Su paciente que está tomando psicotrópicos desarrolla repentinamente una erupción. Identificar rápidamente la causa es crucial para su decisión de suspender el fármaco y arriesgarse a una descompensación o continuar con él y tratar la erupción.
Las reacciones cutáneas adversas a los fármacos (RAC) se desarrollan en el 2% al 5% de los pacientes que toman psicotrópicos1 y pueden ocurrir con todas las clases de fármacos.2 La mayoría de las «erupciones por fármacos» son benignas y fáciles de tratar, pero pueden angustiar a los pacientes y conducir a la no adherencia a la medicación. Otras EACR pueden ser desfigurantes o poner en peligro la vida y requerir un tratamiento médico urgente.
En esta primera entrega de un artículo de 2 partes, explicamos cómo identificar y manejar las EACR benignas asociadas a los psicotrópicos. En la segunda parte, cubriremos las ACDR graves -aquellas que dan lugar a una discapacidad persistente o significativa o que ponen en peligro la vida3- así como las estrategias de reducción de riesgos.
Estrategia general
Un paciente psiquiátrico con sospecha de erupción medicamentosa debe ser examinado por usted y, si es necesario, por otro médico. Identifique la lesión realizando una anamnesis y una exploración física (Recuadro 1).4,5 Si no puede realizar esta exploración, remita rápidamente al paciente a un médico de atención primaria o a un dermatólogo.
Una vez identificada la erupción, determine su causa. Considerar orígenes no farmacológicos como:
- infecciones
- piquetes de insectos
- enfermedad vascular del colágeno
- neoplasmas
- exposición al sol, toxinas, etc.
Si un medicamento es el principal sospechoso, busque en la literatura para determinar si el medicamento se ha asociado con el evento observado. La tabla 1 proporciona ejemplos de fármacos psicotrópicos y clases asociadas con 8 erupciones benignas comunes. Sin embargo, considere cualquier fármaco como posible causa de cualquier reacción, incluso si no hay informes publicados que asocien un fármaco específico con una reacción concreta.6
Busque las banderas rojas que puedan indicar una reacción grave (Tabla 2).5,7 El tratamiento de una reacción grave a un fármaco puede requerir la atención de médicos con formación y experiencia clínica que probablemente esté fuera del ámbito de la práctica psiquiátrica. Sin embargo, su responsabilidad es asegurarse de que el paciente reciba una derivación oportuna -emergente, si está indicado- para que el tratamiento no se retrase. Si un ACDR es claramente benigno, siga las pautas indicadas a continuación; de lo contrario, consulte con un dermatólogo, un clínico de enfermedades infecciosas u otro especialista apropiado.
Tabla 1
Erupciones benignas asociadas a psicotrópicos*
| Erupciones | Fármacos/clases sospechosas |
|---|---|
| Reacciones exantemáticas | Cualquier fármaco |
| Urticaria | Cualquier fármaco |
| Erupciones fijas por fármacos | Cualquier fármaco |
| Fotosensibilidad | Alprazolam,b antipsicóticos,c bupropión,d carbamazepina,e citalopram,e eszopiclona,d fluoxetina,d oxcarbazepina,e paroxetina,e sertralina,e topiramato,e ATC,d ácido valproico,e zaleplon,d zolpideme |
| Erupciones acneiformes | Antidepresivos (la mayoría),d,e,f aripiprazol,e clonazepam,e eszopiclona,e lamotrigina,e litio,g oxcarbazepina,e quetiapina,e risperidona,e topiramato,e zaleplon,e zolpideme |
| Cambios de pigmentación | Amitriptilina,h carbamazepina,e citalopram,e clomipramina,i desipramina,j,k eszopiclona,e fluoxetina,e lamotrigina,e paroxetina,e fenotiazinas,a,c,d sertralina,e SGAs (la mayoría)e, tioridazina,l tiotixeno,d topiramato,e venlafaxina,e zaleplona |
| Aripiprazol,e carbamazepina,e citalopram,e clonazepam,e dexmetilfenidato,e duloxetina,e escitalopram,e eszopiclona,e fluoxetina,a,e fluvoxamina,e haloperidol,d lamotrigina,e litio,g,l metilfenidato,e mirtazapina,d olanzapina,e oxcarbazepina,e paroxetina,e risperidona,e sertralina,n trazodona,d ATC,d ácido valproico,e venlafaxina,e zaleplon,d ziprasidonae | |
| Erupciones psoriásicas | Carbamazepina,d fluoxetina,o litio,b olanzapina,p oxcarbazepina,d paroxetina,q ácido valproicod,r |
| * Sospecha de cualquier fármaco con cualquier reacción | |
| SGAs: antipsicóticos de segunda generación; ATC: antidepresivos tricíclicos | |
| Fuente: Pulse aquí para ver las referencias | |
Tabla 2
Banderas rojas: Signos de advertencia de una erupción grave por medicamentos
Síntomas constitucionales: Fiebre, dolor de garganta, malestar general, artralgia, linfadenopatía, tos
Eritrodermia
Afectación facial o de las mucosas
Ternura cutánea o formación de ampollas, sobre todo si hay desprendimiento epidérmico de espesor total
Púrpura
Fuente: Referencias 5,7
Caja 1
Cuando un paciente se presenta con una sospecha de reacción cutánea adversa a un fármaco, haga una historia para determinar el inicio de la erupción, el momento, la relación entre los síntomas y la ingestión del fármaco, los síntomas asociados y los antecedentes de reacciones farmacológicas previas.
Pregunte a su paciente:
- ¿Cuáles son sus síntomas?
- ¿Cómo era la erupción inicialmente?
- ¿Cómo ha cambiado?
- ¿Ha utilizado algún jabón, perfume, cosmético, medicamento o suplemento nuevo, o se ha expuesto a insectos, follaje o a alguien con alguna enfermedad?
A continuación, realice un examen físico. Además de las fotos y descripciones de este artículo (Tabla 3), revise libros de texto actualizados, artículos de revistas y recursos en línea para ayudar a la identificación. Busque erupciones que afecten a las mucosas y linfadenopatías o signos de afectación de órganos internos. Busque anomalías de laboratorio, como elevación de la creatinina, prueba de sangre oculta en heces positiva o hematuria. Estas y otras señales de alarma pueden indicar una erupción grave que requiere tratamiento urgente (Tabla 2). Puede estar indicada la consulta con un dermatólogo.
Tabla 3
Glosario dermatológico
Angioedema: reacción vascular que afecta a la dermis profunda o al tejido subcutáneo o submucoso y que produce una hinchazón localizada
Comedones: lesiones no inflamatorias del acné; también denominadas «puntos negros»
Efluvio anágeno: caída del cabello durante la fase de crecimiento del ciclo capilar
Efluvio telógeno: caída del cabello durante la fase de reposo del ciclo capilar
Eritema: enrojecimiento de la piel
Mácula: lesión cutánea descolorida que no se eleva por encima de la superficie
Pápula: elevación pequeña, circunscrita, superficial y sólida de la piel
Púrpura: decoloración roja o púrpura de la piel causada por una hemorragia debajo de la piel
Pústula: acumulación visible de pus dentro o debajo de la epidermis
Roda: zona lisa y ligeramente elevada que aparece más roja o pálida que la piel circundante, suele ir acompañada de un fuerte picor y suele desaparecer en pocas horas
Fuente: Dorland’s illustrated medical dictionary, 30th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003