Vinculación de la exposición al estrés y la depresión
Contribuciones genéticas frente a las ambientales a la depresión: Un meta-análisis de estudios de epidemiología genética encontró que la heredabilidad de la responsabilidad al MDD es ∼37% (intervalo de confianza del 95% , 31-42%), que está en el extremo inferior de la heredabilidad para los trastornos psiquiátricos. Además, aunque hay una contribución mínima de los factores ambientales compartidos (IC del 95%, 0-5%), hay un gran efecto del entorno específico del individuo de ∼63% (IC del 95%, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Esto sugiere que los factores ambientales son los principales contribuyentes al riesgo de depresión. La experiencia de acontecimientos vitales estresantes y traumáticos, en particular el estrés vital temprano (ELS), se ha citado como uno de los principales factores ambientales individuales que contribuyen al riesgo de MDD (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).
Estrés proximal: Aunque esta revisión se centra en los efectos del ELS, también existe un efecto claro y directo de los estresores más proximales en la aparición del MDD. Específicamente, una gran proporción de los primeros inicios del MDD están precedidos por un evento estresante (por ejemplo, Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Algunos estudios han tratado de aclarar este efecto basándose en las características de los factores estresantes que lo provocan. Por ejemplo, el riesgo de depresión era especialmente elevado tras factores de estrés amenazantes o interpersonales, como agresiones, problemas graves de vivienda, maritales o financieros, etc. (Kendler et al., 1999). En los adultos, los acontecimientos caracterizados por la pérdida (disminución de la sensación de conexión) se han relacionado especialmente con la aparición de la depresión, mientras que los acontecimientos caracterizados por el peligro se asocian más a menudo con la aparición de la ansiedad (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). También se ha observado una distinción similar en una muestra pediátrica de gemelos (Eley & Stevenson, 2000). Otros trabajos han examinado el impacto de factores estresantes específicos de los adultos en el riesgo de padecer TDM. Por ejemplo, se ha sugerido que casi la mitad de las mujeres víctimas de la violencia de la pareja íntima experimentarán MDD (promedio de la razón de probabilidades (OR), 3,8), con una relación dependiente de la dosis con la gravedad de la violencia (Golding, 1999). También se ha examinado el estatus socioeconómico (SES) bajo como factor de riesgo para la depresión; un meta-análisis indicó que el SES bajo (índice por ingresos o nivel de educación) predijo un aumento de las probabilidades de depresión (OR, 1,81), particularmente para el MDD persistente (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Es probable que el nivel socioeconómico bajo tenga efectos más crónicos y difusos que los factores de estrés agudos, o que sirva como sustituto de determinados factores de estrés, como el estrés financiero, la inseguridad laboral, etc.
Estres de la vida temprana: Además del efecto de los estresores proximales en la aparición del MDD, el ELS ha sido implicado en el aumento del riesgo de MDD. Se han estudiado varios tipos de ELS en relación con el MDD, incluyendo el abuso físico y sexual, la negligencia, la discordia/interrupción familiar, el divorcio de los padres, la muerte de amigos/familiares, los desastres naturales, el bajo SES, la psicopatología de los padres, etc. El trabajo epidemiológico de Kessler, Davis y Kendler (1997) sugirió que un gran porcentaje de individuos con TME han experimentado al menos alguna forma de ELS significativa (el 74,4% informó de al menos una adversidad en la infancia, incluyendo pérdida, psicopatología parental, trauma/abuso interpersonal, accidentes/desastres, etc.). Además, la experiencia de ELS predijo una mayor responsabilidad en todas las formas de psicopatología adulta, aunque los efectos más específicos se observaron en los trastornos del estado de ánimo. En particular, la experiencia del divorcio de los padres, el abuso físico o sexual, los accidentes y las catástrofes predijeron un aumento de las probabilidades de la primera aparición del MDD (todos los OR > 1,5, el más alto fue 3,01 para la violación repetida). En general, estos efectos se mantuvieron cuando se controlaron los trastornos comórbidos, lo que indica cierto grado de especificidad de la ELS en el riesgo de MDD. Por último, este trabajo también observó un potencial decaimiento temporal en el riesgo de patología después de una experiencia de ciertos tipos de ELS (divorcio de los padres, ataque físico o abuso sexual), donde las probabilidades de aparición del MDD disminuyeron durante 10 años después de la adversidad (hasta alcanzar una OR de 1). Por lo tanto, el riesgo de aparición de la patología del estado de ánimo fue más alto al principio después del estrés, pero las «cicatrices» persistieron hasta ∼10 años, aunque también hay una sugerencia de que los individuos que no experimentaron la patología para ese momento podrían ser potencialmente más resistentes a desarrollar una patología posterior (Kessler et al., 1997). Por lo tanto, hay pruebas considerables de que una variedad de factores de estrés experimentados en las primeras etapas de la vida pueden servir como potentes factores de riesgo para el desarrollo del MDD. Sin embargo, los trabajos han examinado más a fondo los efectos específicos de determinados tipos de ELS, como el abuso sexual en la infancia, el bajo nivel socioeconómico e incluso la patología de los padres, que pueden conferir riesgo a través de mecanismos tanto genéticos como ambientales.
