Limitaciones de las exploraciones PET
Como ocurre con todas las pruebas médicas, la interpretación de las exploraciones PET/CT está asociada a uno de los dos tipos de errores estadísticos. Pueden dar lugar a un resultado «falso negativo», indicando incorrectamente la ausencia de un tumor, cuando en realidad hay un tumor presente. Los falsos negativos pueden producirse cuando existen factores que limitan la cantidad de FDG que un tumor puede absorber de la sangre.13 Esto puede ocurrir con el estrechamiento de los vasos sanguíneos que reduce el flujo de sangre al tumor, o cuando un tumor ha crecido tan rápido que muchas de sus células mueren. Otros factores que contribuyen a ello pueden ser las características celulares únicas de cada tumor.
Por otro lado, un «falso positivo», es decir, la indicación incorrecta de la presencia de tejido maligno cuando el cáncer está ausente, puede surgir cuando las células no malignas tienen una mayor captación o utilización de glucosa. Esto puede ocurrir en ciertas infecciones y en muchos procesos inflamatorios. Las lecturas falsas positivas no son infrecuentes después de la cirugía del cáncer, cuando un paciente tiene tejido inflamatorio residual que se lee incorrectamente como persistencia del tumor. Esto puede evitarse con adquisiciones adicionales del área anormal en el estudio PET y con un conocimiento adecuado de la bioquímica de las condiciones malignas y no malignas.
Pero hay otro tipo de error que preocupa seriamente al Dr. Black. No tiene nada que ver con la tecnología y sí con la forma en que se interpreta el estudio PET/CT, que en sí mismo puede producir resultados falsos negativos o falsos positivos. La rápida expansión de la tecnología PET ha provocado que un gran número de estudios sean leídos por médicos que simplemente no han recibido la formación adecuada. El problema se agrava por la falta de estandarización en la forma de leer las exploraciones. Sorprendentemente, muchos informes de PET/TC son simplemente narrativos, que carecen de categorías estándar y de valores numéricos cuantificables. Además, muchos lectores inexpertos no corrigen rutinariamente el grado cuantitativo de captación en el área de anormalidad que detecta el escáner. La captación definida en el escáner variará considerablemente en función del tiempo transcurrido desde que se inyectó la radiosonda en el paciente. También hay otras cuestiones, como el peso corporal del paciente y la calibración adecuada del propio escáner de PET.17
Sin abordar estas cuestiones, comenta Black, es casi imposible supervisar con precisión la respuesta a la terapia o determinar la progresión real de la enfermedad, y éstas son dos de las contribuciones potencialmente más valiosas de la exploración por PET. Incluso la simple detección de un tumor real es mucho más difícil sin una lectura estandarizada y corregida.
Dado que las exploraciones con PET/CT exponen a los pacientes a la radiación, el Dr. Black cree que cada exploración debería aportar la máxima cantidad de información. «Con demasiada frecuencia», dice, «los médicos que leen estas exploraciones describen los hallazgos sin aportar información clínicamente útil y aplicable». A menudo, los informes son esencialmente un discurso sobre los hallazgos anatómicos obtenidos en la parte del estudio de TC con poco énfasis en la información delineada en el componente de PET del examen. En el espacio que queda, demostraremos cómo el Dr. Black aborda la interpretación de las exploraciones PET con la vista puesta en proporcionar esa información de forma que ayude a los médicos, y en última instancia a los pacientes, a gestionar de forma óptima los retos del cuidado del cáncer.
¿Cuál es la exposición a la radiación de una exploración PET?
Las exploraciones PET exponen a los pacientes a la radiación ionizante, aunque se hacen esfuerzos para limitar la dosis. El isótopo de flúor radiactivo del trazador FDG produce una dosis de unos 5-7mSv (milisieverts, una medida de los efectos biológicos de la radiación ionizante). Sin embargo, la tomografía computarizada que suele acompañar a la PET puede producir otros 23-26 mSv.19 Por lo tanto, el componente PET de la PET/TC representa aproximadamente el 20% de la dosis de radiación, mientras que la parte de la tomografía computarizada representa aproximadamente el 80% de la dosis de radiación. Estas cifras significan que las exploraciones PET pueden producir niveles de radiación significativos, aunque no inmediatamente peligrosos. Por este motivo, expertos como el Dr. Black creen firmemente que el riesgo de cada escáner PET, así como de cualquier estudio de diagnóstico por imagen que dé lugar a una exposición a la radiación, debería estar justificado en su totalidad por el valor de la información que proporciona.19 A modo de comparación, la radiación media anual de fondo en el hemisferio norte es de unos 2,2 mSv; se ha estimado que las tripulaciones de los aviones reciben entre 4 y 9 mSv al año.
