El cribado del antígeno prostático específico (PSA) se adoptó de forma generalizada hace casi 30 años, y aunque ha beneficiado a muchos hombres, sigue teniendo inconvenientes inherentes. Las limitaciones en la sensibilidad han conducido a biopsias de próstata innecesarias y a la detección de cáncer de próstata (CaP) clínicamente insignificante. El cribado del PSA comenzó en la década de 1990, lo que provocó un aumento de la incidencia del CaP, ya que se diagnosticó a más hombres con la enfermedad en un estadio más temprano.1 Uno de los efectos secundarios del cribado fue el diagnóstico de una enfermedad de menor riesgo y a menudo indolente, lo que dio lugar a un tratamiento excesivo y al consiguiente aumento de la morbilidad. Debido al daño potencial del sobretratamiento, y a los resultados contradictorios observados en dos importantes ensayos de cribado, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) dio al cribado del PCa una recomendación «D» en 2012. 2-4 El resultado neto fue la disminución del cribado global, con una reducción del 7,5% en la incidencia del CaP localizado pero un aumento del 1,4% en la incidencia de la enfermedad metastásica. 5 La decisión del USPSTF de 2012 fue discutida, ya que tanto los médicos como sus pacientes consideraron que esta recomendación era controvertida. Las prácticas individuales de cribado han continuado, aunque las prácticas son muy variadas.6,7 En 2017, el USPTSF publicó una recomendación preliminar de grado «C», citando una plétora de razones para que los médicos discutan el cribado con los candidatos adecuados.8 Estas razones incluían el hallazgo del ensayo European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) de un beneficio continuo del cribado en las personas de entre 55 y 69 años, el aumento del uso de la vigilancia activa para mitigar el riesgo de sobretratamiento y la necesidad de cribado en las personas con mayor riesgo de padecer un CaP, como los afroamericanos y los hombres con antecedentes familiares de CaP. La controversia y la confusión entre los médicos y los pacientes en relación con el cribado del PSA subraya la necesidad de un mejor método para el cribado del CaP.

La resonancia magnética multiparamétrica

La resonancia magnética multiparamétrica (RMMP) es una prueba adicional que debería incorporarse al estudio de los pacientes con PSA elevado no sólo para descartar la enfermedad clínicamente significativa y evitar así la biopsia, sino también para guiar las biopsias hacia las lesiones, mejorando la eficacia de la biopsia y aumentando la tasa de detección de la enfermedad clínicamente significativa.

Aunque la RMNm de la próstata representa una modalidad de imagen clínicamente útil que permite a los médicos visualizar lesiones sospechosas en la próstata, tiene limitaciones inherentes, como la dificultad para visualizar tumores pequeños (<0,5 mL) y la frecuente subestimación del tamaño de las lesiones. Aun así, la RMNM sigue siendo una potente herramienta de diagnóstico. Un meta-análisis de estudios sobre la precisión de la RMNm en la detección del CaP encontró una sensibilidad del 44%-87% y un valor predictivo negativo del 92%-94%. 9-11 La posibilidad de visualizar mejor las lesiones dentro de la próstata condujo al desarrollo de sistemas de plataformas de biopsia de fusión, que permiten a los urólogos fusionar imágenes de ultrasonido (US) en tiempo real y de RMNp previamente almacenadas en la memoria caché para localizar las lesiones sospechosas más fácilmente. Utilizando este enfoque, un estudio prospectivo en el que participaron 1003 hombres, realizado por Siddiqui et al., comparó las biopsias sistemáticas con las biopsias guiadas por fusión y descubrió que la concordancia entre las biopsias era del 69%.12 Y lo que es más importante, hubo una disminución del 17% en la detección de la enfermedad clínicamente insignificante (IC) con un aumento simultáneo significativo del 30% en la detección de la enfermedad de alto riesgo.12 Un metaanálisis de múltiples estudios en los que se compararon las biopsias guiadas por ecografía transrectal (TRUS) con las biopsias de fusión por resonancia magnética informó de tasas globales similares de detección de PCa, pero las biopsias de fusión tuvieron una mejor sensibilidad (91%) para detectar PCa significativos y evitar PCa de bajo riesgo casi dos veces mejor que las biopsias guiadas por TRUS. 13 Además, se ha demostrado que las biopsias dirigidas tienen un mejor rendimiento que las biopsias por ecografía transrectal (TRUS) en todos los rangos de PSA. 14 En un estudio realizado por Shakir et al. en hombres sin experiencia en biopsias y en hombres con biopsias negativas previas, las biopsias dirigidas mejoraron las biopsias sistemáticas en todos los rangos de PSA, con un índice de mejora que aumentaba a medida que aumentaba el PSA.15 Múltiples estudios han demostrado el beneficio de las biopsias de fusión mpMRI/US sobre las biopsias TRUS solas, incluyendo la mejora en el diagnóstico de la enfermedad clínicamente significativa. Esta técnica permite a los urólogos responder aún más a las críticas que el USPSTF generó originalmente en 2012.

