La facilidad con la que la hemoglobina libera oxígeno a los tejidos está controlada por el 2,3-difosfoglicerato eritrocitario (2,3-DPG), de manera que un aumento de la concentración de 2,3-DPG disminuye la afinidad por el oxígeno y viceversa. Este artículo de revisión describe la síntesis y la descomposición del 2,3-DPG en la vía de Embden-Meyerof en los eritrocitos y explica brevemente la base molecular de su efecto sobre la afinidad al oxígeno. Se discute la interacción de los efectos del pH, la Pco2, la temperatura y la 2,3-DPG en la curva de disociación de la oxihemoglobina. Se describe el papel de la 2,3-DPG en la adaptación intraeritrocítica a varios tipos de hipoxemia. Se ha demostrado que la mayor afinidad por el oxígeno de la sangre almacenada en una solución de ácido-citrato-dextrosa (ACD) se debe a la disminución de la concentración de 2,3-DPG que se produce durante el almacenamiento. Se describen métodos para mantener la concentración de 2,3-DPG en la sangre almacenada. Se discuten las implicaciones clínicas de la transfusión de personas mayores, anémicas o embarazadas con sangre almacenada en ACD hasta alcanzar concentraciones de hemoglobina aceptables desde el punto de vista anestésico y quirúrgico. La hipofosfatemia asociada a la alimentación parenteral reduce la concentración de 2,3-DPG y, por tanto, aumenta la afinidad por el oxígeno. Dado que el uso postoperatorio de fluidos intravenosos como la dextrosa o la dextrosa/salina también conduce a la hipofosfatemia, puede ser aconsejable la adición de fósforo inorgánico al fluido intravenoso postoperatorio habitual. Los trastornos del equilibrio ácido-base afectan a la afinidad del oxígeno no sólo por el efecto directo del pH en la curva de disociación de la oxihemoglobina, sino por su control del metabolismo del 2,3-DPG. El tratamiento de los trastornos ácido-base y la aclalinización preoperatoria de los pacientes con anemia falciforme deben tener en cuenta este aspecto. Se sabe que la anestesia altera la posición de la curva de disociación de la oxihemoglobina, pero se cree que esto es independiente de los efectos que los agentes anestésicos puedan tener sobre la concentración de 2,3-DPG. Ya se ha llevado a cabo la manipulación in vitro de la concentración de 2,3-DPG con esteroides. El esclarecimiento del papel de la 2,3-DPG en el control de la afinidad por el oxígeno puede conducir en última instancia a la manipulación iatrogénica de la afinidad por el oxígeno in vivo.