Enfoque simplificado para la corrección de la curvatura congénita del pene

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ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de la plicatura simplificada de la túnica albugínea para la corrección de la curvatura congénita del pene en adultos.

METODOS: Se corrigió quirúrgicamente a veinte pacientes con curvatura congénita del pene. La edad media de los pacientes era de 27 años (rango, 16-48 años). Diecinueve pacientes tenían una curvatura ventral del pene y 1 paciente tenía una curvatura ventrolateral. El ángulo medio de curvatura ventral era de aproximadamente 65° (rango, 35°-90°). Se realizó una anamnesis detallada y una exploración física. Se indujo la erección mediante una inyección intracavernosa de 15 µg de prostaglandina E1 para evaluar todas las direcciones de la curvatura del pene y determinar el ángulo de desviación. Se determinó el curso de los haces neurovasculares sin disección. Se realizaron suturas de plicatura de polipropileno de tipo 2/0 a través de todo el espesor de la túnica albugínea. Dos o tres pares de suturas de plicatura longitudinales colocadas a ambos lados de los haces neurovasculares evitaron la lesión de las venas circunflejas. Las suturas de plicatura se realizaron en paralelo para asegurar el ajuste simétrico de la curvatura. Los pacientes fueron dados de alta a las 16-24 horas. Las evaluaciones de seguimiento se realizaron semanalmente durante 8 semanas y, posteriormente, anualmente. Los pacientes fueron seguidos durante 2-5 años.

RESULTADOS: El tiempo operatorio fue de 60 a 100 minutos. Se consiguió un resultado satisfactorio en 19 (95%) de los pacientes. El pene se enderezó durante las erecciones completas y rígidas y los pacientes se mostraron satisfechos con el aspecto estético del pene y con las relaciones sexuales. Ningún paciente se quejó de un acortamiento significativo del pene erecto. Se produjo una reaparición de la curvatura en 1 paciente debido a las erecciones excesivas y rígidas al principio del postoperatorio. Tres pacientes se quejaron de una sensación incómoda debido a los nudos palpables de las suturas de polipropileno. Un paciente se sometió a una cirugía correctiva debido a las molestias coitales causadas por los nudos. Los puntos se retiraron bajo anestesia local sin que se produjera una reaparición de la curvatura.

CONCLUSIÓN: La presente técnica de plicatura de la túnica albugínea es sencilla y no requiere mucho tiempo. Evita las complicaciones de la disección y la movilización de los haces neurovasculares. El ligero acortamiento del pene es una desventaja de la técnica. Sin embargo, no interfiere con la satisfacción sexual.

WORDS: Curvatura del pene; Congénita; Chordee; Tunica albuginea

CORRESPONDENCIA: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITACIÓN: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INTRODUCCIÓN

La curvatura peneana congénita (CPC) es una condición relativamente rara que tiende a manifestarse en hombres pospúberes. Ocurre en el 0,037% de la población, con la dirección y distribución de las curvaturas reportadas como ventral (50%), lateral (25%), combinación de dorsal y lateral (20%), y dorsal (5%) . Aunque la curvatura del pene no afecta a la micción ni a la eyaculación, puede causar dificultades en las relaciones sexuales o puede ser lo suficientemente grave como para impedir la intromisión vaginal.

Se han descrito varias técnicas para corregir la curvatura del pene. En 1966, Nesbitt, describió la resección de segmentos elípticos de la túnica albugínea en el aspecto convexo y el cierre . En 1973, Saalfeld et al describieron la incisión longitudinal de la túnica y el cierre transversal. En 1965, Nesbitt utilizó la plicatura de la túnica albugínea para 1 paciente, pero esta técnica se abandonó debido a la recidiva. La plicatura de la túnica albugínea fue revisada por Ebbehoj y Metz en 1987 y popularizada por Essed y Shroeder en 1990. Se han utilizado varios métodos de plicatura de la túnica albugínea para corregir la curvatura del pene. En el presente estudio, se describe un procedimiento sencillo de plicatura y se evalúan los resultados a largo plazo.