Mientras que la utilidad de la mpMRI para guiar y mejorar las biopsias ya ha sido demostrada, su papel en el cribado de PCa no ha alcanzado un consenso. Teniendo esto en cuenta, el ensayo PROMIS se propuso determinar si la RMNm era superior a las biopsias sistemáticas de 12 núcleos guiadas por ETR para la detección de un PCa significativo tras el cribado inicial con PSA. En este estudio multicéntrico se inscribieron 576 hombres que no habían sido sometidos a biopsia y que tenían sospechas de cáncer basadas en un PSA elevado, un tacto rectal anormal o antecedentes familiares. Después de la inscripción, todos los pacientes recibieron una mpMRI de 1,5 Tesla con una biopsia TRUS estándar de 10-12 núcleos y biopsias centrales de mapeo de próstata con plantilla (TPM) cada 5 mm como estándar de oro para la detección del cáncer.16 Al examinar las biopsias TPM en esta cohorte, la tasa global de detección del cáncer (CDR) fue del 71% (408 hombres). Para determinar las sensibilidades y especificidades de las biopsias por RMNT y ETR, los autores definieron el cáncer clínicamente significativo de múltiples maneras: Puntuación de Gleason (GS) ≥ 4+3 o longitud del núcleo del cáncer ≥ 6 mm (n=230), GS ≥ 3+4 o longitud del núcleo del cáncer ≥ 4 mm (n=331), o cualquier GS ≥ 3+4 (n= 308).16 Se observaron diferencias significativas en las capacidades de predicción al comparar la mpMRI con las biopsias TRUS, el estándar de atención actual. Las sensibilidades y especificidades de la RMNm para detectar la enfermedad del SC oscilaron entre el 87%-93% y el 41%-47%, en comparación con el 48%-60% y el 96%-99% de la biopsia TRUS, respectivamente. Los valores predictivos negativos (VPN) y positivos (VPP) para la enfermedad clínicamente significativa utilizando la RMNm como herramienta de cribado oscilaron entre el 72%-89% y el 51%-69%, respectivamente, y el VPN más alto se observó cuando se utilizó la definición más estricta de enfermedad clínicamente significativa (GS ≥ 4+3).16 Al comparar estos valores con la biopsia TRUS, el VPN y el VPP oscilaron entre el 63%-74% y el 90%-99%, respectivamente.16 Este estudio demostró la clara ventaja de la mpMRI para descartar la enfermedad clínicamente significativa, especialmente a medida que aumentaban los criterios de significación. Todo esto implica que el cribado con RMNm podría evitar biopsias innecesarias. Estos autores predijeron que si sólo los hombres con hallazgos positivos en las imágenes (puntuación de Likert ≥ 3) se sometieran a una biopsia, 158 (27%) hombres se ahorrarían una biopsia.16 Además, habría una reducción del 5% al 21% en los cánceres clínicamente insignificantes detectados y un aumento en la detección de cánceres significativos de hasta el 18%, suponiendo que la RMMP condujera a biopsias de fusión con tasas de detección de cáncer similares a las del mapeo de plantillas.16

Estudios adicionales han analizado el VPN de la RMMP. En un estudio de 100 especímenes de prostatectomía radical mapeados histológicamente, 99/100 pacientes tenían lesiones identificadas en la RMMP preoperatoria. 10 Sin embargo, al examinar las muestras por lesión, se pasaron por alto 26 (16%) de las lesiones totales (todas las GS ≥ 3+4).10 Otro estudio, realizado por Rais-Bahrami et al., evaluó la utilidad clínica de la RMNm como complemento del cribado con PSA y descubrió que, en comparación con el PSA solo, la adición de la RMNm aumentaba el área bajo la curva (AUC) de 0,66 a 0,80 cuando se detectaba un PCa de cualquier GS en hombres que no habían sido sometidos a biopsia.17 Ante la preocupación tanto del USPSTF como de los urólogos por la falta de sensibilidad del cribado del PSA, la adición de la mpMRI se ha convertido en una prueba valiosa para aumentar la sensibilidad y, por tanto, abordar esta preocupación.

