y otro el momento del alta .
Por lo tanto, la heterogeneidad de los componentes de esta revisión de estudios puede no haber permitido la identificación de las EN más comunes y de alta frecuencia en la práctica de la enfermería hospitalaria en oncología, como la Fatiga, por ejemplo. Cabe destacar, sin embargo, que aunque las características de los pacientes y la magnitud de las EN descritas son diferentes en los artículos, los adultos/ancianos participantes en el estudio, independientemente del diagnóstico médico, la modalidad de tratamiento y el motivo de la hospitalización, tienen en común el hecho de estar hospitalizados para el tratamiento del cáncer, lo que permite realizar generalizaciones para dicha población.
Por tanto, si se considera la necesidad de publicaciones que aborden las EN en la práctica diaria de la enfermería oncológica, teniendo en cuenta la escasez de publicaciones sobre el tema, los resultados de esta revisión proporcionan un mapeo más general de las EN comunes en adultos/ancianos hospitalizados por cáncer, contribuyendo así a mejorar el proceso de enfermería en los servicios de oncología hospitalaria.
Conclusiones
A partir del análisis de nueve estudios, esta revisión integradora identificó diez de los EN más comunes en adultos/ancianos hospitalizados con cáncer, a saber: ansiedad, déficit de conocimiento, estreñimiento, déficit de autocuidado para el baño/higiene, alteración de la imagen corporal, dolor agudo/crónico, miedo, alteración del patrón de sueño, riesgo de infección y riesgo de déficit de volumen de líquidos.
Aunque los DN identificados no se basan en una evidencia científica altamente categorizada por el modelo actual, y por tanto no constituyen recomendaciones irrefutables, es importante vincular los conocimientos derivados de estos estudios a la práctica clínica enfermera.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Contribuciones de los autores
RTJ participó en la concepción y diseño del artículo, revisión de la literatura, análisis e interpretación de los datos, discusión de los resultados, redacción y aprobación final del artículo.
RVSB participó en la búsqueda de la literatura, revisión crítica y aprobación final del artículo.
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