Abstract
Antecedentes. La colecistectomía no alivia los síntomas abdominales hasta en un 40% de los pacientes. Con 700.000 colecistectomías realizadas en los Estados Unidos, anualmente, unos 280.000 pacientes quedan con síntomas, lo que hace que esto sea un problema grave. Realizamos una revisión sistemática para determinar las diferentes etiologías de los síntomas poscolecistectomía a largo plazo con el objetivo de proporcionar orientación a los clínicos que tratan a estos pacientes. Métodos. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura utilizando MEDLINE, EMBASE y Web of Science. Se incluyeron en esta revisión los artículos que describían al menos una posible etiología de los síntomas a largo plazo tras una colecistectomía laparoscópica. Los síntomas a largo plazo se definieron como síntomas abdominales que estaban presentes al menos cuatro semanas después de la colecistectomía, ya fueran persistentes o incidentes. Se proporcionan las etiologías de los síntomas persistentes e incidentes después de la CL y el mecanismo o la hipótesis detrás de las etiologías. Si está disponible, se proporciona la prevalencia de la etiología discutida. Resultados. La estrategia de búsqueda identificó 3.320 artículos, de los cuales se incluyeron 130 artículos. Las etiologías de los síntomas persistentes fueron los cálculos biliares residuales y de nueva formación (41 estudios, con una prevalencia que osciló entre el 0,2 y el 23%), las enfermedades coexistentes (64 estudios, con una prevalencia del 1 al 65%) y el malestar psicológico (13 estudios, no se facilitó la prevalencia). Las etiologías de los síntomas incidentes fueron complicaciones quirúrgicas (21 estudios, prevalencia 1-3%) y cambios fisiológicos (39 estudios, prevalencia 16-58%). La disfunción del esfínter de Oddi (SOD) se notificó como etiología tanto de los síntomas persistentes como de los incidentes (21 estudios, prevalencia del 3-40%). Conclusión. Los síntomas postcolecistectomía a largo plazo varían entre los pacientes, surgen de diferentes etiologías y requieren estrategias de diagnóstico y tratamiento específicas. La mayoría de los síntomas después de la colecistectomía parecen estar causados por enfermedades coexistentes y cambios fisiológicos debidos a la colecistectomía. El resultado de esta investigación se resume en un árbol de decisiones para dar una orientación clínica sobre el tratamiento de los pacientes con síntomas después de la colecistectomía.
1. Introducción
En los Estados Unidos (EEUU), aproximadamente 1,8 millones de pacientes son diagnosticados con cálculos biliares cada año . En la mayoría de los pacientes, los cálculos biliares permanecerán asintomáticos. Aproximadamente el 20% de los pacientes experimentarán síntomas, como un cólico biliar, para el que la colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento preferido . Como consecuencia, la CL es una de las cirugías abdominales electivas más realizadas en todo el mundo, con aproximadamente 700.000 CL en los EE.UU..
Aunque la CL es el tratamiento preferido para aliviar los síntomas, estudios anteriores muestran que los síntomas abdominales a largo plazo están presentes en hasta el 40% de los pacientes después de la CL . Esto equivale a un crecimiento anual de 280.000 casos con síntomas abdominales después de la LC en los Estados Unidos. Los pacientes sufren síntomas como diarrea, hinchazón por gases, náuseas, vómitos, ictericia o dolor abdominal. Estos síntomas tras la LC suponen una carga importante para los sistemas sanitarios, ya que el 56% de los pacientes necesitan atención sanitaria adicional para el diagnóstico y el tratamiento, con unos costes hospitalarios medios directos de 555 dólares al año por paciente. Además, las bajas por enfermedad y la pérdida de producción de los pacientes empleados añaden 361 dólares adicionales al año por paciente en concepto de costes relacionados con el trabajo.
Los síntomas abdominales tras la LC suelen resumirse como «síndrome postcolecistectomía». Sin embargo, el síndrome postcolecistectomía es un término arbitrario que describe vagamente la presencia de síntomas después de la LC y consiste en muchos síntomas persistentes e incidentes . Para ayudar a los pacientes con síntomas abdominales después de la CL, se necesita un diagnóstico específico o la etiología de las molestias para proporcionar un tratamiento específico. Por lo tanto, esta revisión sistemática tiene como objetivo proporcionar una visión general de la literatura sobre las etiologías de los síntomas abdominales después de la LC y, en última instancia, ayudar a los médicos a identificar la causa de los síntomas de los pacientes después de la LC y optimizar el tratamiento.