Al evitar que los hombres se sometan a biopsias de próstata innecesarias, se evitan las complicaciones que puede acarrear el procedimiento, así como el diagnóstico de la enfermedad de bajo grado. Por lo tanto, al evitar la biopsia, los hombres no correrán el riesgo de sufrir las morbilidades comunes de las biopsias de próstata (por ejemplo, hematuria, molestias perineales/rectales o retención urinaria) y complicaciones infecciosas potencialmente mortales, como la sepsis. Un estudio publicado en 2011 por Steensels et al. descubrió que, en comparación con los datos de los 6 años anteriores, su incidencia de Escherichia coli resistente a la fluoroquinolona aumentó hasta el 22% y su tasa de hospitalización por complicaciones infecciosas se había triplicado hasta el 3%.18 Sólo se observaron acontecimientos adversos en 44 hombres, con 8 (1%) casos de sepsis y 58 (10%) episodios de retención urinaria.

Con las RMN de próstata, los urólogos disponen de una poderosa herramienta para guiar no sólo cuándo hacer la biopsia, sino también dónde hacerla. A pesar de proporcionar una mayor precisión en la detección de lesiones cancerosas, existe un debate sobre cuándo y cómo incorporar la mpMRI en la práctica clínica debido al coste inicial de la mpMRI. En la actualidad, los expertos en urología y radiología recomiendan la RMNm y la biopsia de fusión para los pacientes con una biopsia sistemática anterior negativa y un aumento continuo del PSA o la sospecha de PCa.19 El mayor inconveniente de la RMNm de cribado es el coste. Muchos urólogos y expertos en política sanitaria se han preguntado si una RMMP inicial será más rentable o no a la hora de encontrar un cáncer más significativo desde el punto de vista clínico y de evitar el estudio continuo e innecesario de un cáncer ausente. Faria et al. utilizaron el CDR de la enfermedad clínicamente significativa e insignificante de una cohorte dentro del ensayo PROMIS para analizar los costes a corto y largo plazo de la RMMP inicial para los pacientes con un PSA elevado. 20 Utilizando estos pacientes, se aplicó la modelización de costes y calidad de vida para determinar la estrategia más rentable por año de calidad de vida.20 Los resultados y costes previstos de la enfermedad localizada y metastásica se estimaron a partir de los datos de los ensayos PIVOT y STAMPEDE.20-22 Se modelizaron múltiples vías de secuenciación de la RMMP y la biopsia para maximizar la RCD de la enfermedad clínicamente significativa y limitar al mismo tiempo los costes. Al maximizar los años de calidad de vida (AVAC) por unidad de precio, el análisis determinó que la obtención de una IRPM inicial y hasta 2 biopsias de fusión posteriores era lo más rentable. Utilizando este algoritmo, se diagnosticaría el 85% de todos los tumores clínicamente significativos. Este análisis de costes es similar a otro estudio de modelización realizado por de Rooij et al. Estos autores examinaron el coste del estudio inicial y continuado de un paciente hipotético con un PSA elevado (> 4 ng/mL) y cualquier tratamiento posterior para el CaP, suponiendo que se le realizara una RMNM inicial con biopsia de fusión frente a un estudio estándar que utilizara una biopsia sistemática con ETR.23 Este estudio encontró un coste casi similar entre la mpMRI por adelantado y la biopsia TRUS estándar (2423 euros frente a 2392 euros).23 Sin embargo, cuando se ajustó por QALY, la mpMRI por adelantado fue más rentable. 23

Otro obstáculo para el uso generalizado de la RMMP de próstata en el cribado es la necesidad de una formación específica tanto de los radiólogos como de los urólogos para poder realizar e interpretar con precisión la RMMP. Se necesita una formación especializada para obtener correctamente imágenes de RM de calidad, determinar las lesiones índice y las puntuaciones de Gleason, así como para desarrollar una mayor confianza en la identificación de localizaciones tumorales específicas dentro de la próstata. 24 La variabilidad entre los lectores inexpertos puede observarse cuando los pacientes se derivan a centros de atención terciaria con urorradiólogos especializados. Un estudio realizado por Hansen et al. demostró que el desacuerdo entre centros se producía el 54% de las veces.25 Los urorradiólogos más experimentados redujeron la lectura excesiva de las lesiones, y esto mejoró tanto el VPN como el VPP de la RMMP.25 Afortunadamente, tras una formación específica para interpretar la RMMP, la concordancia entre observadores es buena y mejora aún más con el uso del sistema de puntuación Prostate Imaging and Reporting Data Systems, versión 2 (PI-RADSv2).26 Esta fiabilidad en los informes se pone de manifiesto en el ensayo PROMIS, en el que hubo una concordancia interobservador del 80% entre los informes de mpMRI.16