Abuso sexual en la infancia (ASI): Cada vez son más los trabajos que se centran en los efectos de determinados estresores o traumas tempranos, por ejemplo, el ASI. El ASI se ha asociado sistemáticamente con el trastorno de ansiedad mental de inicio en la edad adulta, tanto en hombres como en mujeres, aunque los informes de ASI son mucho más frecuentes entre las mujeres (para una revisión, véase Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). En particular, los resultados de la Encuesta Nacional de Comorbilidad indicaron que ∼13,5% de las mujeres informan de una historia de ASI frente a sólo ∼2,5% de los hombres; estos informes se dividieron entre casos aislados y repetidos, y la mayoría fueron perpetrados por un familiar o conocido. Es importante destacar que el ASI se asoció con un mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo entre las mujeres (OR, 1,8 para MDD), donde casi el 40% de las mujeres con MDD tenían una historia de ASI. Por otro lado, aunque numéricamente elevado, el riesgo no aumentó significativamente entre los hombres para el MDD después de CSA, aunque los riesgos para el PTSD y el uso de sustancias se incrementaron tanto en hombres como en mujeres que experimentaron CSA. Curiosamente, el efecto del ASI fue especialmente destacado entre las mujeres sin otras adversidades en la infancia (OR, 3,8 para el TDM), lo que los autores sugieren que podría indicar efectos especialmente perjudiciales de esta traición inesperada de la confianza en un entorno por lo demás saludable (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Esto presenta un importante contraste con otros trabajos que muestran efectos sobreaditivos de múltiples tipos de ELS (por ejemplo, Kessler et al., 1997). Es importante destacar que esta investigación también sugirió cierto grado de decaimiento temporal de los efectos del abuso, como también fue sugerido de manera más general por Kessler et al. (1997). Una vez más, las probabilidades de depresión eran más elevadas antes después del abuso (MDD menor en adolescentes, OR, 15,5) que en la edad adulta (OR, 2,19 para MDD, 7,80 para MDD recurrente) (Collishaw et al., 2007).
Estado socioeconómico: El bajo nivel socioeconómico durante la infancia (generalmente indexado por los ingresos del hogar, el nivel educativo de los padres o el empleo de los padres) se ha citado como un factor de riesgo para el desarrollo del MDD (hazard ratio1 = 1,57), así como para una mayor recurrencia/recaída (rate ratio = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Se ha sugerido que este efecto es robusto, incluso controlando los antecedentes familiares de MDD y el SES adulto, lo que indica un papel clave del bajo SES en la infancia (Gilman, 2002). También se ha demostrado que la exposición a la pobreza antes de los 5 años predice longitudinalmente un aumento de los síntomas ansioso-depresivos a los 14 años (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). También hay algunas pruebas de que los efectos de un nivel socioeconómico bajo pueden ser más destacados entre las mujeres (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). Curiosamente, otro trabajo ha sugerido que mientras que los niños de familias pobres mostraron tanto más internalización y más externalización de la sintomatología del trastorno, salir de la pobreza sólo alivió la sintomatología externalización (aunque esto fue en una escala de tiempo relativamente corto de ∼4 años durante la infancia) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).