2. Métodos
Para realizar esta revisión sistemática se utilizó la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos electrónicas de MEDLINE (1946-junio 2018), Web of Science (1945-junio 2018) y EMBASE (1980-junio 2018). La búsqueda se realizó utilizando una estrategia de búsqueda que incluía términos para «(postcolecistectomía) síntomas abdominales», «colecistectomía» y «colecistolitiasis» (la estrategia de búsqueda completa se muestra en la Tabla Suplementaria 1).
2.2. Selección de estudios
Dos revisores (C.L. y S.W.) examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos identificados para seleccionar los estudios potencialmente relevantes. Fueron elegibles para su inclusión los estudios sobre síntomas abdominales después de la LC en años de colecistolitiasis no complicada, que informaran de al menos una etiología potencial para los síntomas a largo plazo. Los síntomas a largo plazo después de la CL se definieron como cualquier tipo de síntomas abdominales que estuvieran presentes al menos cuatro semanas después de la CL. Se excluyeron los informes de casos, las series de casos, los editoriales y los estudios en un idioma distinto al inglés, holandés o alemán. Se excluyeron los estudios que incluían pacientes después de una colecistectomía abierta, ya que esto no refleja la práctica quirúrgica actual. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. En caso de superposición de datos, se incluyó el estudio más reciente con la mayor cohorte.
2.3. Extracción y síntesis de datos
Los datos fueron extraídos de forma independiente por los dos revisores (C.L. y S.W.), utilizando un formulario de extracción de datos predefinido. Se extrajeron todas las etiologías descritas para los síntomas poscolecistectomía a largo plazo y la prevalencia de estas etiologías (si se proporcionaba en el estudio). Otros datos extraídos incluyeron las siguientes características del estudio: autor, año de publicación, país, diseño del estudio, tamaño de la muestra y período de seguimiento, y datos adicionales sobre la edad y el sexo de los pacientes y los síntomas poscolecistectomía a largo plazo. Una vez más, las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso.
Por consiguiente, todas las etiologías se clasificaron como etiología para «síntomas persistentes» o «síntomas incidentes» después de la CL y se informaron en subgrupos por categoría. Los síntomas persistentes se definieron como síntomas similares a los síntomas preoperatorios de los pacientes. Los síntomas incidentes se definieron como síntomas que no estaban presentes antes de la LC. Los resultados primarios de esta revisión fueron las etiologías de los síntomas persistentes e incidentes después de la LC; se informó del rango de prevalencia de cada etiología en los estudios incluidos.
3. Resultados
3.1. Estudios seleccionados
La estrategia de búsqueda identificó 3320 artículos. Una vez eliminados los duplicados, se examinaron los títulos y resúmenes de 2226 artículos y se seleccionaron 269 artículos para la evaluación del texto completo. Finalmente, se incluyeron 130 artículos en esta revisión, como se muestra en la Figura 1.
3.2. Características de los estudios
Los estudios incluidos estaban compuestos por 77 estudios de cohortes prospectivos, 24 estudios de cohortes retrospectivos, 20 revisiones, cinco ensayos controlados aleatorios y cuatro revisiones sistemáticas. La mayoría de los estudios se realizaron en Europa y Norteamérica. El período de seguimiento postoperatorio en los estudios incluidos varió de cuatro semanas a 18 años después de la LC. Las características completas de los estudios se resumen en la Tabla S2 de los archivos suplementarios.
3.3. Etiologías comunicadas de los síntomas a largo plazo después de la CL
La literatura revisada informó de los siguientes síntomas: dolor biliar, ataques de dolor, dolor continuo, dolor relacionado con la comida, dispepsia funcional, náuseas, vómitos, hinchazón abdominal, reflujo, diarrea, estreñimiento, problemas intestinales funcionales, fiebre e ictericia.
Los síntomas persistentes después de la CL se resumieron en cuatro subgrupos: «cálculos biliares residuales y recién formados», «enfermedades coexistentes», «malestar psicológico» y «disfunción del esfínter de Oddi». Se establecieron tres subgrupos para las etiologías de los síntomas incidentes después de la LC: «disfunción del esfínter de Oddi», «complicaciones quirúrgicas» y «cambios fisiológicos» (Figura 2). La disfunción del esfínter de Oddi (SOD) puede causar síntomas persistentes; sin embargo, lo más frecuente es que surja después de la CL. Las etiologías comunicadas por cada estudio incluido y, si se proporciona, el porcentaje de pacientes con una determinada etiología como causa de los síntomas tras la CL, se resumen en la tabla S2.