METODOS

Participantes

De 2002 a 2007, 20 pacientes con curvatura congénita del pene se sometieron a correcciones quirúrgicas realizadas por 2 cirujanos. La edad media de los pacientes era de 27 años (rango, 16-48 años). La dirección de la curvatura del pene fue ventral en 19 pacientes y ventrolateral en 1 paciente. El ángulo medio de curvatura ventral era de aproximadamente 65° (rango, 35°-90°). Se excluyeron del estudio los pacientes con hipospadias asociado, con curvatura peneana adquirida debido a un traumatismo o a una intervención quirúrgica, y aquellos < 15 años de edad. Todos los pacientes se quejaban de una desviación anormal del pene durante la erección y buscaban una apariencia normal del pene erecto. Trece pacientes estaban casados; 11 de ellos se quejaban de problemas coitales.

Se tomaron antecedentes detallados y se realizó una exploración física. Se indujo la erección en una clínica ambulatoria mediante una inyección intracavernosa de 15 µg de prostaglandina E1 para evaluar todas las direcciones de la curvatura del pene y determinar el ángulo y el lugar de la deformidad.

Técnicas quirúrgicas

Se indujo anestesia general o epidural. Se realizó una incisión subcoronal circunferencial sobre la cicatriz de la circuncisión. Se disecó la piel del pene; se desglozaron la túnica albugínea y el pene. Se indujo una erección artificial completa mediante una inyección intracavernosa de solución salina normal mientras se apretaba un torniquete alrededor de la base del pene. Se determinó el segmento de máxima curvatura. Se visualizaron los haces neurovasculares y las venas circunflejas, pero no se diseccionaron. Se marcaron los puntos de sutura a ambos lados de los haces neurovasculares a las 10 y a las 2 horas. Los puntos de sutura evitaron las venas circunflejas (Figura 1; Figura 2). Se liberó la erección artificial y se realizaron suturas de plicatura de polipropileno de 2/0 a través de todo el espesor de la túnica albugínea. Se colocaron de dos a tres pares de suturas de plicatura longitudinales en puntos seleccionados a ambos lados de los haces neurovasculares. Las suturas de plicatura deben ser paralelas para asegurar el ajuste simétrico de la curvatura. Se repitió la erección artificial para evaluar la corrección. Si se observaba una corrección excesiva o insuficiente, se repetían las suturas y se reajustaban hasta que se conseguía una corrección óptima y el pene se enderezaba durante la erección artificial completa. Los restos de tejido conectivo disponibles unidos a la túnica albugínea cercana se fijaron mediante puntos de plicatura aproximados sobre los nudos. Se utilizaron suturas de catgut de tipo 4/0 para minimizar las molestias de los puntos palpables. El pene se enguantó con su piel. La incisión subcoronal se cerró con suturas subcuticulares de catgut de 5/0.

Se indicó a los pacientes que evitaran la actividad sexual durante las primeras 6 semanas del postoperatorio. Se tomó diazepam (comprimido de 5 mg) cada 12 horas y se administró dinitrato isosórbido (comprimido sublingual, 5 mg) 3-4 veces al día para evitar la erección. Los pacientes fueron dados de alta al cabo de 16-24 horas. Fueron evaluados en la clínica ambulatoria semanalmente durante 8 semanas y anualmente después.

RESULTADOS

El tiempo operativo medio del procedimiento fue de 70 minutos (rango, 60-100 minutos).

Los pacientes fueron seguidos durante una media de 2,6 años (rango, 2-5 años). La corrección de la curvatura del pene fue exitosa en 19 (95%) de los pacientes. El pene se enderezó durante la erección. Los pacientes estaban satisfechos con el aspecto estético del pene, así como con las relaciones sexuales. El acortamiento medio del pene fue de 0,75 cm (rango, 0,5-1,5 cm). Sin embargo, ninguno de los pacientes presentó un acortamiento clínicamente significativo del pene que pudiera afectar a la función sexual. La recurrencia de la curvatura se produjo en un paciente adolescente debido a erecciones excesivas y rígidas durante las primeras 4 semanas del postoperatorio. El ángulo de desviación de la curvatura peneana recurrente de este paciente era mucho menor que el ángulo original (35° frente a 80°). Este paciente se sometió a una segunda intervención quirúrgica y se corrigió la curvatura.