Resumen

Aunque los expertos ya recomiendan la mpMRI para los pacientes con una sospecha continua de cáncer y una biopsia previa negativa, parece haber enormes beneficios asociados a la incorporación de la mpMRI en el cribado del PSA para los pacientes sin biopsia. Al mismo tiempo, los urólogos evitarán el sobrediagnóstico y el tratamiento del PCa de bajo grado y también evitarán las complicaciones del procedimiento al reducir las biopsias TRUS. Los resultados del ensayo PROMIS muestran que la RMNm supera significativamente a las biopsias sistemáticas en la capacidad de descartar la enfermedad clínicamente significativa. La RMNm por adelantado no sólo puede descartar la enfermedad de alto grado en la mayoría de los hombres y evitarles biopsias innecesarias, sino que los hombres con evidencia de PCa pueden someterse a una biopsia de fusión RM/US dirigida con mejor precisión que la TRUS estándar. El argumento en contra de la RMNp por adelantado siempre se ha centrado en el coste. Sin embargo, después de tener en cuenta el coste de la enfermedad de alto grado no detectada, múltiples estudios de modelización han demostrado que, al ajustar la calidad de vida, la RMNm por adelantado es más rentable. Estos estudios demuestran la evidencia que respalda la incorporación de la RMNm en el protocolo de cribado de los pacientes con un PSA elevado o con sospecha de PCa para un mejor diagnóstico tanto antes como durante una biopsia dirigida. Las mpMRI negativas deberían desaconsejar la biopsia de próstata debido al bajo rendimiento para la enfermedad significativa y para evitar la creciente tasa de complicaciones infecciosas.

Autores

Jonathan B. Bloom, MD1

Graham R. Hale, BS1

Samuel A. Gold, BA1

Kareem N. Rayn, BS1

Vladimir Valera, MD1

Bradford J. Wood, MD3

Baris Turkbey, MD2

Peter L. Choyke, MD2

Peter A. Pinto, MD1

1Sección de Oncología Neurológica, Instituto Nacional del Cáncer, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD

2Programa de Imagen Molecular, Instituto Nacional del Cáncer, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD

3Centro de Oncología Intervencionista, Instituto Nacional del Cáncer, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD

Autor correspondiente: Peter A. Pinto, MD, Instituto Nacional del Cáncer, Bethesda, Maryland. Dirección de correo electrónico: [email protected]

1. Cooperberg MR, Lubeck DP, Meng MV, et al. La cara cambiante del cáncer de próstata de bajo riesgo: tendencias en la presentación clínica y el manejo primario. J Clin Oncol. 2004;22:2141-2149.

2. Moyer VA, Force USPST. Screening for prostate cancer: Declaración de recomendación de la U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2012;157:120-134.

3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035.

4. Pinsky PF, Prorok PC, Yu K, et al. Resultados ampliados de la mortalidad del cribado del cáncer de próstata en el ensayo PLCO con una mediana de seguimiento de 15 años. Cancer. 2017;123:592-599.

5. Houston KA, King J, Li J, Jemal A. Tendencias en las tasas de incidencia del cáncer de próstata y la prevalencia del cribado del antígeno específico de la próstata según el nivel socioeconómico y las regiones de los Estados Unidos, 2004-2013. J Urol. 2017; publicado en línea antes de la impresión.

6. Squiers LB, Bann CM, Dolina SE, et al. Prueba de antígeno específico de la próstata: respuestas de los hombres a la recomendación de 2012 contra el cribado. Am J Prev Med. 2013;45:182-189.

7. Hutchinson R, Akhtar A, Haridas J, et al. Patrones de pruebas y derivaciones en los años que rodean la recomendación de la US Preventive Services Task Force contra el cribado del antígeno prostático específico. Cancer. 2016;122:3785-3793.

8. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ. The US Preventive Services Task Force 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate Cancer: Una invitación a revisar y comentar. JAMA. 2017;317:1949-1950.

9. Futterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. ¿Se puede detectar el cáncer de próstata clínicamente significativo con imágenes de resonancia magnética multiparamétrica? A systematic review of the literature. Eur Urol. 2015;68:1045-1053.