4. Síntomas persistentes
4.1. Residuos y cálculos biliares recién formados
Cuarenta y un estudios informaron de que los cálculos biliares residuales o recién formados eran la etiología de los síntomas abdominales persistentes a largo plazo después de la LC. Un total de 23 estudios proporcionaron la prevalencia de los cálculos biliares residuales y de nueva formación como causa de los síntomas, que oscilan entre el 0,2% y el 23%. Los cálculos residuales se diagnostican con mayor frecuencia como cálculos retenidos en el conducto biliar común (coledocolitiasis), cálculos o lodos en un remanente del conducto cístico o cálculos dentro de la vesícula biliar remanente debido a una colecistectomía subtotal en casos quirúrgicos difíciles. Los cálculos residuales en el conducto cístico o en el remanente de la vesícula biliar pueden provocar cólicos biliares recurrentes. Por lo general, estos síntomas son autolimitados. La coledocolitiasis después de la LC se asocia con dolor epigástrico, niveles elevados de ALT y AST, y a veces ictericia . Una ecografía abdominal adicional puede mostrar un conducto biliar común dilatado. Además, pueden formarse nuevos cálculos biliares dentro de los conductos biliares o de los restos de la vesícula biliar, después de la LC. Dependiendo de la localización en el tracto biliar, los síntomas serán similares a los de los cálculos del conducto cístico o de los remanentes de la vesícula biliar, o a los de la coledocolitiasis.
4.2. Enfermedades coexistentes
Sesenta y cuatro estudios informaron de enfermedades coexistentes como etiología de los síntomas abdominales persistentes a largo plazo después de la LC. Dieciocho estudios proporcionaron la prevalencia de enfermedades coexistentes después de la LC que oscilaba entre el 1% y el 65%. Las enfermedades coexistentes en pacientes con cálculos biliares son comunes y principalmente no biliares: reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, hernia de hiato, gastritis, estreñimiento, SII, Síndrome de Atrapamiento del Nervio Cutáneo Anterior (ACNES), enfermedad del hígado graso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad arterial coronaria. La distinción preoperatoria entre los síntomas causados por enfermedades coexistentes y los cálculos biliares es un reto. La interpretación errónea de los síntomas y la indicación subóptima de la CL darán lugar a la persistencia de los síntomas después de la cirugía. Aunque la indicación de la CL se haya hecho correctamente y los síntomas biliares se hayan resuelto, los síntomas de una enfermedad coexistente pueden hacerse más prominentes y considerarse como síntomas persistentes después de la CL.
4.3. Distress psicológico
Trece estudios informaron del distress psicológico como la etiología de los síntomas abdominales persistentes a largo plazo después de la LC. Ninguno de estos estudios proporcionó la prevalencia de la angustia psicológica como causa de los síntomas después de la LC. Existen varias hipótesis sobre por qué los pacientes psicológicamente angustiados son más propensos a experimentar síntomas persistentes después de la LC. En primer lugar, los pacientes psicológicamente angustiados tienden a experimentar más síntomas gastrointestinales funcionales, que no se alivian con la LC . En segundo lugar, la angustia psicológica puede inducir una hiperalgesia visceral que exacerba la percepción subjetiva del dolor tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio . En tercer lugar, estos pacientes son propensos a experimentar síntomas de somatización, lo que puede provocar una exageración de los síntomas. También es menos probable que los síntomas de somatización se alivien con la cirugía. Teniendo en cuenta las diferentes percepciones e interpretaciones, los pacientes con malestar psicológico corren más riesgo de tomar malas decisiones. Disfunción del esfínter de Oddi
Diez estudios informaron de la disfunción del esfínter de Oddi (SOD) como etiología de los síntomas abdominales a largo plazo después de la LC. La prevalencia del SOD después de la LC se informó en cuatro estudios y osciló entre el 3% y el 40%. La SOD se presenta principalmente como dolor en el cuadrante superior derecho (biliar) y no se distingue fácilmente de la colecistolitiasis sintomática, el síndrome del intestino irritable o la dispepsia funcional. Si los síntomas de la SOD se han atribuido incorrectamente a los cálculos biliares, los síntomas persistirán después de la LC. Sin embargo, el SOD suele comenzar después de la CL como síntomas incidentales, en cuyo caso la interrupción de las vías neurales entre el duodeno, la vesícula biliar y el esfínter de Oddi después de la cirugía da lugar a espasmos del esfínter de Oddi o SOD . El SOD puede dividirse en tres tipos: tipo I (dolor biliar, pruebas hepáticas anormales y dilatación de la vía biliar), tipo II (dolor biliar y pruebas hepáticas anormales o dilatación de la vía biliar) y tipo III (sólo dolor biliar).