Tres pacientes se quejaron de sensación de incomodidad debido a los nudos palpables de las suturas de polipropileno. Sin embargo, los nudos no interfirieron con las relaciones sexuales, excepto en 1 paciente. A este paciente se le retiraron los nudos bajo anestesia local 1,5 años después de la cirugía correctiva. No se ha producido ninguna recurrencia de la curvatura en ese paciente varios años después de la retirada de los puntos de polipropileno palpables.

En un paciente se observó una curvatura residual mínima de 10° durante la erección completa. Sin embargo, el paciente estaba satisfecho, el pene erecto era cosméticamente bueno, y no había ningún problema con las relaciones sexuales ni para el paciente ni para su pareja.

DISCUSIÓN

La curvatura peneana congénita es una enfermedad incapacitante principalmente si es tan grave que interfiere con las relaciones sexuales normales . Se han descrito varias técnicas para corregir la deformidad. Sin embargo, ninguna de ellas está exenta de complicaciones.

La plicatura del aspecto más largo de la túnica albugínea es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados. Los autores describieron diferentes métodos para la plicatura de la túnica albugínea; cada método tiene sus pros y sus contras . En el presente estudio se describen los resultados a largo plazo de la plicatura dorsolateral simple de la túnica albugínea. Hsieh et al también estudiaron la técnica modificada utilizando suturas dobles interrumpidas en forma de U y material de sutura absorbible como método sencillo y eficaz para tratar la CPC. Rara vez se produjeron complicaciones relacionadas con la sutura. El resultado a largo plazo fue satisfactorio y la mayoría de los pacientes quedaron satisfechos con el procedimiento.

Toshihiko y sus colegas estudiaron una técnica diferente. Se expuso la túnica albugínea y se realizaron varias incisiones verticales a través de sus capas superficiales. La capa superficial de la túnica albugínea se resecó entonces con unas tijeras. A continuación, se colocaron suturas de plicatura invertida en la superficie bruta del cuerpo cavernoso utilizando nailon 2-0. Además, se colocaron suturas de ácido poligláctico (Vicryl) 2-0 a cada lado de cada nudo de sutura de nailon. Los 27 pacientes pudieron mantener relaciones sexuales. No se produjeron nuevos casos de disfunción eréctil, dolor de pene o acortamiento del pene, y no se produjeron recidivas de la curvatura del pene.

Se logró un éxito similar en 19 de 20 pacientes (95%) en la investigación actual. Los autores revisaron los resultados de 14 investigaciones sobre la plicatura de la túnica albugínea para el tratamiento de la curvatura congénita del pene, con 299 pacientes. Ninguno de los pacientes tenía la enfermedad de Peyronie u otras causas secundarias de curvatura del pene. Los resultados se muestran en la Tabla 1. La tasa media de éxito fue del 86% (rango, 74%-100%). Estos datos verifican la fiabilidad y eficacia de los procedimientos de plicatura en el tratamiento de la curvatura peneana congénita.

Los puntos de plicatura se realizaron a las 10 y a las 2 horas en ambos lados de los haces neurovasculares, evitando la disección y/o lesión de sus ramas. Varios autores informaron de la plicatura en los aspectos dorsolaterales de los cuerpos cavernosos para evitar el traumatismo de los nervios de los haces neurovasculares . Existe un consenso entre los urólogos de que es difícil proteger todas las fibras nerviosas del haz neurovascular cuando se diseca y eleva para la plicatura de la túnica albugínea. Por lo tanto, los trastornos de la sensibilidad glanular pueden ser inevitables. Se ha informado de una sensación de hormigueo tras la disección del haz neurovascular para la plicatura de la túnica albugínea. Baskin y Lue abogaron por la plicatura de la túnica albugínea a las 12 horas. Sus argumentos eran que el grosor de la túnica albugínea es mayor a las 12 horas y que la zona está libre de nervios. Sin embargo, los puntos de plicatura a las 12 horas deben estar situados entre las venas y arterias dorsales profundas, que son susceptibles de sufrir un traumatismo. Por ello, Baskin y Lue recomendaron el uso de la ampliación óptica. La plicación a las 10 y a las 2 evita la lesión de los haces neurovasculares, así como de las venas circunflejas. Además, no necesita disección ni aumento óptico.