10. Borofsky S, George AK, Gaur S, et al. ¿Qué nos estamos perdiendo? Cánceres falsos negativos en imágenes multiparamétricas de RM de la próstata. Radiology. 2017:152877.

11. Vargas HA, Hotker AM, Goldman DA, et al. Recomendaciones actualizadas del sistema de datos e informes de imágenes de la próstata (PIRADS v2) para la detección del cáncer de próstata clínicamente significativo utilizando la RM multiparamétrica: evaluación crítica utilizando la patología de montaje completo como estándar de referencia. Eur Radiol. 2016;26:1606-1612.

12. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. Comparación de la biopsia guiada por fusión RM/ultrasonido con la biopsia guiada por ultrasonido para el diagnóstico del cáncer de próstata. JAMA. 2015;313:390-397.

13. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. La biopsia guiada por resonancia magnética puede mejorar la precisión diagnóstica de la detección significativa del cáncer de próstata en comparación con la biopsia estándar guiada por ecografía transrectal: una revisión sistemática y metaanálisis. Eur Urol. 2015;68:438-450.

14. Shakir NA, George AK, Siddiqui MM, et al. Identificación de los niveles umbrales de antígeno específico de la próstata para optimizar la detección del cáncer de próstata clínicamente significativo mediante biopsia guiada por fusión de imágenes de resonancia magnética/ultrasonido. J Urol. 2014;192:1642-1648.

15. Raskolnikov D, George AK, Rais-Bahrami S, et al. Resonancia magnética multiparamétrica y biopsia guiada por imagen para detectar la invasión de la vesícula seminal por el cáncer de próstata. J Endourol. 2014;28:1283-1289.

16. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al. Precisión diagnóstica de la RM multiparamétrica y la biopsia TRUS en el cáncer de próstata (PROMIS): un estudio confirmatorio de validación por pares. Lancet. 2017;389(10071):815-822.

17. Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Vourganti S, et al. Valor diagnóstico de la resonancia magnética (RM) biparamétrica como complemento de la detección del cáncer de próstata basada en el antígeno específico de la próstata (PSA) en hombres sin biopsias previas. BJU Int. 2015;115:381-388.

18. Steensels D, Slabbaert K, De Wever L, et al. E. coli resistente a la fluoroquinolona en la flora intestinal de pacientes sometidos a biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal: ¿debemos reevaluar nuestras prácticas de profilaxis antibiótica? Clin Microbiol Infect. 2012;18:575-581.

19. Rosenkrantz AB, Verma S, Choyke P, et al. Resonancia magnética de próstata y biopsia dirigida por resonancia magnética en pacientes con una biopsia previa negativa: Declaración de consenso de la AUA y la SAR. J Urol. 2016;196:1613-1618.

20. Faria R, Soares MO, Spackman E, et al. Optimización del diagnóstico del cáncer de próstata en la era de la resonancia magnética multiparamétrica: Un análisis de coste-efectividad basado en el Prostate MR Imaging Study (PROMIS). Eur Urol. 2017; publicado en línea antes de la impresión.

21. James ND, Spears MR, Clarke NW, et al. Supervivencia con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado en la «Era del Docetaxel»: Datos de 917 pacientes en el brazo de control del ensayo STAMPEDE (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol. 2015;67:1028-1038.

22. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Prostatectomía radical versus observación para el cáncer de próstata localizado. N Engl J Med. 2012;367:203-213.

23. de Rooij M, Crienen S, Witjes JA, et al. Coste-efectividad de la imagen por resonancia magnética (RM) y la biopsia dirigida guiada por RM frente a la biopsia sistemática guiada por ecografía transrectal en el diagnóstico del cáncer de próstata: un estudio de modelización desde una perspectiva sanitaria. Eur Urol. 2014;66:430-436.

24. García-Reyes K, Passoni NM, Palmeri ML, et al. Detección de cáncer de próstata con resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI): efecto de la educación del lector dedicado en la precisión y la confianza del diagnóstico de cáncer índice y anterior. Abdom Imaging. 2015;40:134-142.

25. Hansen NL, Koo BC, Gallagher FA, et al. Comparación de las lecturas de la resonancia magnética multiparamétrica de la próstata antes de la repetición de la biopsia en un centro inicial y terciario de segunda opinión. Eur Radiol. 2017;27:2259-2266.

26. Purysko AS, Bittencourt LK, Bullen JA, et al. Precisión y acuerdo interobservador para Prostate Imaging Reporting and Data System, Version 2, para la caracterización de las lesiones identificadas en la RM multiparamétrica de la próstata. AJR Am J Roentgenol. 2017;209:339-349.