5. Síntomas incidentes
5.1. Complicaciones quirúrgicas
Veintiún estudios informaron de complicaciones quirúrgicas como la etiología de los síntomas a largo plazo después de la LC. La prevalencia de los síntomas a largo plazo después de la LC causados por complicaciones quirúrgicas se informó en ocho estudios, con un rango del 1% al 3%. La lesión de la vía biliar es la complicación quirúrgica más temida. Los pacientes pueden desarrollar dolor abdominal superior con ictericia, fiebre y posiblemente sepsis . Incluso si la lesión de la vía biliar se trata con una intervención quirúrgica o endoscópica, las estenosis o las fugas pueden dar lugar a síntomas de dolor y obstrucción biliar a largo plazo.
El derrame de cálculos biliares en la cavidad peritoneal es otra complicación asociada al dolor postoperatorio a largo plazo, que puede dar lugar a abscesos, peritonitis generalizada, adherencias y fístulas, incluso varios años después de la cirugía . Sin embargo, la mayoría de los cálculos biliares caídos permanecen clínicamente silenciosos .
El dolor o las molestias debidas a complicaciones postoperatorias tardías pueden surgir de infecciones, de problemas de cicatrización de la herida o de una hernia en el lugar del trócar .
5.2. Cambios fisiológicos
Treinta y nueve estudios informaron de cambios fisiológicos después de la cirugía como etiología de los síntomas abdominales incidentes después de la LC. La prevalencia de los cambios fisiológicos después de la LC se describió en 17 estudios, oscilando entre el 16% y el 58%. Los efectos a largo plazo de la LC sobre el metabolismo de los ácidos biliares fueron descritos en varios estudios . Antes de la CL, los ácidos biliares se almacenan en la vesícula biliar y los ácidos biliares se liberan en el duodeno mediante contracciones intermitentes inducidas por las comidas. La CL provoca la pérdida de la función de reserva de la vesícula biliar y una alteración del metabolismo biliar. La fisiopatología del aumento del flujo biliar no se ha aclarado completamente. Sin embargo, el flujo continuo de ácidos biliares hacia el duodeno atribuye un aumento del reflujo duodenal-gástrico y puede causar síntomas de dispepsia y un riesgo elevado de gastritis . La disminución de la presión del esfínter esofágico después de la LC puede contribuir a los síntomas de dispepsia y gastritis.
La reducción de la reserva de sales biliares después de la LC también podría inducir una malabsorción subclínica de grasas y provocar diarrea. La presencia constante de ácidos biliares en el intestino, que favorece la secreción y la motilidad, podría dar lugar además a un acortamiento del tiempo de tránsito de todo el intestino, contribuyendo a la diarrea y la flatulencia postoperatorias.
5.3. Otros
Quince estudios informaron de otras etiologías para los síntomas abdominales incidentes a largo plazo después de la LC. Los cambios en la ingesta dietética, principalmente la renuncia a las restricciones dietéticas preoperatorias, o la inactividad física pueden atribuirse a los síntomas después de la LC.
6. Discusión
Esta revisión sistemática proporciona una visión cualitativa de las etiologías de los síntomas abdominales a largo plazo después de la LC. La mayoría de los síntomas después de la LC parecen ser causados por enfermedades coexistentes y cambios fisiológicos debidos a la LC. Sobre la base de las etiologías de los síntomas persistentes e incidentes después de la CL proporcionadas en esta revisión, construimos un árbol de decisiones para ayudar a los clínicos a identificar la causa de los síntomas a largo plazo después de la CL y optimizar el tratamiento para estos pacientes (Figura 3).