Es importante señalar que la baja SES suele coincidir con una variedad de otros factores de estrés crónicos y agudos específicos y, por lo tanto, puede servir como marcador de una exposición al estrés generalmente elevada o de factores de estrés particulares de relevancia para el riesgo de padecer DMD. Doucet y Doucet (2003) revisaron una variedad de medios por los que la pobreza puede influir en el riesgo de depresión en las mujeres. Aunque no se centraron en las experiencias infantiles de NSE bajo, destacaron muchos factores que también pueden afectar a los niños en hogares de NSE bajo, ya sea directa o indirectamente a través del estrés de sus padres, incluyendo una mayor experiencia de eventos estresantes, mayores tasas de abuso, estrés/inestabilidad financiera crónica, discriminación, pérdida de recursos financieros y médicos, estrés de los padres, pérdida de apoyo social y estrés social. Por último, también hay que tener en cuenta que algunos trabajos han sugerido que un SES bajo puede estar más relacionado con la ansiedad que con los trastornos depresivos (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).
Psicopatología parental: Una historia paterna de psicopatología, en particular de TDM, se ha citado a menudo como uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar la depresión uno mismo. Múltiples estudios prospectivos y longitudinales han demostrado que la descendencia (niños y adolescentes) de padres deprimidos tiene un riesgo aproximadamente tres veces mayor de desarrollar TME, así como trastornos de ansiedad y de consumo de sustancias (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). El MDD de los padres también se asocia con un inicio más temprano del MDD y un curso más severo (Lieb et al., 2002). Los meta-análisis han demostrado que tanto el MDD materno (Goodman et al., 2011) como el MDD paterno (Kane & Garber, 2004) predicen sólidamente una elevada sintomatología internalizante en la descendencia.
Es importante señalar que a menudo es difícil analizar los mecanismos por los que el MDD paterno aumenta el riesgo entre la descendencia a partir de estos resultados. Como indican los resultados de la heredabilidad descritos anteriormente, una parte de este riesgo se debe probablemente a factores genéticos y epigenéticos heredados. Pero, lo que es más importante, la depresión de los padres también se ha destacado como un factor de riesgo ambiental, es decir, mediado por la exposición a la depresión de los padres o a factores de estrés coincidentes. Esto se ha demostrado sólidamente a través de una variedad de diseños/poblaciones de estudio, incluyendo el modelado de datos de un diseño de hijos de gemelos (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) y el trabajo que muestra el aumento de la depresión entre la descendencia genéticamente no relacionada de padres deprimidos por adopción (Tully, Iacono, & McGue, 2008) o por fertilización in vitro (Harold et al., 2011). Por lo tanto, el aumento de la exposición al estrés temprano es probablemente un mediador destacado del efecto de la depresión de los padres. En particular, se ha demostrado que la psicopatología de los padres se agrupa con otros tipos de adversidad en la infancia, incluyendo el uso indebido de sustancias y la criminalidad de los padres, la violencia familiar, el abuso y la negligencia, donde hubo poca evidencia de los efectos específicos de cualquier tipo particular de estresor en el riesgo de patología (Green et al., 2010). Además, varios estudios han implicado a los SLEs entre la descendencia (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) y la mala crianza/entorno familiar (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) como importantes mediadores ambientales en la transmisión intergeneracional de la depresión. Las prácticas de crianza también pueden ser un factor significativo, es decir, las madres con una historia de depresión y en particular la depresión actual muestran comportamientos de crianza menos positivos y más negativos (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Es importante destacar que los antecedentes parentales de DMD también pueden servir como moderadores de los efectos del estrés sobre el riesgo de DMD. Por ejemplo, el trabajo ha encontrado que los SLEs sólo predijeron el MDD entre las niñas con una historia de MDD, lo que sugiere potencialmente una interacción gen × ambiente o una interacción con otros factores coincidentes, como las diferencias en la crianza, etc. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).