La erección artificial intraoperatoria se obtuvo mediante la inyección intracorpórea de solución salina mientras se aplicaba un torniquete alrededor de la base del pene. Esta técnica es la forma más fácil de inducir la erección artificial, que puede liberarse y repetirse hasta que se logre la corrección óptima de la curvatura. Permite y facilita que se tome todo el grosor de la túnica albugínea con los puntos de plicatura. Baskin y Lue informaron del mismo método. Otros indujeron la erección artificial durante la plicatura de la túnica albugínea mediante la inyección intracavernosa de prostaglandina E1. La erección persistente del pene durante el tiempo de la operación puede reducir la repetición de la sutura; sin embargo, puede resultar difícil morder todo el grosor de la túnica dentro de los puntos de plicatura. Además, puede inducir el desgarro de la túnica al anudar las suturas. La túnica se compone de dos capas de haces de colágeno: la longitudinal externa y la circular interna. La fuerza de la erección rígida intraoperatoria prolongada puede permitir que las suturas no absorbibles corten las fibras de la capa externa y arranquen las fibras circulares internas . Sin embargo, la inducción de la erección mediante la inyección intracavernosa de prostaglandina E1 puede ser adecuada para fines de diagnóstico en una clínica ambulatoria para la estimación precisa del ángulo y el sitio de la desviación máxima.

El acortamiento del pene es una desventaja de la plicatura túnica que ha sido reportada por varios autores . Los procedimientos de plicatura túnica o de escisión conllevan un acortamiento del aspecto más largo de los cuerpos corpóreos. Sin embargo, el grado de acortamiento en el presente estudio fue mínimo (0,5-1,5 cm). El acortamiento no tuvo ninguna repercusión en la actividad sexual, según informaron la gran mayoría de los pacientes, incluidos los que estaban casados y reanudaron las relaciones sexuales en las 6-8 semanas posteriores a la cirugía. El acortamiento puede causar un efecto psicológico temporal en pacientes jóvenes y solteros. Por lo tanto, debe considerarse el asesoramiento sexual preoperatorio y postoperatorio.

Los nudos subcutáneos palpables de las suturas no absorbibles causaron a veces molestias durante las relaciones sexuales y requirieron su retirada en 1 paciente. La retirada de los puntos de plicatura después de la estabilización de la plicatura de la túnica no tuvo ningún impacto en el ajuste correctivo de la túnica albugínea. Parece que los puntos de plicatura inducen una fibrosis tunical intrínseca y el acortamiento de la túnica se vuelve fuerte y estable. Los autores creen que éste es el primer informe sobre la retirada de puntos de plicación no absorbibles utilizados para la corrección de la curvatura del pene. Algunos autores intentaron minimizar el problema mediante la inversión de los puntos de plicatura y/o el uso de suturas blandas no absorbibles.

Cuando la plicatura tunical se lleva a cabo cuidadosamente utilizando suturas no absorbibles, la recidiva es inesperada a menos que el paciente practique relaciones sexuales o tenga repetidas erecciones rígidas durante las primeras 6 semanas del postoperatorio. Un paciente tuvo una curvatura peneana recurrente debido a las erecciones rígidas durante el periodo de abstinencia, que pueden haber desgarrado la túnica. Este paciente necesitó una segunda cirugía correctiva.

La plicatura de la túnica albugínea de la cara dorsolateral de los cuerpos cavernosos para corregir la curvatura congénita del pene es una técnica sencilla. No requiere mucho tiempo. El ajuste y reajuste son factibles y la disección o movilización de los haces neurovasculares es innecesaria. No hay posibilidad de lesión en los vasos dorsales del pene. Las complicaciones postoperatorias son mínimas. Esta técnica se recomienda como primera opción en el tratamiento de la mayoría de los casos de curvatura congénita del pene.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado

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