Antecedentes

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo y se han presentado muchas definiciones de este síndrome. En los últimos años, la mayoría de las definiciones han enfatizado la necesidad tanto de la presencia de síntomas de IC como de signos físicos de retención de líquidos .

El uso de las concentraciones plasmáticas de péptidos natriuréticos como el péptido natriurético tipo B (BNP) y el péptido natriurético tipo N-terminal pro-B (NT-proBNP) como ayuda para el diagnóstico y la estadificación de la IC, la toma de decisiones de hospitalización/alta y la identificación de los pacientes con riesgo de eventos clínicos está basado en la evidencia.

La elección del punto de corte determina el rendimiento clínico de cualquier prueba bioquímica. A menudo se utiliza el límite superior del intervalo de referencia para distinguir a los sanos de los enfermos. Además, todos los resultados de las pruebas deben interpretarse en el contexto clínico específico.

El intervalo de referencia para el NT-proBNP varía en función de la naturaleza de la población de control. Los valores de NT-proBNP están relacionados, por ejemplo, con la edad y el índice de masa corporal (IMC). Debe tenerse en cuenta que sólo se dispone de pocos datos sobre sujetos sanos en los que se haya descartado la disfunción cardíaca mediante ecocardiografía.

La elección del punto de corte del NT-proBNP depende del uso previsto de la prueba. En varios ensayos de pacientes con síntomas agudos, el punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de IC aguda ha resultado ser considerablemente más alto que los puntos de corte óptimos observados en estudios de poblaciones ambulatorias. Además, los puntos de corte difieren para el diagnóstico de entrada y de salida.

La población está envejeciendo. Esto significa que la prevalencia de la insuficiencia cardíaca aumentará, ya que la prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad. Por lo tanto, es relevante decidir si se utilizan o no intervalos de referencia dependientes de la edad para los parámetros de bioquímica clínica.

GUIDENCIAS

Existen directrices oficiales para el uso de los péptidos natriuréticos. Algunos ejemplos son las Guías de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2008 y la NACB Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure 2007 .

Las guías de la ESC dan valores de corte específicos en las recomendaciones.

FIG. 1: Flujo para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC) mediante NT-proBNP en pacientes no tratados con síntomas sugestivos de IC (extracto de las directrices de la ESC)

Las directrices de la NACB no mencionan puntos de corte específicos en las recomendaciones. Sin embargo, en el texto citan varios estudios y sus resultados. Además, se presenta una tabla que muestra el rendimiento clínico (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión).

TABLA I: Valores predictivos en puntos de corte específicos (extraído de las directrices de la NACB)

Corte, pg/mL	300	450	600	900	1000
Valor predictivo positivo valor	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
Valor predictivo negativo	99 %	99 %	97 %	94 %	91 %

Cuando se comparan las características de rendimiento del NACB con los valores utilizados en las recomendaciones del CES, se puede ver que a 400 pg/mL el valor predictivo negativo es del 99%; por lo tanto, con este punto de corte es muy poco probable que la prueba clasifique erróneamente a una persona enferma.

También se observa que en valores inferiores a 1000 pg/mL los valores predictivos positivos no son lo suficientemente elevados como para concluir un diagnóstico final basado en los resultados del NT-proBNP.

CUT-OFFS AJUSTADOS A LA EDAD

Cuando se utiliza el NT-proBNP como herramienta clínica para el diagnóstico de la IC aguda descompensada, a menudo se aplican cut-offs ajustados a la edad, lo que ha demostrado ser apropiado en varios estudios. El estudio PRIDE es una referencia citada con frecuencia.

El uso de puntos de corte ajustados a la edad puede ser discutido. Algunos pueden asumir que con la edad es aceptable que pueda existir un cierto grado de deterioro y que sólo cuando se convierte en extremo es cuando el sistema sanitario considera apropiado el tratamiento. Otros consideran que los puntos de corte ajustados a la edad son útiles en la práctica clínica.

La edad puede no estar asociada de forma independiente con el aumento de los niveles de NT-proBNP.

Sin embargo, una serie de anomalías, observadas con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, parecen estar significativamente asociadas con el riesgo de aumento de los niveles de NT-proBNP.

Somos cada vez más conscientes de la interrelación entre órganos y, por tanto, la estimación total del estado biológico de un paciente individual, los trastornos que lo acompañan y la clasificación según el año de nacimiento es importante para el diagnóstico y la interpretación de los resultados del laboratorio.

Lo que exige el uso de puntos de corte relacionados con la edad es que, además de las variables cardiovasculares que influyen en las concentraciones de péptidos natriuréticos, la edad avanzada (y la disfunción renal) también puede dar lugar a valores más altos en ausencia de insuficiencia cardíaca.

Ejemplos de puntos de corte relacionados con la edad han sido dados por Januzzi et al (2006) . Encontraron que para descartar la insuficiencia cardíaca aguda, un único punto de corte independiente de la edad (300 pg/mL) era superior. Sin embargo, para descartar la insuficiencia cardíaca aguda, descubrieron que era óptimo utilizar puntos de corte estratificados por edad. Los puntos de corte se presentan en la Tabla II.
TABLA II: Puntos de corte estratificados por edad para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda

Edad	Corte	Sensibilidad, %
		97
50-75 años		90
> 75 años		85

Algunos consideran que las pautas del estudio PRIDE sólo deben aplicarse hasta que se diagnostique la presencia o ausencia de comorbilidades en el paciente .

Bernstein et al (2011) ha reevaluado el rango de referencia para interpretar una elevación de NT-proBNP bajo el supuesto de que la interpretación basada en los resultados del estudio PRIDE no depende únicamente de la edad y que no tiene suficientemente en cuenta las morbilidades concomitantes, que pueden aumentar los niveles de NT-proBNP independientemente de la insuficiencia cardíaca.

Bernstein et al encontraron lo siguiente con respecto al NT-proBNP y la edad:

• Aumento brusco del NT-proBNP en personas > 50 años
• Aumento del NT-proBNP al 7 % por década en personas > 50 años
• Disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) al 4 % por década en personas > 50 años
• La pendiente del aumento del NT-proBNP con la edad está relacionada con la proporción de pacientes con TFGe
• El aumento del NT-proBNP puede retrasarse o acelerarse en función de las comorbilidades de la enfermedad

La conclusión final de Bernstein et al es que los niveles de NT-proBNP sólo pueden evaluarse con precisión tras eliminar las principales comorbilidades de confusión que aumentan el NT-proBNP.

Sugieren que los clínicos pueden aplicar los criterios PRIDE inicialmente, pero deberían considerar la adopción de un enfoque alternativo. Bernstein et al establecieron un nuevo rango tras determinar la ausencia de comorbilidades.

Encontraron que para personas normales mayores de 50 años y sin comorbilidades, el límite superior del rango de referencia es de ~1000 pg/mL.

«ESTANDARIZACIÓN» DE LOS ENSAYOS DE NT-proBNP

Todos los ensayos comerciales de NT-proBNP son producidos bajo licencia de una empresa específica o por esa misma empresa.

Para obtener una licencia de esa empresa, el nuevo método de NT-proBNP tiene que correlacionarse de forma muy estricta con el método de la empresa.

Así que, aunque no existe una estandarización internacional oficial del NT-proBNP, hay una cierta «armonización»‘ de todos los ensayos de diagnóstico de NT-proBNP comercializados.

Esto también significa que los resultados de todos los ensayos de NT-proBNP pueden utilizarse indistintamente. Por lo tanto, independientemente del ensayo de NT-proBNP que utilice, puede utilizar los datos de corte de cualquier estudio que le parezca comparable a su propio entorno.