El «síndrome postcolecistectomía» es un término colectivo para todos los síntomas después de la CL. Este término general no es un diagnóstico adecuado, ya que múltiples etiologías que requieren tratamientos distintos pueden causar el «síndrome postcolecistectomía». Además, algunos síntomas ni siquiera están relacionados con la LC en sí misma. Para establecer la causa de los síntomas a largo plazo después de la LC y decidir el tratamiento adecuado para aliviar los síntomas, debe buscarse la etiología subyacente de los síntomas.
Las revisiones anteriores dividían todas las causas de los síntomas después de la LC en sistemas de órganos (por ejemplo, causas biliares, causas pancreáticas, otros trastornos gastrointestinales o trastornos extraintestinales) o enumeraban todos los diagnósticos individualmente (por ejemplo, enfermedad de úlcera péptica, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, cálculos residuales, estenosis y SOD) . Esta última es una revisión con un alcance de búsqueda limitado y sólo 21 artículos incluidos . En esta revisión, clasificamos los síntomas postoperatorios a largo plazo como síntomas persistentes o incidentes después de la LC, proporcionando así un primer paso para deducir las causas de los síntomas a largo plazo. Si se establece la naturaleza persistente o incidente de los síntomas, las categorías y subgrupos presentados en esta revisión son una herramienta para los clínicos en la evaluación de los síntomas poscolecistectomía a largo plazo (Figura 3).
Establecemos que la mayoría de los síntomas persistentes son probablemente causados por enfermedades coexistentes; a menudo, éstos serán síntomas no biliares. La anamnesis detallada y las pruebas diagnósticas adaptadas (como la ecografía, la gastroscopia y la colonoscopia) permitirán conocer la presencia de trastornos abdominales (funcionales). Las opciones terapéuticas accesibles deben confirmar o descartar el diagnóstico, por ejemplo, con un tratamiento de prueba con antiácidos o laxantes.
El dolor biliar persistente estará causado principalmente por cálculos recién formados o residuales o SOD. Estas afecciones pueden diagnosticarse mediante ecografía abdominal o endoscópica. Los cálculos biliares suelen estar presentes en la VBP y pueden tratarse mediante CPRE con papilotomía y extracción de cálculos. Los tipos I y II de SOD pueden distinguirse de otros trastornos por los resultados de laboratorio, las imágenes del árbol biliar y la presión elevada del esfínter en la manometría. El SOD tipo III es difícil de distinguir de otros trastornos gastrointestinales, ya que el único criterio es el dolor biliar. Algunas publicaciones recomiendan la esfinterotomía endoscópica para tratar la SOD; sin embargo, los resultados a largo plazo publicados recientemente del estudio EPISOD muestran que en la SOD de tipo III, la esfinterotomía endoscópica no tuvo más éxito en comparación con la intervención simulada en pacientes con SOD de tipo III postcolecistectomía. Otro estudio recomienda el tratamiento médico, la trimebutina y los nitratos tomados por vía sublingual, ya que las tasas de éxito son similares a las de la esfinterotomía endoscópica.
Los síntomas recién formados suelen comenzar poco después de la LC, pero pueden persistir y convertirse en un problema a largo plazo. Por lo tanto, los pacientes con complicaciones quirúrgicas deben ser controlados en la consulta externa para evitar la persistencia de los síntomas, y el tratamiento quirúrgico, endoscópico o médico puede iniciarse oportunamente (por ejemplo, intervención quirúrgica o endoscópica con un stent o dilatación para la lesión de la vía biliar o antibióticos para las infecciones (intraabdominales)). Sin embargo, la mayoría de los síntomas incidentes serán fisiológicos. Los pacientes con nuevos síntomas de reflujo después de la LC (debido a cambios fisiológicos en la secreción y el metabolismo biliar) pueden ser tratados de forma pragmática con cambios en el estilo de vida, fármacos que reducen la secreción de ácidos gástricos, fármacos procinéticos o fármacos que reducen las relajaciones del esfínter esofágico, para reducir el reflujo y aliviar los síntomas. Los pacientes con diarrea crónica (invalidante) pueden ser tratados con un secuestrador de ácidos biliares como la colestiramina, el colestipol o el colesevelam.
Aunque este estudio proporciona herramientas para establecer y tratar los síntomas, por supuesto, es preferible prevenir los síntomas postoperatorios. Un estudio prospectivo demostró que el 56% de los pacientes necesitan atención sanitaria adicional y los costes médicos y de baja por enfermedad fueron de aproximadamente 916 dólares al año por pacientes . Una mejor selección de los pacientes y una mejor preparación preoperatoria para una LC podrían prevenir los síntomas abdominales persistentes y los costes.