Las lecturas estandarizadas y cuantificadas de las exploraciones PET/CT proporcionan información
El Dr. Black optimiza su lectura de las exploraciones PET/CT utilizando cinco características clave. Este enfoque asegura al oncólogo que está recibiendo el mismo tipo y calidad de información en cada exploración. Esa información puede utilizarse para controlar de forma fiable la respuesta, o la falta de respuesta, del paciente al tratamiento. «En otras palabras», dice Black, «el médico remitente puede comparar manzanas con manzanas».
Aquí hay un breve resumen de las 5 características clave del informe de Black, y por qué son tan vitales:
1. Los informes de las exploraciones PET/CT deben ser cuantitativos. Con demasiada frecuencia los informes sólo contienen información descriptiva y cualitativa. El Dr. Black mostró uno de esos informes, en el que el diagnóstico del lector era: «Masa pulmonar hipermetabólica del lóbulo superior derecho». Traducido, eso significa simplemente que algo en el pulmón estaba utilizando la glucosa más rápidamente que el resto del cuerpo. No había ninguna interpretación. ¿Era probable que la masa fuera un tumor o no? Tampoco hay manera de comparar este tipo de lectura con escaneos pasados o futuros, ya que no se proporciona ninguna información objetiva. El Dr. Black informa de un «valor de captación estandarizado», o SUV, en cada objeto de interés en una exploración.8,18 Un SUV superior a 2,5 se considera generalmente anormal, proporcionando un punto de corte útil para determinar si un área es probablemente maligna o no. El SUV numérico también proporciona un valor que puede compararse con exploraciones anteriores o posteriores, lo que supone una importante mejora. La literatura médica revisada por pares proporciona orientación para la implementación y utilización del SUV para diferentes situaciones y localizaciones clínicas.
2. Los informes de la PET/TC deben ser reproducibles, permitiendo que diferentes expertos que utilicen diferentes equipos obtengan resultados similares. «He visto una lesión reportada con un SUV de 10 en un centro, pero sólo 5 en otro en el mismo paciente», dice Black. «Ese tipo de información carece prácticamente de sentido. Me di cuenta pronto de que, al leer los estudios de una variedad de proveedores y plataformas diferentes, la variabilidad en el grado cuantitativo de captación podía estandarizarse en el parénquima hepático, que debería ser un número relativamente consistente de un caso a otro y de una máquina a otra». El proceso es sencillo, seleccionando un área de tejido normal y homogéneo preservado en el hígado, y utilizándolo para generar un SUV corregido para cada área de preocupación que lea», dijo el Dr. Black. Black demostró su punto de vista con un escáner que mostraba un SUV no corregido de 10,4 en un caso de sospecha de recurrencia de cáncer de pulmón, un hallazgo claramente anormal. El factor de corrección de Black, utilizando un área de hígado sano, redujo ese SUV a 2,0, un valor normal. Este paciente podría haberse sometido a una quimioterapia peligrosa e innecesaria si no se hubiera aplicado la corrección. Este tipo de corrección ha sido recomendada por los principales expertos en medicina nuclear.17 Este enfoque es especialmente importante y relevante a la hora de evaluar el impacto de la intervención terapéutica, ya sea la terapia citotóxica sistémica (quimioterapia) o la radioterapia. Al estandarizar las cifras de un estudio a otro, la información que ahora se administra al clínico es precisa, reproducible y puede utilizarse para predecir la respuesta, la estabilidad o la progresión con un grado de precisión significativamente mayor que el de los estudios de imagen anatómica como la TC y la RM. Sorprendentemente, el Dr. Black aún no ha visto que este enfoque se aplique en todos los Estados Unidos al revisar miles de estudios de FDG PET/CT realizados en todo el país.
3. Los informes de PET/TC deben centrarse en lesiones índice seleccionadas. Puede haber uno o dos, o cinco o diez «puntos calientes» que indiquen actividad tumoral generalmente agrupados por localización anatómica.17 Estas lesiones deben controlarse de un estudio a otro para determinar si el paciente está respondiendo al tratamiento. En medicina oncológica, el pronóstico del paciente depende de si el tratamiento da lugar a una desaparición completa de todas las lesiones patológicas (remisión completa) o a una reducción del 50% o más de estas mismas lesiones (remisión parcial). Una vez más, esta estrategia permite comparar cada informe posterior con el original, lo que permite una medición rápida y precisa de los cambios a lo largo del tiempo o en respuesta a la terapia. Los parámetros cuantitativos exclusivamente aplicables a la imagen PET permiten una evaluación más precisa de la respuesta clínica al tratamiento, ya que los cambios metabólicos (reflejados en el grado de captación de glucosa) en la exploración PET cambian mucho antes que las anomalías anatómicas definidas con TC o RM.