En los pacientes con síntomas inespecíficos de cálculos biliares, la trayectoria diagnóstica preoperatoria debe centrarse en confirmar o descartar otras causas de los síntomas abdominales superiores y considerar opciones terapéuticas alternativas o concomitantes. Nuestro grupo de investigación está realizando actualmente un estudio prospectivo multicéntrico (Registro de ensayos holandés: NTR7307) para identificar la prevalencia de los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF) en pacientes con cálculos biliares. La literatura actual sugiere una prevalencia de hasta el 60%. Si esta alta prevalencia es exacta, una gran parte de los síntomas persistentes después de la LC podría explicarse por los TFGI coexistentes y el tratamiento para prevenir los síntomas persistentes podría iniciarse antes de la cirugía. Un segundo estudio prospectivo (NTR7267) se centra en establecer los síntomas abdominales para la indicación adecuada de la LC para prevenir los síntomas persistentes causados por una indicación quirúrgica errónea.
Además, la toma de decisiones compartida y el aumento de la influencia en la elección de su tratamiento preferido pueden dar lugar a mejores resultados físicos y menos angustia. Esto se ilustra en el caso de los pacientes psicológicamente angustiados, pero puede muy bien aplicarse a otros pacientes. Además, debemos considerar que los síntomas antes y después de la LC pueden estar presentes como parte del síndrome metabólico . El síndrome metabólico se describe como el trastorno subyacente de los cálculos biliares por anomalías de la resistencia a la insulina, lo que da lugar a un aumento de la síntesis de colesterol biliar y a la formación de cálculos biliares . La LC está dirigida a tratar los síntomas de los cálculos biliares, pero el estilo de vida y otras comorbilidades asociadas al problema metabólico siguen sin tratarse. La incorporación de cambios en el estilo de vida y el tratamiento de otros aspectos del síndrome metabólico podrían reducir los síntomas postoperatorios en esta categoría de pacientes.
La presente revisión tiene puntos fuertes y limitaciones. Los puntos fuertes de nuestro estudio son la amplia búsqueda y los amplios criterios de inclusión para identificar todas las posibles etiologías de los síntomas abdominales a largo plazo después de la LC. Se excluyeron los artículos sobre colecistectomía abierta, para evitar sesgos por etiologías o prevalencia (como mayores complicaciones quirúrgicas) inherentes a los aspectos abiertos de la cirugía, que no reflejan la práctica quirúrgica actual. Además, se diferenció entre síntomas incidentes y persistentes y se describieron subgrupos de etiologías para mejorar la aplicabilidad clínica de los resultados. En última instancia, se proporcionó una guía clínica para los médicos en el diagnóstico y los tratamientos de los pacientes con síntomas después de la LC.
Las limitaciones incluyen la gran heterogeneidad de los estudios incluidos y la consiguiente incapacidad para realizar una evaluación de la calidad. Dado que sólo un número limitado de estudios incluidos informó de la prevalencia de las etiologías descritas, no pudimos realizar un meta-análisis. En consecuencia, sólo pudimos proporcionar el rango de prevalencia de las diferentes etiologías para ilustrar qué etiologías son más y menos comunes.
7. Conclusión
Los síntomas de la poscolecistectomía tienen múltiples etiologías y pueden dividirse en síntomas persistentes e incidentes. La mayoría de los síntomas parecen ser causados por enfermedades coexistentes y cambios fisiológicos debidos a la LC. Aunque se dispone de tratamiento para la mayoría de las causas de los síntomas persistentes tras la extirpación de la vesícula biliar, la indicación optimizada de la cirugía sigue siendo clave.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Contribuciones de los autores
Latenstein y Wennmacker contribuyeron sustancialmente a la concepción y el diseño; contribuyeron a la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos; redactaron el manuscrito; aprobaron finalmente la versión que se publicará; y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. De Reuver, Drenth, van Laarhoven y de Jong interpretaron los datos, revisaron el manuscrito de forma crítica en cuanto a su contenido intelectual importante, aprobaron finalmente la versión que se publicará y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.
Materiales complementarios
Tabla S1: estrategia de búsqueda. Tabla S2: características de los estudios incluidos. (Materiales suplementarios)