4. Los informes de la PET deben obligar a realizar lecturas comparativas. Es decir, deben hacer referencia al tamaño, al SUV y a otras características de una o varias lesiones índice de exploraciones anteriores, y deben señalar explícitamente los aumentos o disminuciones y su significado. Esto suele significar que el radiólogo debe saber si el paciente se ha sometido a estudios previos y, en caso afirmativo, dónde se han realizado. También obliga al radiólogo actual a solicitar esos estudios para compararlos con el estudio actual. Por supuesto, también es imprescindible que cualquier estudio de imagen se realice antes de una intervención terapéutica (cirugía, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, terapia metabólica, criocirugía, ultrasonidos focalizados de alta intensidad, etc). «Una vez que se ha iniciado el tratamiento», dijo Black, «no tengo forma de saber si un área está empeorando o mejorando sin una línea de base para la comparación»
5. Por último, los informes de las exploraciones PET deberían incluir instantáneas de las lesiones índice para que el médico que las solicita visualice las áreas de anormalidad, en lugar de intentar crear una imagen mental basada únicamente en un informe escrito.
Se podría pensar que estas características serían requisitos más o menos obvios para cualquier técnica de imagen cuyo propósito sea detectar y rastrear anormalidades en los tejidos, ya sea cáncer o cualquier otra patología. Increíblemente, el Dr. Black fue capaz de demostrar docenas de informes que no contenían ninguno de los 5 puntos clave mencionados. «Cuando veo un informe así», dice Black, «me siento fatal por el hecho de que el paciente haya pasado por todo el proceso de exploración sin obtener ninguna información útil».
Cada uno de los informes del Dr. Black contiene una tabla con epígrafes para la información anatómica (localización y tamaño del tumor), para la información funcional (el SUV corregido, y, lo más importante, uno para su interpretación, incluyendo la comparación con estudios anteriores, y una explicación probable para los hallazgos anormales. Los informes de Black incluyen afirmaciones como «progresión metabólica provisional» (mala noticia, que indica que un tumor es más activo metabólicamente que antes), o «respuesta metabólica parcial cuantitativa» (buena noticia, que indica que un tumor está respondiendo al menos parcialmente al tratamiento).
Cualquier oncólogo que lea un informe de este tipo tiene inmediatamente un resumen conciso del estado del paciente en el momento de la exploración, una comparación con las exploraciones anteriores y una comprensión clara de lo que ha cambiado y por qué. De este modo, el estado del paciente se presenta de forma óptima al clínico y se puede seguir una estrategia adecuada.
Dr. Richard Black
El Dr. Richard Black es diplomado de la Junta Americana de Medicina Nuclear y también es internista certificado. Ha interpretado más de 70.000 estudios de PET/CT, está autorizado en más de 30 estados de EE.UU. y anteriormente fue presidente del programa de formación médica en línea de la Sociedad de Medicina Nuclear sobre imágenes de PET oncológicas. Durante toda su carrera se ha interesado por mejorar la vida de los pacientes mediante la obtención de imágenes más precisas. Su formación original como internista, no como radiólogo, le proporciona una mayor visión clínica de los aspectos funcionales-fisiológicos de las imágenes PET, así como de las enfermedades inherentes a los pacientes.
Black también es consultor de importantes empresas médicas que buscan su experiencia en exploraciones PET y técnicas relacionadas. Es autor de numerosas publicaciones centradas en el uso de la exploración PET. El Dr. Black ha aportado una valiosa contribución a la hora de estandarizar todos los estudios de imagen PET/CT realizados durante un ensayo clínico sobre el cáncer de mama que ha finalizado recientemente, financiado por la Life Extension Foundation y coordinado por el Dr. Orn Adalsteinsson. Los resultados del ensayo se publicarán en el próximo número de la revista Life Extension Magazine®.
Resumen
Un diagnóstico de cáncer produce un tremendo miedo e incertidumbre en los pacientes y sus seres queridos. Debemos confiar en que los estudios diagnósticos destinados a conocer el estado de un paciente con cáncer no aumenten la incertidumbre y no introduzcan más riesgos de los necesarios.
La exploración por PET/CT ofrece una forma notablemente precisa y completa de observar a los pacientes que están siendo evaluados por un presunto cáncer, así como de pertenecer al seguimiento de los pacientes con cáncer conocido a medida que progresan o responden a la terapia. Sin embargo, la interpretación de la TEP/TC es una mezcla de auténtico arte y aplicación de la ciencia objetiva, plagada de diversos escollos subjetivos que pueden llevar a un lector inexperto a conclusiones peligrosamente falsas.
El Dr. Richard Black es un activista incansable en el campo de la medicina nuclear, exhortando constantemente a sus colegas a comprender mejor la tecnología implicada en las exploraciones PET, a interpretarlas de forma rigurosa, estandarizada y reproducible, y a proporcionar información que los oncólogos puedan aplicar inmediatamente para mejorar la atención de sus pacientes. Las lecciones para llevar a casa de este artículo se resumen en la barra lateral «Lo que necesita saber»: El papel de la PET funcional en el cuidado del cáncer»
Comentario sobre «La comprensión de la naturaleza funcional del cáncer: The Value of PET (position emission tomography)»
por Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member
Todos nosotros somos pacientes en algún momento de nuestras vidas. De hecho, nuestra vida -y su calidad- así como nuestra muerte -y su naturaleza- están evidentemente relacionadas con el hecho de que la atención sanitaria que recibimos sea maravillosa, media, subóptima o directamente peligrosa. En la medicina oncológica o en la oncología, las pruebas que se realizan para establecer la presencia del cáncer, para determinar su extensión (estadio de la enfermedad) y para discernir si el tratamiento que estamos recibiendo está funcionando o no, son determinantes para nuestro resultado. Pero para este médico involucrado en la medicina del cáncer desde hace medio siglo, es obvio que, metafóricamente hablando, la propia asistencia sanitaria es un paciente enfermo con un pronóstico funesto.
Muchos de ustedes me han oído insistir en la importancia del concepto clave de que «el estado engendra la estrategia». He cantado este tema en documentos de los que soy autor, en el libro The Primer on Prostate Cancer de Strum & Pogliano, así como en muchas conferencias a pacientes y médicos. El estado es lo que está sucediendo: ¿cuál es la realidad biológica del paciente determinada por todos los sentidos de los que disponemos? Por lo tanto, el estado se relaciona con la historia del paciente, el examen físico, las pruebas de laboratorio, la evaluación patológica y las imágenes radiológicas. Sin embargo, en la «asistencia sanitaria» de hoy en día se echa en falta la estandarización de los informes, y esta deficiencia abarca prácticamente todas estas áreas de información relacionadas con el estado. ¿Cómo puede alguien dirigir inteligentemente nuestra atención cuando no sabemos qué está pasando, cuál es nuestra línea de base, y si estamos mejorando o empeorando? ¿Cómo es posible que los médicos varíen tanto, sí, tanto, en sus informes, que un informe pueda ser obra de un médico verdaderamente dedicado y otro informe sobre el mismo tema sea parecido a una caricatura? Lo que tenemos aquí es un horrendo problema de comunicación. Es Cool Hand Luke, MD, pero lo que está en juego es tu vida, y la mía.
Hace décadas que me siento frustrado por la falta de un enfoque científico en todos los ámbitos de la historia clínica. En este artículo sobre la TEP (Tomografía por Emisión de Positrones), se presenta maravillosamente el enfoque racional, lógico y sí, estandarizado del Dr. Rick Black, un radiólogo especializado únicamente en imágenes de TEP. ¡Aleluya! Esta es la forma en que deberían generarse los informes médicos, tanto si se refieren a estudios de imagen como la PET, como a otros estudios radiológicos como la TRUSP (ecografía transrectal de la próstata), la IRM de la próstata, las gammagrafías óseas o los estudios de TC, etc. Este mismo pensamiento científico debería aplicarse a la forma en que los médicos informan de los hallazgos de su examen físico, a la forma en que el patólogo informa de los resultados de las biopsias u otras muestras quirúrgicas, e incluso a la forma en que los laboratorios informan de sus hallazgos (véase el Apéndice F de The Primer on Prostate Cancer para ver ejemplos de algunos de estos informes objetivados).
Las 5 características clave de un informe médico sólido proporcionadas por el Dr. Black deberían ser fundamentales para cada informe de ESTADO que implique a una entidad viva, es decir, a usted y a mí y a todos los que conocemos. ¿Cómo podemos conseguir lo que el Dr. Black presentó con tanta elegancia? No vendrá de los médicos, ya que la mayor parte de los profesionales sanitarios se sienten más cómodos con el statu quo que con el cambio. La única manera de hacer evolucionar la información médica vendrá de los pacientes y de los grupos de pacientes que estén suficientemente capacitados para expresar su opinión -en voz alta y clara- a los que tienen el poder de efectuar un cambio: nuestros funcionarios electos. Recuerde que, para la gran mayoría de nosotros, somos nosotros los que pagamos nuestra asistencia sanitaria y, como dijo una vez mi abuela de Polonia, «Cuando no tienes salud, no tienes nada».
Si tiene alguna pregunta sobre el contenido científico de este artículo, llame a un asesor de salud de Life Extension® al 1-866-864-3027.